Философская дисциплина, изучающая мораль и нравственность, называется этикой (от греч. ethos - обычай, нрав). Почти такое же значение имеет и другой термин - мораль. Потому эти термины часто применяются вместе. Этикой чаще всего называют науку, учение о морали и нравственности.
Профессиональная этика - это принципы поведения в процессе профессиональной деятельности.
Медицинская этика - часть общей и один из видов профессиональной этики. Это наука о нравственных началах в деятельности медиков. Предметом ее исследования является психоэмоциональная сторона деятельности медиков. Медицинская этика в отличие от права формировалась и существовала как свод неписаных правил. Понятия о врачебной этике складывались с древних времен.
В разные исторические эпохи у народов мира существовали свои представления о медицинской этике, связанные с укладом жизни, национальными, религиозными, культурными и другими особенностями. К числу сохранившихся древних источников медицинской этики относятся законы Древнего Вавилона (XVIII в. до н.э., «Законы Хаммураппи», которые гласят: «Если врач произведет какую-либо серьезную операцию и причинит больному смерть, то он наказывается отсечением руки»). Гиппократ, «отец медицины», великий врач Древней Греции, неоднократно подчеркивал важность для медика не только способности к лечению, но и неукоснительного следования требованиям этических норм. Принято считать, что именно Гиппократ сформулировал основные принципы медицинской этики («Клятва», «Закон», «О врачах» и т.д.).
Большое влияние на развитие медицинской этики оказали взгляды таджикского ученого X-XI в. врача Ибн Синны (Авиценны). Основные идеи его учения содержатся в энциклопедическом труде «Канон врачебной науки» и сочинении «Этика».
Известную роль в развитии современных принципов медицинской этики сыграла Салернская медицинская школа, возникшая на юге Италии в IX в. и вошедшая в 1213 г. в состав Салернского университета на правах факультета. Представители этой школы проводили в жизнь гуманные принципы античной медицины.
Большой вклад в развитие медицинской этики внесли русские клиницисты М.Я.Мудров, С.Г.Забелин, Д.С.Самойлович и др.
Впервые понятие «деонтология» появилось в XVIII в. Этот термин предложил английский философ и правовед, священник И.Бентам в своей книге «Деонтология или наука о морали», который вложил в это понятие религиозно-нравственное содержание, рассматривая деонтологию как учение о должном поведении для достижения своей цели каждого человека.
Слово «деонтология» происходит от двух греческих слов: deon означает должное и logos - учение. В отечественную медицину термин «деонтология» (учение о должном поведении медиков, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного) ввел выдающийся хирург Н.Н.Петров, распространив принципы деонтологии на деятельность медицинских сестер.
Следовательно, медицинская деонтология - есть часть медицинской этики, совокупность необходимых этических норм и предписаний для медицинских работников в осуществлении профессиональной деятельности. Деонтология изучает нравственное содержание действий и поступков медицинского персонала в конкретной ситуации. Теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов.
Аспектами медицинской деонтологии являются: взаимоотношения медиков с больным, родственниками больного и медиков между собой.
Основой взаимоотношений является слово, что было известно еще в древности: «Лечить надо словом, травами и ножом», - считали древние целители. Умным, тактичным словом можно поднять настроение больного, вселить в него бодрость и надежду на выздоровление и в то же время неосторожным словом можно глубоко ранить больного, вызвать резкое ухудшение его здоровья. Важно не только, что говорить, но и как, зачем, где говорить, как отреагирует тот, к кому обращается медицинский работник: пациент, его родственники, коллеги и т.д.
Одну и ту же мысль можно высказать по-разному. Одно и то же слово люди могут понять по-разному, в зависимости от своего интеллекта, личностных качеств и т.д. Не только слова, но и интонация, выражение лица, жесты имеют большое значение во взаимоотношениях с больным, его родственниками, коллегами. Медик должен обладать особой «чувствительностью к человеку», владеть эмпатией - способностью сострадать, ставить себя на место больного. Он должен уметь понять больного и его близких, уметь слушать «душу» больного, успокоить и убедить. Это своего рода искусство, причем нелегкое. В разговоре с больным недопустимы равнодушие, пассивность, вялость. Больной должен чувствовать, что его правильно понимают, что медицинский работник относится к нему с искренним интересом.
Медик должен владеть культурой речи. Чтобы хорошо говорить, надо прежде всего правильно думать. Врач или медсестра, которые «спотыкаются» на каждом слове, употребляют жаргонные слова и выражения, вызывают недоверие и неприязнь. Деонтологические требования к культуре слова заключаются в том, что медицинский работник должен уметь: рассказать больному о болезни и ее лечении; успокоить и ободрить больного, даже находящегося в самом тяжелом положении; использовать слово как важный фактор психотерапии; употреблять слово так, чтобы оно явилось свидетельством общей и медицинской культуры; убедить больного в необходимости того или иного лечения; терпеливо молчать, когда этого требуют интересы больного; не лишать больного надежды на выздоровление; владеть собой во всех ситуациях.
В общении с больным не следует забывать о следующих коммуникативных приемах: всегда внимательно выслушивать пациента; задав вопрос, обязательно дождаться ответа; излагать свои мысли просто, ясно, доходчиво, не злоупотреблять научными терминами; уважать собеседника, не допускать презрительных мимики и жестов; не перебивать пациента; поощрять стремление задавать вопросы, отвечая на них, демонстрировать заинтересованность в мнении пациента; сохранять хладнокровие, быть терпеливым и терпимым.
Современные модели взаимоотношений врача и пациента. В настоящее время существуют следующие типы моделей взаимоотношений врача и пациента:
информационная (научная, инженерная, потребительская). Врач выступает в качестве компетентного эксперта-профессионала, собирая и предоставляя информацию о болезни самому пациенту. При этом пациент обладает полной автономией, имея право на всю информацию и самостоятельно выбирая вид медицинской помощи. Пациент может быть необъективным, поэтому задача врача - разъяснить и подвести больного к выбору верного решения;
интерпретационная. Врач выступает в роли консультанта и советчика. Он должен выяснить требования больного и оказать помощь в выборе лечения. Для этого врач должен интерпретировать, т.е. истолковать информацию о состоянии здоровья, обследовании и лечении, чтобы больной смог принять единственно правильное решение. Врач не должен осуждать требования больного. Цель врача - уточнить требования больного и помочь сделать правильный выбор. Эта модель похожа на информационную, но предполагает более тесный контакт врача и пациента, а не просто снабжение пациента информацией. Требуется терпеливая работа с пациентом. Автономия пациента при этой модели велика;
совещательная. Врач хорошо знает больного. Все решается на основе доверия и взаимного согласия. Врач при этой модели выступает в роли друга и учителя. Автономия пациента при этом соблюдается, но она основана на необходимости именно данного лечения;
патерналистская (от лат. pater - отец). Врач выступает в роли опекуна, но при этом ставит интересы больного выше собственных. Врач настойчиво рекомендует больному выбранное им лечение. Если больной не согласен, то последнее слово остается за врачом. Автономия пациента при этой модели минимальна (в системе отечественного здравоохранения чаще всего используется именно эта модель).
Долг медика, как основная этическая категория. К основным этическим категориям медика относится понятие «долг» - определенный круг профессиональных и общественных обязательств при исполнении своих обязанностей, сложившийся в процессе профессиональных отношений.
Долг предусматривает квалифицированное и честное выполнение каждым медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Выполнение долга неразрывно связано с моральными качествами личности.
Долг медицинского работника - проявлять гуманизм и всегда оказывать помощь больному, никогда не участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья людей, не ускорять наступления смерти.
Внутренняя картина болезни. Поведение медика с больным зависит от особенностей психики больного, которая во многом определяет так называемую внутреннюю картину болезни.
Внутренняя картина болезни - это осознание больным его заболевания, целостное представление больного о своем заболевании, его психологическая оценка субъективных проявлений болезни. На внутреннюю картину болезни влияют особенности личности больного (темперамент, тип высшей нервной деятельности, характер, интеллект и др.). Во внутренней картине болезни различают: чувственный уровень, подразумевающий болезненные ощущения больного; эмоциональный - реагирование больного на свои ощущения; интеллектуальный - знания о болезни и ее оценку, степень осознания тяжести и последствий заболевания; отношение к болезни, мотивация к возвращению здоровья.
Выделение этих уровней весьма условно, но они позволяют медикам более осознанно выработать тактику деонтологического поведения с больным.
Чувственный уровень очень значим при сборе информации (анамнеза) о проявлениях болезни, ощущениях больного, что позволяет точнее поставить диагноз заболевания.
Эмоциональный уровень отражает переживания больным своего заболевания. Естественно, что эти эмоции отрицательны. Медик не должен быть равнодушным к переживаниям больного, должен проявлять сочувствие, уметь поднять настроение больного, вселить надежду на благоприятный исход заболевания.
Интеллектуальный уровень зависит от общего культурного развития больного, его интеллекта. При этом следует учитывать, что больные-хроники знают о своем заболевании достаточно много (популярная и специальная литература, беседы с врачами, лекции и т.д.). Это во многом позволяет медикам строить свои взаимоотношения с больным на принципах партнерства, не отвергая просьбы и сведения, которыми располагает больной.
У больных с острыми заболеваниями интеллектуальный уровень внутренней картины болезни ниже. О своем остро возникшем заболевании больные, как правило, знают очень немного, и эти знания носят весьма поверхностный характер. Задача медицинского работника в отношении такого больного состоит в том, чтобы в пределах необходимого и с учетом состояния больного восполнить дефицит знаний о болезни, объяснить сущность заболевания, рассказать о предстоящем обследовании и лечении, т. е. привлечь больного к совместной борьбе с болезнью, нацелить его на выздоровление. Знание интеллектуального уровня внутренней картины болезни позволяет правильно выбрать тактику лечения, психотерапию и т.д.
Поэтому четкие представления об интеллектуальном уровне внутренней картины болезни надо получить с первых минут общения с больным.
Характер отношения к болезни играет очень большую роль. Об этом знали еще врачи древности: «Нас трое - ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один - вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы одолеем ее» (Абуль Фараджа, сирийский врач, XIII в.). Эта древняя мудрость показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от самого больного, от его оценки собственной болезни, умения медиков привлечь больного на свою сторону. Отношение больного к болезни бывает адекватным и неадекватным. Адекватное отношение к болезни отличается осознанием своего заболевания и признанием необходимости принятия мер к восстановлению здоровья. Такой больной проявляет активное партнерское участие в проведении лечения, что способствует скорейшему выздоровлению.
Неадекватное отношение к болезни чаще проявляется несколькими типами: тревожный - непрерывное беспокойство и мнительность; ипохондрический - сосредоточенный на субъективных ощущениях; меланхоличный - удрученность, неверие в выздоровление; неврастенический - реакция по типу раздражительной слабости; агрессивно-фобический - мнительность, основанная на маловероятных опасениях; сенситивный -- озабоченность впечатлением, которое больной производит на окружающих; эгоцентрический - «уход» в болезнь; эйфорический - наигранное настроение; анозогностический - отбрасывание мыслей о болезни; эргопатический - уход от болезни в работу; параноический - уверенность, что болезнь - есть чей-то злой умысел; пренебрежительный - недооценка своего состояния и соответственное поведение (нарушение предписанного режима, физическое и психическое перенапряжение, игнорирование назначенного лечения и т.д.); утилитарный - стремление извлечь из болезни материальные и моральные выгоды (без серьезных оснований добиваются освобождения от военной службы, смягчения наказания за совершенное преступление и т.д.).
Знание внутренней картины болезни помогает в установлении деонтологически грамотного общения с больным, в формировании адекватного отношения больного к своему заболеванию, что повышает эффективность проводимого лечения.
Основные этические принципы в медицине. Главным этическим принципом в медицине является принцип «не навреди». Этому принципу следовали еще медики Древнего мира. Так, Гиппократ в труде «Клятва» прямо указывает: «Я направлю режим больных к их выгоде, сообразно моим силам, воздержусь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».
Непричинение вреда, ущерба здоровью пациента - есть первейшая обязанность каждого медицинского работника. Пренебрежение этой обязанностью в зависимости от степени ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения медицинского работника к судебной ответственности. Этот принцип обязателен, но он допускает определенную степень риска. Некоторые виды лечения рискованны для здоровья больного, но этот вред не наносится умышленно и его оправдывает надежда на успех в борьбе с болезнью, особенно смертельной.
У всех народов всегда огромное значение имел и имеет принцип сохранения медицинской тайны. Под врачебной тайной понимают не подлежащие огласке сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного, полученные от него самого или выявленные в процессе его обследования и лечения. Не подлежат огласке также сведения о физических недостатках, вредных привычках, имущественном положении, круге знакомств и т.д. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» правовому обеспечению врачебной тайны посвящена отдельная статья. (см. прил. 2, разд. 10, ст. 61). Об этом говорится и в «Клятве» Гиппократа: «Чтобы я не увидел и не услышал касательно жизни людской, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...». В дореволюционной России врачи, оканчивающие медицинский факультет, произносили так называемое «Факультетское обещание», в котором говорилось: «Помогая страждущим, обещаю свято хранить вверяемые семейные тайны и не употреблять во зло оказываемое мне доверие». Целью сохранения врачебной тайны является предотвращение возможного причинения больному морального или материального ущерба.
Врачебная тайна должна быть сохранена не только врачами, но и другими медицинскими работниками. Медицинский работник должен сохранить в тайне от третьих лиц доверенную ему или ставшую известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет.
Медицинский работник вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте только с согласия самого пациента. За разглашение профессиональной тайны медик несет личную моральную, а иногда и юридическую ответственность. В ст. 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» перечислены случаи, в которых допускается предоставление сведений, представляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя (социальный работник в целях соблюдения интересов своего клиента обязан знать их):
в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебного разбирательства;
в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
при наличии оснований, позволяющих предполагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Сохранение врачебной тайны есть не только важнейшее проявление морального долга, но и первая обязанность медицинского работника.
Не менее важным принципом в современном здравоохранении является принцип информированного согласия (см. прил. 2 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», разд. 6, ст. 30, 31). Этот принцип означает, что любой медицинский работник должен максимально полно информировать больного, дать ему оптимальные советы. Только после этого больной может сам выбрать свои действия. При этом может случиться, что его решение будет идти вразрез с мнением медиков. Однако принудительное лечение может осуществляться только по решению суда.
В нашей стране закон дает право пациенту получать всю информацию. Предоставление неполной информации является обманом. Ограничения налагаются только на получение информации о других лицах. Пациент имеет право не просто выслушать рассказ врача, но и ознакомиться с результатами обследования, получить любые выписки и копии документов. Эту информацию пациент может использовать для получения консультаций у других специалистов. Информация необходима для того, чтобы на ее основе пациент мог решить, например, соглашаться ему на операцию или предпочесть консервативное лечение и т. д.
Принцип уважения автономии пациента (близок к принципу информированного согласия) означает, что пациент сам, независимо от медиков, должен принимать решение относительно лечения, обследования и т. д. При этом у пациента нет права требовать от врачей принять решение за него (если только пациент не в бессознательном состоянии), чтобы потом не привлекать врачей к ответственности за неправильное лечение.
В современных условиях особенно важен принцип дистрибутивной справедливости, который означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. В каждом обществе правила и порядок предоставления медицинской помощи устанавливаются в соответствии с его возможностями. К сожалению, дистрибутивная несправедливость особенно часто возникает при распределении дорогостоящих лекарств, использовании сложных оперативных вмешательств и т. д. При этом наносится огромный моральный ущерб тем больным, которые в силу ряда причин обделены тем или иным видом медицинской помощи.
Клятва Гиппократа. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» имеется ст. 60 «Клятва врача». Клятва врача - моральное обязательство, принимаемое перед государством. Во времена Гиппократа врачи клялись перед богами: «Клянусь Апполоном-врачом, Асклепием. Гигией и Панацеей и всеми богами и богинями, призывая их в свидетели». Основные положения клятвы Гиппократа в дальнейшем входили в многочисленные этические кодексы и наставления врачей: запрет на причинение вреда больному, уважение к жизни, уважение к личности больного, соблюдение врачебной тайны, уважение к профессии.
С Клятвой Гиппократа сходны клятвы врачей Древней Индии и средневековые факультетские обещания, «Факультетское обещание» выпускников медицинских факультетов Российской Империи и т. д. Выпускники медицинских вузов Российской Федерации после получения диплома приносят присягу, текст которой содержит приведенные выше этические положения.
Принят этический кодекс медицинской сестры России.
Неблагоприятные воздействия на больного в медицине. Человек, вступивший во взаимоотношения с медициной, часто подвержен влиянию отрицательных факторов - миелогений. Различают следующие виды миелогений:
эгогении - отрицательное влияние больного на самого себя, обусловленное, как правило, восприятием болезненных проявлений самим больным;
эгротогниии - неблагоприятное влияние одного больного на других больных в процессе их общения, когда больной верит другому больному больше, чем врачу (особенно вредно, когда имеет место отрицательная личностная основа у того, кто оказывает влияние);
ятрогении (от греч. yatros - врач и hennao - порождаю) - неблагоприятное воздействие на больного со стороны медицинских работников в процессе обследования и лечения.
Различают следующие виды ятрогении (при этом следует помнить, что могут быть и «немые» ятрогении, которые возникают в результате бездействия): ятропсихогении - психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников (неправильных, неосторожных высказываний или действий); ятрофармакогении (или медикаментозные ятрогении) - неблагоприятные воздействия на больного в процессе лечения медикаментами, например побочное действие лекарственных средств, аллергические реакции и т.д.; ятрофизиогении (манипуляционные ятрогении) - неблагоприятные воздействия на больного в процессе обследования (например, перфорация пищевода в ходе фиброгастроскопии) или лечения (например, язвы на коже в результате проведения лучевой терапии) и т.д.; комбинированные ятрогении.
Вопрос о профилактике ятрогении является важным для медицины в целом, и медицинской деонтологии. Для решения этого вопроса необходимо повышать культуру медицинского обслуживания на всех этапах лечебно-профилактической работы, изучать особенности переживания больным своей болезни, совершенствовать профессиональный отбор в медицинских учебных заведениях среднего и высшего звена.
Ответственность медицинских работников и учреждений. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» говорится об ответственности за причинение вреда здоровью граждан (см. прил. 2, разд. 12, ст. 66...69).
К сожалению при оказании медицинской помощи пациенту нередки случаи неблагоприятного последствия лечения. Эти случаи подразделяются на врачебные ошибки, несчастные случаи, профессиональные правонарушения.
Под врачебной ошибкой обычно понимают последствия добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Врачебные ошибки обычно допускаются по объективным причинам. Многие из врачебных ошибок связаны с недостаточным уровнем знаний и малым опытом, некоторые ошибки зависят от несовершенства методов исследования, аппаратуры, необычности проявлений заболевания у данного больного и других причин. Для предотвращения ошибок, включая и случаи ятрогенных заболеваний, необходим постоянный анализ подобных случаев, открытый разбор на различных собраниях, конференциях и т.д. Необходимо найти причину ошибки и принять все меры для того, чтобы не допускать подобного в дальнейшем. Признание ошибок требует добросовестности, личного мужества. «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть», - писал французский хирург XVIII в. Ж. Л. Пти. Именно эти качества должны быть сформированы в процессе подготовки специалистов в медицинских учебных заведениях. Среди причин врачебных ошибок выделяют следующие:
отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден работать в условиях, не соответствующих профессии), плохая материально-техническая оснащенность лечебно-профилактического учреждения и т.д.;
несовершенство медицинских методов и знаний (болезнь изучена медицинской наукой неполно, ошибка является следствием неполноты знаний не данного врача, медицины в целом);
недостаточный уровень профессионализма врача без элементов небрежности в его действиях (врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий).
К негативным последствиям для больного могут привести: чрезвычайная атипичность данного заболевания; исключительность индивидуальных особенностей организма пациента; ненадлежащие действия самого больного, его родственников и других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, нарушение режима лечения, отказ от лечения и т.д.); особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления и т.д.).
Несчастный случай - неблагоприятный исход врачебного вмешательства. Такой результат нельзя предвидеть и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и стандартами).
Профессиональные правонарушения (преступления) - небрежные или умышленные действия медицинского работника, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента.
Профессиональные нарушения возникают из-за недобросовестности медицинского работника; незаконного врачевания, в том числе применения несоответствующих методов лечения, врачевания по специальности, по которой врач не имеет сертификата; халатного отношения к профессиональным обязанностям (халатность - невыполнение своих профессиональных, служебных обязанностей или выполнение их ненадлежащим образом, небрежно).
В случае профессиональных правонарушений возможно привлечение медицинских работнике! в к административной, дисциплинарной, уголовной и гражданской (имущественной) ответственности.
Наиболее опасными преступлениями, затрагивающими интересы пациента, являются:
причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации;
заражение пациента ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
незаконное производство аборта;
неоказание помощи больному;
незаконное помещение в психиатрический стационар;
нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения;
незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ;
незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью;
получение взятки;
служебный подлог.
Возмещение морального вреда. Моральный вред выражается в виде физических или нравственных страданий, связанных с неправильным, ошибочным лечением или диагностикой. Часто нравственные страдания приносит разглашение врачебной тайны. Моральный вред подлежит возмещению. Так как ясных критериев морального вреда нет, то его степень определяет суд исходя из аргументов истца и ответчика.
Особенности медицинской деонтологии в зависимости от профиля заболевания больного. Несмотря на то что основополагающие
принципы медицинской деонтологии одинаковы по отношению ко всем больным независимо от профиля их заболеваний, имеются определенные особенности деонтологии в зависимости от профиля заболевания больного.
Особенности медицинской деонтологии в акушерстве и гинекологии обусловлены следующими факторами:
медицинская деятельность в акушерстве и гинекологии неизбежно связана с вмешательством в интимную сферу жизни пациентки;
для женщины чрезвычайно значимы вопросы здоровья, связанные с деторождением, очень часто они становятся для нее главными (особенно в случаях какой-либо гинекологической или акушерской патологии);
психическое состояние беременной женщины часто неустойчиво, зависимо от многих факторов (отношения к беременности в семье, типа личности беременной, исхода предыдущих беременностей, социальных факторов и т.д.), эта неустойчивость может выражаться повышенной тревожностью перед родами (страх перед предстоящими страданиями, исходом родов и т.д.), нарушением поведения роженицы из-за неадекватной оценки ситуации (у эмоционально неустойчивых женщин с плохой переносимостью боли), большой вероятностью развития в послеродовом периоде депрессии (тревога, сниженное настроение вплоть до самоубийства) и т. д.
Поэтому очень важно, чтобы с первых минут контакта медика и пациентки (особенно беременной) у нее создалось впечатление, что ей хотят помочь. Медицинскому персоналу с первых минут контакта с женщиной необходимо правильно оценить ее эмоциональное состояние. Чтобы снизить эмоциональную напряженность, можно позволить женщине свободно рассказать о своих переживаниях или переключить ее внимание на другие предметы. Медицинским работникам надо быть особенно осторожными в высказываниях относительно прогнозов состояния половой сферы и детородной функции женщины. Часто, особенно со стороны будущих матерей-одиночек, по отношению к медицинскому персоналу может иметь место раздражительность, недовольство, агрессия. Но при этом медицинские работники должны понимать, что эти отрицательные эмоции не направлены именно на них, а являются следствием собственных проблем такой женщины. Главной задачей медиков в любом случае является необходимость избегать конфликтов путем «принятия» этих эмоций, сочувствием и т. п. Если женщина не считает нужным информировать супруга о состоянии своего «женского» здоровья, то врач в таких случаях вмешиваться не должен.
В ходе лечения неизлечимых заболеваний медицинские работники должны всемерно поддерживать у больной уверенность в благополучном исходе заболевания, внушать наметившееся улучшение при малейшем благоприятном симптоме, который отмечает сама больная.
Особенно осторожным и тактичным должен быть медицинский работник в отношении женщин с бесплодием (первичным бесплодием, невынашиванием беременности, патологией в предыдущих родах и т.д.). Следует попытаться внушить пациентке уверенность в эффективности проводимого лечения, в благополучном исходе беременности и родов и т.д.
Особенности деонтологии в педиатрии обусловлены своеобразием детской психики в зависимости от возраста ребенка. В процессе лечения детей медицинским работникам приходится иметь дело не только с детьми, но и с их родителями, что усложняет деонтологические задачи.
Дети более впечатлительны, чем взрослые пациенты, более ранимы. Реакция детей на окружающую обстановку и новых людей более непосредственна, часто весьма своеобразна. Поэтому медицинский работник обязан научиться понимать особенности детской психики, уметь войти с ребенком в контакт, заслужить его доверие, помочь преодолеть страх и тревогу (ведь одной из основных причин отрицательных эмоциональных реакций ребенка является чувство страха перед болью и непонятными ему медицинскими манипуляциями).
Не меньшее значение имеют и взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка, поскольку болезнь ребенка вызывает большую тревогу у всей семьи и особенно у матери. Долг медицинского работника вселить уверенность в том, что ребенку и в отсутствие родителей будет сделано все необходимое, для выздоровления.
Среди медицинских дисциплин психиатрия является наиболее социальной. Диагноз психического расстройства неизбежно влечет за собой различные социальные ограничения жизнедеятельности человека, затрудняет социальную адаптацию, искажает взаимоотношения больного с окружающей социальной средой и т. д.
Отличием психиатрии от других медицинских дисциплин является применение к некоторым категориям больных принуждения и даже насилия без согласия пациента или даже вопреки его желаниям (психиатр при определенных условиях может без согласия пациента провести его освидетельствование, установить обязательное диспансерное наблюдение, поместить в психиатрический стационар и содержать там в изоляции, применить психотропные препараты и т.д.).
Особенностью психиатрии является чрезвычайно разнообразный контингент больных: одни больные из-за тяжелых нарушений психики не только не могут защитить свои интересы, но даже не могут их выразить, другие же (с пограничными психическими расстройствами) по своему интеллектуальному развитию и личностной автономии не уступают врачу-психиатру. Психиатрия призвана защищать интересы общества и больного.
Это определяет следующие особенности медицинской деонтологии в психиатрии:
профессиональная этика в психиатрии требует предельной честности, объективности и ответственности при вынесении заключения о состоянии психического здоровья;
необходимо повышать терпимость общества к лицам с психическими отклонениями, преодолевать предвзятость по отношению к психическим больным, регулировать социальные меры по отношению к этим больным;
ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, служит гарантией соблюдения прав человека);
психиатрическая этика должна стремиться к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.
Условием соблюдения этих этических правил являются нормативные акты в области психиатрии: Гавайская декларация, принятая Всемирной психиатрической ассоциацией в 1977 г. и переработанная в 1983 г., «Принципы медицинской этики и аннотации к их применению в психиатрии», разработанные Американской психиатрической ассоциацией в 1873 г. и пересмотренные в 1981 г., и др.
В нашей стране «Кодекс профессиональной этики психиатра» был впервые принят 19 апреля 1994 г. на пленуме правления Российского общества психиатров. С 1993 г. психиатрическая деятельность в нашей стране регулируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (см. прил. 3).
И коллегами.
Профессиональная этика - это принципы поведения в процессе профессиональной деятельности человека. Считается, что основные принципы медицинской этики сформулировал Гиппократ (Клятва Гиппократа).
Та часть этики, предметом которой является учение о долге человека перед другим человеком и обществом в целом, в России именуется деонтологией . Медицинской деонтологией называется учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Для замены понятия «врачебная этика», выдающийся хирург Н. Н. Петров, в 1944 г., ввел в русский язык термин «медицинская деонтология» (др.-греч. δέον - должное, надлежащее; λόγος - учение), распространив ее принципы на деятельность медицинских сестер.
Таким образом, теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов. Предмет исследования деонтологии объемнее предмета этики, поскольку, наряду с изучением собственно морали, занимается исследованием и регламентацией взаимоотношений врача с обществом (государством), с больными и их родственниками, с другими врачами и медработниками.
См. также
Wikimedia Foundation . 2010 .
Смотреть что такое "Медицинская этика" в других словарях:
Медицинская этика - (medical ethics), понятие, применяемое к нравственным проблемам, возникающим в мед. практике. Осн. внимание обращается, напр., на допустимые границы конфиденциальности (в какой мере врач должен привлекать пациента к принятию решений, касающихся… … Народы и культуры
Эта статья или раздел нуждается в переработке. Пожалуйста, улучшите статью в соответствии с правилами написания статей … Википедия
Этика медицинская - этические принципы, которыми должны руководствоваться медицинские работники. Медицинская этика налагает на врача определенные обязательства перед пациентом, в равной степени как и перед другими врачами. Центральную роль этики в практике… … Экология человека
ЭТИКА ПРИКЛАДНАЯ - область современной этики, в которой разбираются специфические и дискуссионные моральные проблемы эвтаназия, допустимость абортов, права животных и т.п. Эта активно развивающаяся в последние годы область этических проблем подразделяется на ряд… … Современная западная философия. Энциклопедический словарь
Научная дисциплина социально культурной направленности, представляющая собой комплекс знаний о медицинских системах, существовавших и существующих в разных обществах, о традициях врачевания и их формах, о восприятии и переживании состояний… … Википедия
Прикладная этика направление профессиональной этики, изучающее практические моральные проблемы (например: аборт, эвтаназия, смертная казнь, искусственное оплодотворение, использование атомной энергии). Как правило, проблемы, изучаемые… … Википедия
Профессиональная этика термин, используемый для обозначения: системы профессиональных моральных норм (например «профессиональная этика юриста») направления этических исследований относительно оснований профессиональной деятельности В… … Википедия
- (англ. Journalism ethics and standards) этические принципы профессиональной журналистики, известные как отраслевой «кодекс чести», который в разных формах сформулирован в медиа организациях и профсоюзах. Профессиональная этика … Википедия
Греч. Ἱπποκράτης … Википедия
Неонатолог В. Апгар … Википедия
Книги
- Медицинская этика (биоэтика) , М. Я. Яровинский. Медицинская этика является прикладной ветвью этики, или философии морали. Она стремится рассмотреть вопросы добра и зла в различных сферах практики здравоохранения через призму философского…
Введение
Медицина и общество
Путь любой науки сложен, а медицины – особенно. Ведь она, как ни одна другая область знаний, не затрагивает саму жизнь людей. Зачастую медицинские открытия не только успешно излечивают конкретных больных, но и влияют на мировоззрение общества в целом.
На взаимоотношения медицины и общества существуют две противоположные точки зрения. Сторонники первой считают, что косное общественное мнение тормозит прогресс медицины. Поборники второй убеждены, что развитие медицины нарушает гармоничное единство природы и человека, является основной причиной ослабления человечества в целом и даже может привести его к вырождению. В самом деле, с одной стороны, люди стали здоровее – увеличилась продолжительность жизни, современный человек по сравнению с древними предками крупнее, крепче. А с другой – лекарства и вакцины «отучили» организм самостоятельно бороться с болезнями.
Однако медицина и общество не противостоят друг другу, находясь в сложном взаимодействии. Медицина вольно или невольно влияет на общество, изменяя его. От соблюдения медицинских норм в разных сферах деятельности людей зависят жизнь и здоровье каждого, и общество заинтересованно их учитывать.
Нужно сказать и о гуманизирующем влиянии медицины. Достаточно вспомнить, сколько усилий понадобилось приложить врачам, чтобы объяснить обществу, казалось бы, очевидные вещи: ВИЧ-инфицированные люди не должны быть изгоями, психические расстройства – болезни, а не пороки, и они требуют лечения, а не наказания.
Однако и общество диктует медицине свои требования. Они тормозят ее развитие, но в разумных пределах – ведь результат любого процесса, если он протекает бесконтрольно, непредсказуем, а порой трагичен. Развитие гинекологии поставило задачу ограничения абортов. Успехи реаниматологии поставили перед обществом и врачами вопрос, до каких пор нужно продолжать оживление уже неспособного к жизни организма. Достижения генетической медицины вызвали споры о той грани, которую не должны переступать ученые в экспериментах с клонированием. Под давлением общественности врачи уже в XX в. начали с особой строгостью подходить к внедрению в лечебную практику новых лекарственных препаратов. В результате появились законы «медицины доказательств», которым теперь следуют медики всего мира. Повышение ценности человеческой жизни повлияло на современную медицинскую этику, привело к законодательному закреплению прав пациента.
Клятва Гиппократа.
« Клянусь Аполлоном-врачем, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: почитать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делится с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; … наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство… В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного.
Что бы при лечении, а также и без лечения, я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
На протяжении двух с половиной тысячелетий этот документ остается квинтэссенцией этики врача. Его авторитет основывается на имени древнегреческого врача Гиппократа – «отца» медицины и медицинской этики. Гиппократ провозгласил вечные принципы врачебного искусства: цель медицины – лечение больного; врачеванию можно научиться только у постели больного; опыт – истинный учитель врача. Он обосновал индивидуальный подход к каждому пациенту. Впрочем, если сам Гиппократ во врачевании видел, прежде всего, искусство, то позже один из последователей Гиппократа, древнеримский врач Гален, подходил к медицине как к науке, и как к тяжелой работе. В средние века Авиценна дал прекрасную поэтическую характеристику личности врача. Он говорил, что врач должен иметь глаза сокола, руки девушки, обладать мудростью змея и сердцем льва.
Однако имел ли Гиппократ к медицинским клятвам какое-либо отношение, доподлинно неизвестно. В его эпоху медицина в Греции перестала быть чисто семейным делом, когда профессия передавалась от отца к сыну. Врачи брали учеников и со стороны. Медики уже образовали корпорацию со своим внутренним кодексом. (Отсюда запрет сообщать медицинские знания посторонним лицам и требование вести себя так, чтобы не бросать тень на коллег).
В обществе распространенно мнение, что окончив институт и принеся каноническую Клятву Гиппократа, молодые медики юридически считаются врачами. На самом деле клясться языческими богами было уже нельзя в эпоху Средневековья. Тексты, которые произносили выпускники медицинских факультетов той поры, сильно отличались от традиционной Клятвы Гиппократа. В XIX в. наступила эра научной медицины, текст заменили полностью. Тем не менее, основные принципы (неразглашение врачебной тайны, «не навреди», уважение к учителям) были сохранены.
В России вплоть до революции 1917г. врачи давали «Факультетское обещание», под которым ставили подпись. В нем кратко и четко давалось понятие долга врача перед больным, медицинским миром и обществом. «Обещание» вводило некоторые новые принципы врачебной этики, отличные и от Клятвы Гиппократа, и от последующих официальных присяг советских и российских присяг. Корпоративность не ставилась превыше всего. В «Обещаниях» были, в частности, такие слова: «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицеприятия».
В советский период выпускники медвузов давали «Торжественное обещание врача Советского Союза». Основной упор в этом документе делался на обязанностях медика – строителя коммунизма. Присяга врача Советского Союза: «Получая высокое звание врача к врачебной деятельности, я торжественно клянусь: все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, добросовестно трудится там, где этого требуют интересы общества; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относится к больному, хранить врачебную тайну; постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, способствовать своим трудом развитию медицинской науки и практики; обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи; беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, во всех своих действиях руководствоваться принцами коммунистической морали; сознавая опасность, которую представляет собой ядерное оружие для человечества, неустанно бороться за мир, за предотвращение ядерной войны; всегда помнить о высоком призвании советского врача, об ответственности перед народом и Советским государством. Верность этой присяге клянусь пронести через всю свою жизнь». После распада СССР несколько лет эта церемония была упразднена. Начиная с 1999г. выпускники высших медицинских учебных заведений России дают следующую клятву:
«Честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относится к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».
Клятва Гиппократа и аналогичные ей присяги и обещания – дань традициям конкретной страны или учебного заведения. Например, в США выпускники 27 из 98 медицинских факультетов вообще не дают никакой клятвы, и в Канаде ни одно высшее учебное медицинское заведение не требует от своих выпускников никаких обещаний. Там, где принято давать клятву врача, она не является юридическим документом. Но при ее нарушении срабатывают соответствующие законы государства и ведомственные инструкции.
Этикет в медицине.
Основополагающее требование медицинского этикета таково: облик врача должен убедить больного, что перед ним профессионал, которому не страшно вверить здоровье и жизнь. Никто не захочет стать пациентом человека легкомысленного, неаккуратного, с безразличием, а то и с неприязнью относящегося к больным. Внешний вид иногда выдает приверженность к вредным привычкам. Врач должен быть собранным, сдержанным, доброжелательным и, конечно, здоровым и подтянутым человеком (или как минимум производить такое впечатление).
Согласно медицинскому этикету, облик врача очень важен. На работу предпочтительно надевать костюм и галстук, а не майку и джинсы. Врачу не пристало блистать ультрамодными нарядами и дорогими украшениями, поражать коллег и больных необычными прическами. Для медиков обязательны хорошие манеры, вежливость, доброжелательность. Повышать голос, грубить больным и их родственникам недопустимо, даже сталкиваясь с их неадекватной реакцией, врачу следует вести себя твердо, но корректно. Если пациент и его близкие вызывают явную антипатию у медицинского работника (что случается не так уж редко), негативные чувства не должны проявляться ни в словах, ни в жестах и, естественно, не должны отражаться на лечении – это уже требование не этикета, а деонтологии.
Медицинский этикет также требует корректности в отношениях между всеми членами коллектива, невзирая на чины и звания. Почтительное обращение к коллегам, так же как и белый цвет медицинского халата, подчеркивает чистоту и высокий смысл профессии. Особенно строго этого принципа следует придерживаться, если общение происходит в присутствии больного. Панибратство, пренебрежение со стороны начальства и заискивание подчиненных вредят авторитету медиков. Крайне неэтичной считается ситуация, когда врач ставит под сомнение в глазах пациента профессионализм коллеги.
Еще один из важнейших элементов этики – наставничество, передача опыта и знаний начинающим врачам. У каждого хорошего доктора, ученого, в начале пути был свой Учитель, огромное уважение и признательность которому сохраняется на всю жизнь. В медицине, как в никакой другой профессии, принято оказывать знаки уважения заслуженным врачам, профессорам, академикам. За плечами этих людей главное достояние медика – опыт, которого не заменят никакие способности и образование.
Если факты доказывают врачебную ошибку (например, неправильно интерпретированы результаты обследования, поставлен неверный диагноз, лечение проведено неправильно), врач должен думать прежде всего, как оказать больному помощь, а не обвинять во всем своего предшественника. Однако корпоративная солидарность не означает, что на ошибки нужно закрывать глаза. Прежде всего, необходимо обсудить ситуацию с коллегой – очно и наедине.
Критика должна быть обоснованной, корректной и по существу дела, не переходящей на личные качества сослуживца. В сложных случаях, когда нельзя сразу однозначно установить, допущена ли ошибка и как действовать дальше, можно совместно обратиться к более опытному коллеге или к консилиуму из нескольких врачей.
Подчеркнуто уважительно врачи относятся к среднему и младшему медицинскому персоналу. Современная медсестра – высококвалифицированный работник, знающий и умеющий очень много. Она первый помощник врача, без которого лечебный процесс невозможен. Важнейшее требование этики медсестры – уважение к врачу – должно соблюдаться неукоснительно. К сожалению, медсестры нередко бывают невежливы, неисполнительны (особенно, если указания исходят от молодого врача). Воспринимать врачей как работников с более высоким статусом медсестрам мешает и маленькая разница в оплате труда врача и медсестры (хотя по подготовке и сложности выполняемой работы эти категории медицинского персонала несравнимы). Вместе с тем опытная, квалифицированная медсестра действительно подчас знает о течении конкретной болезни гораздо больше начинающего врача, и ей очевидны его промахи. Уже поэтому для врача недопустимы проявления снобизма, желание «указать место». Уважительные доброжелательные отношения с медсестрами позволяют молодому специалисту многому научиться и избежать массы ошибок.
Развитие медицинской этики.
Принципы профессиональной этики провозглашались и поддерживались лучшими врачами прошлого. Из истории медицины известно, что еще в III веке до н.э. в сочинении индийского народного эпоса «Аюрведа» («Книга жизни») нашли отражение вопросы отношения врача к больному и взаимоотношений между врачами. Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм (1493-1541) – выдающийся реформатор медицины, более известный как Парацельс. Он решительно высказался за возвращение хирургии в лоно медицины (в то время хирургов не считали врачами, а приравнивали к ремесленникам). Парацельс внес вклад и в развитие врачебной этики. Круговой поруке, царившей тогда в медицинском мире, он противопоставил другие принципы: «врач должен денно и нощно думать о своем больном»; «врач не смеет быть лицемером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть праведным человеком»; «сила врача – в его сердце, работа его должна руководится Богом и освещаться естественным светом и опытностью»; «величайшая основа лекарства – любовь». В письменных источниках Русского государства IX – XI веков также имеются сведения, определяющие нормы поведения врача. Петр I издал детальную регламентацию врачебной деятельности и поведения врача. Замечательный московский врач прошлого Ф. П. Гааз провозгласил, что медицина – царица наук, ибо здоровье необходимо для всего великого и прекрасного на свете. Ф. П. Гааз говорил о необходимости внимать нуждам людей, заботится о них, не боятся труда, помогая им советом и делом, словом, любить их, при чем чаще проявлять эту любовь, тем сильнее она будет становиться. И недаром на его могиле высечены слова, которые он любил повторять при жизни: «Спешите делать добро».
Анатолий Федорович Кони (родился 25 января 1844 г. в Санкт-Петербурге) – выдающийся судебный деятель России конца XIX начала XX века, ученый-юрист – внес огромный вклад в развитие русской и мировой правовой науки. Как ученый он сформировался в 60-е годы XIX в. Это было сложное время. Русская интеллигенция, воспитанная на высоких, но отвлеченных идеалах 40-х годов, чувствовала себя неуверенно. Крушение революционного народничества показало, как мало она была подготовлена к непосредственной работе, как идеалистична и оторвана от реальной жизни ее романтическая идеология.
А. Ф. Кони обладал энциклопедическими знаниями в области русского и зарубежного права, истории, философии, медицины, психологии. Один из аспектов его деятельности являлась разработка нравственно-этических принципов врачебной деятельности, в частности вопрос врачебной тайны. Существующее законодательство этого вопроса вообще не затрагивало. Даже в Уставах медицинской полиции и судебной медицины не было ни слова о врачебной тайне.
В своем фундаментальном труде «К материалам о врачебной этике» А. Ф. Кони анализирует ряд вопросов медицинской деонтологии – нравственные обязанности врача по отношению к больному и его родственникам, «о возможностях ускорения смерти в случаях безнадежных» и др. Он считал, что нравственные обязанности врача заключаются в «уважении к истинной науке, недопущении никаких недопустимых приемов, дающих скоропроходящий эффект, в неприменении выводов из недостаточно и неокончательно проверенных открытий, устойчивом терпении в отношении к людям, самоотверженном в некоторых случаях исполнении своего долга перед обществом и последовательном поведении». «Врач живет постоянно с чувством ответственности перед страдающими, является свидетелем страданий больных, подвергает себя порой опасности заражения, проявляя каждодневный героизм».
С конца XIX века внимание медиков, юристов и философов привлекли моральные проблемы, связанные с пересадкой органов. В частности, обсуждался вопрос, имеет ли врач моральное право причинить физический ущерб здоровому человеку, чтобы излечить больного или облегчить его страдания. Эта проблема могла быть решена с учетом соотношения интересов донора и реципиента. А. Ф. Кони впервые дал юридическое обоснование пересадки желез внутренней секреции. Он утверждал, что договор между донором и реципиентов может противоречить правилам права и морали лишь в тех случаях, когда «продавцом» является несовершеннолетний, слабоумный. Запрещается склонять донора к согласию путем психического возбуждения, обмана, соблазна или авторитетного внушения. При соблюдении этих требований врач имеет юридическое и моральное право делать пересадку, при которой повреждения тела донора будут относится к разряду легких. Мотивы согласия донора (сочувствие, гуманность, доброжелательность или возможность решения материальных проблем), по мнению А. Ф. Кони, не должны интересовать врача. Исходя из перечисленных юридических условий, А. Ф. Кони сформулировал основные требования к проведению пересадок:
Донором может быть только физически и психически здоровый человек.
Врач должен быть твердо убежден в том, что повреждения, причиненные донору, незначительны и скоропроходящи.
Необходима полная информированность донора и реципиента обо всех возможных последствиях операции.
Требуется письменное документальное согласие донора и реципиента на операцию.
Моральный аспект пересадок органов и сегодня является одним из важнейших в медицинской деонтологии.
Огромный интерес представляют взгляды А. Ф. Кони на врачебную этику, высказанные им в посвященных медикам книгам. Одна из них «Федор Петрович Гааз». Ф. П. Гааз жил в царствование Николая I, в суровую эпоху крепостничества, бессмысленной жестокости. Главный врач московских тюремных больниц, Ф. П. Гааз был образцом бескорыстного служения народу, поистине народным доктором. Талантливая книга Кони возродила память об этом замечательном человеке. Вот как он писал о Газе: «Утоляя телесные и духовные страдания тех, кому нужна его помощь, избегая при этом вырабатываемой рутинной холодности и жестокости в приемах, он поддерживает людей в минуты отчаяния и своим участием, советом и помощью может примерить страждущих людей с постигшими их недугами и несчастьями».
Образцом человеколюбия считал А. Ф. Кони деятельность профессора-офтольмолога Л. Л. Гиршмана, известных судебных медиков Д. Ф. Лямбля и В. Ф. Груббе, видных психиатров И. М. Балинского, И. П. Мержевского. Это к ним относятся слова А. Ф. Кони: «Врач, понимающий свое призвание и сознающий свои обязанности, является деятелем науки и своего специального искусства, носителем сострадания к страждущему человечеству и очень часто видным общественным деятелем».
Гимном медицине прозвучала речь, произнесенная А. Ф. Кони в зале городской думы 21 ноября 1910г. по случаю столетия со дня рождения Н. И. Пирогова. Он остановился на этических взглядах Н. И. Пирогова, его педагогических воззрениях. С именем Н. И. Пирогова связан важный этап в развитии медицинской этики. Его взгляды на основные вопросы медицинской деонтологии, в том числе на взаимоотношения врачей и медицинской администрации, на признание собственных ошибок, имеют непреходящее значение.
Этика медицины.
Во все времена к врачам относились с почтением. Ведь люди этой профессии приходят на помощь в самые критические моменты жизни человека, начиная с появления на свет и до предсмертного часа. Но не только уважение окружает человека в белом халате – непонимание, скепсис, насмешки и даже проклятия сопровождают медиков с древности и до наших дней.
Настороженное отношение к врачам появилось уже с первых шагов медицины. В древние века смеялись над скромными и даже сомнительными возможностями тогдашней медицины на фоне непомерного самомнения врачей. В Средние века появилась пословица: «У врача три лица – лицо порядочного человека в повседневной жизни, лик ангела у постели больного и облик дьявола, когда он требует гонорар».
Даже сегодня, несмотря на потрясающие достижения в борьбе с самыми сложными заболеваниями, медицину упрекают за неспособность справится со СПИДом, за возвращение почти забытых недугов – туберкулеза, дифтерии и за многое другое. Источник большинства упреков – резко возросшие ожидания людей, которые не в состоянии оправдать современная практическая медицина. Почему же эта профессия вызывает столько страстей, нередко противоположных? Во-первых, она связана с самой жизнью человека. А во-вторых, каждый врач – добросовестный или не очень – имеет дело с разными пациентами, разными характерами. Одни бывают, благодарны за любое внимание и помощь. Другие даже самые самоотверженные действия медиков воспринимают равнодушно или враждебно. Но именно хороший – человек, который действительно избавляет от страданий, а не редко и спасает жизнь, - вызывает в пациентах искреннее чувство глубокой благодарности.
Врачам нередко приходится принимать решения, связанные с жизнью, здоровьем, достоинством и правами людей. Поэтому этика – принципы нравственности и основанные на них правила поведения – занимает в медицине особое место.
За долгую историю медицины многие этические принципы оформились в четко сформулированные правила, нормы поведения врача. Свод этих норм называется медицинской деонтологией. Термин «деонтология» (происходит о греческого слова «деон» - должный) введен в XVIII в. английским философом Бентамом. Этим термином он обозначил правила профессионального поведения человека. Медицинская деонтология включает в себя учение о врачебной этике и эстетике, врачебном долге и врачебной тайне и т.п. Она изучает принципы поведения медицинского персонала, систему его взаимоотношений с больными, их родственниками и между собой. В круг ее задач включается также устранение «вредных последствий неполноценной медицинской работы».
За тысячелетия медицинской практики многие нормы деонтологии стали своего рода ритуалами, наподобие правил хорошего тона, глубинный смысл которых человек не всегда понимает, но старается их соблюдать. Эти правила образуют медицинский этикет – свод «хороших манер», которым почти не задумываясь, следует каждый уважающий себя врач.
Этика, деонтология и этикет тесно связаны между собой. Хотя требования этикета порой кажутся формальными, можно обнаружить их глубокую этическую основу. Например, не прилично ходить в яркой одежде и с вызывающим макияжем в больнице, среди людей, которым плохо. Правила деонтологии, даже самые древние и освященные традицией, могут меняться при формировании новых этических принципов. Так, деонтология советской медицины требовала утаивать от неизлечимо больного истинный диагноз. За этим положением стояло определенное отношение к человеку – не как к хозяину своей судьбы, своей жизни и смерти, а как к заведомо слабому духом «объекту заботы». Согласно правилам современной деонтологии, врач должен тактично, но честно информировать больного о степени тяжести его состояния. Относится к человеку, даже тяжелобольному, как к свободному и разумному существу – требование этики.
Сведения о болезни, а также о личной жизни больного, ставшие известны медицинским работникам и являются медицинской тайной и ни в коем случае не могут быть переданы посторонним лицам без согласия больного. На этом правиле настаивал еще Гиппократ, а в современном российском законодательстве предусмотрена уголовная ответственность за разглашение врачебной тайны. Действительно, нарушение врачебной тайны может иметь очень серьезные последствия, буквально разрушить жизнь человека. Наиболее острой эта проблема стала в связи с распространением СПИДа. Известны десятки случаев, когда утечка информации о том, что человек является носителем вируса иммунодефицита, приводила к изгнанию его из социума. Есть врачебные специальности (гинеколог, андролог, венеролог, психиатр), которые имеют дело с самой интимной стороной жизни человека, и любое неосторожное слово способно вызвать пересуды, разрушить семью, спровоцировать у человека тяжелейший кризис самооценки.
Требование сохранять тайну не только этично, но и практически целесообразно. Врач не сможет эффективно лечить, если у него недостаточно сведений о симптомах болезни, об обстоятельствах жизни больного. А пациент не будет с ним вполне откровенен без уверенности, что информация останется между ними. Однако есть ситуации, когда соблюдение тайны способно принести вред самому больному или другим людям. Например, обычно не должна составлять тайну для родителей информация о состоянии здоровья их ребенка.
Однако жизнь сложна, и нередко она ставит перед врачом и обществом проблемы, для решения которых нет готовых ответов, и деонтология помочь не в силах. Тогда единственный выход – напрямую обратиться к собственному этическому чувству, самому думать и решать, как поступить правильно.
Деонтология в невропатологии.
Исключительного бережного отношения к себе требует больной с отклонениями в нервно-психической сфере. Успех лечебно-воспитательных мероприятий во многом зависит от отношения к больному ребенку со стороны педагогов-дефектологов и врачей. Данные специалисты должны строить свою работу в соответствии с принципами деонтологии.
Больной ребенок в семье требует большого внимания со стороны родителей и других близких родственников. Родители, как правило, бывают глубоко травмированы болезнью своих детей. Нередко они из-за этого выключаются из активной общественной деятельности. Вся их внутренняя жизнь концентрируется на болезни ребенка. Неправильные представления о механизмах развития болезней, нередко бытующие невежественные предрассудки могут породить у родителей чувство вины и взаимные упреки, за то, что ребенок родился больным. Родители больного ребенка предъявляют к врачам и педагогам-дефектологам повышенные, а иногда и неадекватные претензии. В таких ситуациях медицинским работникам и педагогам необходимо проявлять большой такт и терпение. Следует воздерживаться от возмущений, обид и тем более от недостаточно продуманных слов. Надо понять психологию родителей, вникнуть в их беду, сочувственно отнестись к их переживаниям. Однако это не означает идти у них на поводу, во всем с ними соглашаться. В разговоре с родственниками больного надо всегда помнить древнюю заповедь: «Помни, что говорить, кому говорить и как тебя поймут».
Особо важное значение имеет уход за детьми, больными неврологическими и психическими заболеваниями, в условиях их оторванности от родителей (в стационаре, в санатории, в интернате). Необходимо помнить, что дети очень остро реагируют на отсутствие родителей: плачут, капризничают, нередко отказываются от еды. Поэтому к ним нужен особенно чуткий, внимательный, ласковый подход. Ни в коем случае недопустимы грубость, окрики, наказания. Медицинский персонал и педагоги должны заменить детям родителей. Это трудная и вместе с тем благородная задача. Ребенку важно ощутить любовное к нему отношение, в этом случае он будет расположен к педагогу, врачу, медицинской сестре, няне. Хорошо налаженный контакт с больным ребенком значительно повышает эффективность проводимой с ним лечебно-педагогической работы.
Важным условием медицинской деонтологии являются правильные взаимоотношения между врачами, педагогом-дефектологом и другим персоналом. О личности врача, о том, каким он должен быть в жизни, хорошо сказано в «Аюрведе»: будь скромен в жизни и в поведении, не выставляй на показ своих знаний и не подчеркивай, что другие знают меньше тебя – пусть твои речи будут чисты, правдивы и сдержаны. Между педагогом-дефектологом и врачом в процессе их совместной работы устанавливаются определенные взаимоотношения. Они основываются на общих позициях при обследовании, лечении и медико-педагогической коррекции тех или иных отклонений в развитии. Эти отношения должны быть деловыми, исходить из интересов больного. Важно, чтобы врач и педагог-дефектолог понимали друг друга и действовали вполне согласованно, это же касается среднего и младшего персонала.
Необходимо помнить, конечной целью труда врачей, педагогов-дефектологов и всего персонала является социальная адаптация больного. Больной должен почувствовать себя нужным обществу человеком. Ребенка надо суметь убедить в том, что он не «лишний человек» и наряду с другими может приносить посильную помощь обществу.
«Святая ложь»
Этика человеческих отношений требует от людей правдивости. Ложь осуждается, лжецов презирают. От медиков зависят здоровье и жизнь человека, поэтому к ним предъявляют особые требования. Одно дело, рабочий или служащий, несколько приукрасивший перед начальством истинное положение вещей с выполнением порученной работы. И совсем другое – врач, который, чтобы улучшить показатели своей работы, будет «приукрашивать» результаты анализов больного или занижать его температуру. Одно дело, секретарша, которая не отправила вовремя факс, но уверяет, что отправила, и другое – медсестра, которая забыла сделать инъекцию, жизненно необходимую больному, а говорит, что сделала.
Но, как ни парадоксально, именно для медиков строгая этика делает единственное исключение из правила «не лги». Это исключение – «святая ложь», или «ложь во спасение». Врачи обязаны говорить правду коллегам, начальникам, представителям контролирующих и правоохранительных органов. В то же время традиции медицины издавна предписывали вводить в заблуждение безнадежных больных, скрывать от них, что болезнь неизлечима.
Многие сотни лет это правило казалось очевидно разумным и гуманным: нельзя отнимать у человека надежду, обрекать на тяжелые переживания, связанные с близостью смерти. «Святую ложь» вменял в обязанности медика еще индийский трактат III века до н.э. Аюрведа. Необходимость лгать обосновывалась так: что полезно больному, то и правда, даже если это ложь. Реальные основания для такого убеждения, безусловно, есть. На какое-то время обнадеживающие речи врача действительно способны вдохнуть в пациента силы. Вера в возможность выздоровления иногда возвращает к жизни даже безнадежных больных, а отчаяние и чувство обреченности только ухудшает состояние. Тяжело и родным больного, которые мучительно переживают грядущее расставание с близким человеком. И врачу психологически легче сказать пациенту неправду, нежели раскрыть истинное положение вещей и столкнуться с горем и отчаянием, а иногда и со злостью на врача за его собственное бессилие.
«Святая ложь» была правилом советской деонтологии. Некоторые люди лечились от рака и выздоравливали, не зная истинного диагноза. Считалось неэтичным сообщать больному, что смерть уже близка, даже если человек был морально готов воспринять подобную информацию. Однако у столь бережного подхода есть обратная сторона. Обычно больной все же чувствовал, что происходит нечто плохое и ему не говорят всей правды. А если раскрывался обман, то испытывал глубокое отчаяние, «святую ложь» он воспринимал как предательство, заговор родных и врачей за своей спиной. При таком подходе человек лишался права сознательно подготовится к собственной смерти, проститься с близкими, завершить важные для себя дела, распорядится имуществом.
В конце XX века отношение к «святой лжи» изменилось. Врачи и общество утвердились во мнении, что больной имеет право знать правду о состоянии своего здоровья. Разговор с тяжелобольным или умирающим требует от врача особого такта и умения, истинного сострадания и большой душевной теплоты. Врачей специально обучают тому, как и в какой момент, сообщать пациенту о его положении. В некоторых клиниках работают психологи, которые помогают больным и их родственникам принять неизбежное, обрести душевный покой. Может также помочь и священник или просто мудрый человек, которому пациент доверяет. Появились даже специальные медицинские учреждения – хосписы, цель которых не лечить, а облегчать последние дни безнадежным больным. В российской медицине поворот в отношении к «святой лжи» еще нельзя назвать завершенным. Он требует изменения в восприятии смерти не только со стороны врачей, но и со стороны всего общества. Еще в начале ХХ века известный российский юрист А.Ф.Кони настаивал, что врач должен информировать больного о предстоящей смерти, чтобы тот мог выполнить юридические и духовные обязанности. Сегодня это право закреплено законодательно. Статья 31 Основ законодательства по охране здоровья граждан Российской Федерации гласит: каждый гражданин имеет право на полную правдивую информацию о своем здоровье.
Этические проблемы в медицине.
Со времен Гиппократа в медицине сложились единые этические принципы. Вот главные из них:
· Все действия врача должны быть направлены только на благо больного, а не во вред (если врач может предвидеть его заранее).
· Следует избегать действий, способных причинить страдания больному и его родственникам.
· Действия, предпринимаемые врачом, не должны наносить ущерб другим людям, в том числе и больным.
· Решения врача основываются на положениях современной науки.
· Врач не имеет права смотреть на больного как на источник обогащения.
· Врач обязан хранить в тайне сведения, касающиеся здоровья пациента и обстоятельств его жизни, которые стали известны в ходе лечения.
Эти принципы направлены на защиту интересов больного, и их гуманность, казалось бы, очевидна. Но в реальной жизни бывают ситуации, в которых невозможно выполнить один постулат, не нарушив других. И тогда врач, принимая решение, вынужден, становится на довольно скользкий путь причинения «наименьшего зла».
Примеров подобных ситуаций можно привести немало. Так, важным моментом в военно-полевой хирургии и медицины чрезвычайных ситуаций является сортировка раненых. Их делят на три группы: легкораненых перевязывают и стараются поскорее отправить в тыл, тяжелораненым оказывают максимально возможную помощь на месте и затем эвакуируют, безнадежным медики облегчают страдания, но в тыл не переводят. На самом деле некоторых «безнадежных» можно спасти, если такими больными займется бригада высококвалифицированных врачей, снабженная самым современным оборудованием, или их со всеми предосторожностями и в сопровождении медиков срочно отправят в высококлассную больницу. Но тогда без необходимой помощи останутся тяжелораненые, состояние которых будет ухудшаться, и возникнет угроза для жизни, а также легкораненые, у них могут развиться осложнения. Оставить человека фактически без надежды на спасение нельзя – это противоречит этике. Спасать одного, забыв об остальных, тоже невозможно. Этически безупречного выхода здесь нет, и потому ставится задача практическая: сохранить жизнь и здоровье как можно большему количеству людей.
По сути, противоречит этике, и практика обучения студентов у постели больного. Этот метод обучения, провозглашенный Гиппократом, за прошедшие века неоднократно одобряли самые выдающиеся врачи-гуманисты. Но разве не причиняют больному вреда, когда его без крайней необходимости неумело, а значит, иногда причиняя боль, обследует студент? Однако отказаться от этой практики нельзя, так как по-другому готовить будущих врачей просто невозможно. Никакие муляжи и практика работы на трупах не подготовят молодого специалиста полностью к операциям на живом, трепещущем, дышащем теле. Обозначенная проблема тоже в определенном смысле неразрешима. Каждому ясно, что хирург должен когда-то вырезать свой первый аппендицит, а стоматолог запломбировать свой первый зуб, но мало кто согласится подставить для «опыта» собственное тело.
Еще пример неоднозначной с этической точки зрения ситуации. По данным проведенных в США опросов, 68% доноров и 87% добровольцев, согласившихся на клинический эксперимент, находились на тот момент в стесненных финансовых обстоятельствах. Этично ли пользоваться трудностями людей? Кроме того, частая сдача крови и эксперименты далеко не всегда так уж безобидны для здоровья, но без них не были бы найдены современные методы лечения.
Однако добровольцы сами принимают решение об участии в эксперименте. А вот у лабораторных животных такого выбора нет. Успехи народной медицины оплачиваются множеством жизней: страданиями и смертью тысяч собак, обезьян, миллионов мышей, крыс, кроликов и других животных. Стремясь найти лекарство, например, от рака, врач-исследователь в ходе своей работы прививает рак совершенно здоровым мышам и обезьянам. Без подобных экспериментов никто не позволит опробовать новую методику на людях. Мучения и гибель лабораторных животных тоже серьезная этическая проблема медицины.
Клинический эксперимент – важнейший источник новых знаний. В настоящее время его проведение регламентируют многочисленные юридические и этические нормы, защищающие жизнь, здоровье и права добровольцев. Принудительные клинические опыты повсеместно признаны противозаконными и безнравственными (см. главу «Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН»). Однако в истории так было не всегда.
Законы Птолемеев и врачебная этика двухтысячелетней давности позволяли медикам древней Александрии использовать для опытов преступников, осужденных на смерть. Самый яркий и страшный пример врачебных преступлений – эксперименты врачей-нацистов. Материалом для их опытов были заключенные концентрационных лагерей и пациенты немецких больниц. Эти примеры показывают, какие преступления способен совершить врач, отвергший принципы медицинской этики ради очередной «высокой цели».
Не всегда возможно соблюсти и требование строгой научности в назначении лечения. Иногда врач, испробовав все средства и не добившись улучшения, вынужден проводить терапию exjuvantibus (лат. «наугад», «наудачу») – лечить основываясь на интуиции, но не на знании. Такая терапия может не помочь, а, напротив, приблизить кончину пациента. Однако отказаться от exjuvantibus – значит окончательно лишить больного надежды на выздоровление. Между тем известно немало случаев, когда именно интуитивное решение оказывается спасительным.
Множество этических коллизий связано и оплатой труда врачей, и с сохранением врачебной тайны, и с трансплантацией органов, и со многими другими аспектами врачебной деятельности.
Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН.
«Принципы медицинской этики 1982г.» *
Извлечение
Генеральная Ассамблея предложила Всемирной организации здравоохранения подготовить проект кодекса медицинской этики, относящегося к защите лиц, подвергаемых любой форме задержания или тюремного заключения, от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания.
Будучи встревожена тем, что нередко представители медицинских профессий и другие работники здравоохранения занимаются деятельностью, которую трудно увязать с медицинской этикой. Признавая, что в мире все шире распространяется практика, когда важная медицинская деятельность выполняется работниками здравоохранения, не имеющими разрешения или неподготовленными в качестве врачей, такими, как ассистенты врачей, фельдшеры, физиотерапевты и санитары, провозглашает:
Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания.
Принцип 1
Работники здравоохранения, обеспечивающие медицинское обслуживание заключенных или задержанных лиц, обязаны охранять их физическое и психическое здоровье и обеспечивать лечение заболеваний такого же качества и уровня, какое обеспечивается лицам, не являющимися заключенными или задержанными.
Принцип 2
Работники здравоохранения, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление … если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках,… в подстрекательстве или попытках совершить их.
Принцип 3
Работники здравоохранения совершают нарушение медицинской этики, если они:
Применяют свои знания и опыт для содействия проведению допроса заключенных или задержанных таким образом, что это может отрицательно повлиять на психическое и физическое здоровье.
Удостоверяют или участвуют в удостоверении того, что состояние здоровья заключенных или задержанных лиц, позволяет подвергать их любой форме обращения или наказания, которое может оказать отрицательное воздействие на их психическое и физическое воздействие.
Принцип 4
Участие работников здравоохранения, в особенности врачей, в любой процедуре смирительного характера в отношении заключенного или задержанного лица является нарушением медицинской этики, если только оно не продиктовано сугубо медицинскими критериями как необходимое для охраны физического или психического здоровья или безопасности самого заключенного или задержанного лица, других заключенных или задержанных лиц или персонала охрана и не создает угрозы его физическому или психическому здоровью.
Этика: вызовы времени.
Обычно представления о том, что такое хорошо и что такое плохо, в человеческом обществе изменяются очень медленно. Новое видение развивается исподволь, и в течение длительного времени сосуществуют совершенно противоположные точки зрения. Однако развитие медицины в последние десятилетия шло такими темпами, что новые этические проблемы возникали раньше, чем общество успевало их основательно осмыслить и обсудить. Сегодня многие нравственные дилеммы медицины вызывают ожесточенные споры, в которых участвуют не только врачи, но и пресса, парламент, церковь, общественные организации.
Одна из таких тем – трансплантация органов. Современные медицинские технологии позволяют пересаживать больным различные органы: почку, печень, сердце, легкое, костный мозг. Их изымают из трупов людей, получивших смертельные травмы. Однако такие органы очень быстро становятся негодными к пересадке. Поэтому на практике работа трансплантолога выглядит так: после получения смертельной травмы «подходящего» донора доставляют в больницу, констатируют смерть и тут же забирают необходимый материал для пересадки. Это порождает неразрешимую по сути этическую проблему – необходимость смерти одного для спасения другого. Врач и больной невольно оказываются заинтересованы в «подходящем» несчастном случае.
Однако этим этическая коллизия не исчерпывается. Если нужный донор доставлен в больницу, встает проблема: проводить ему реанимационные мероприятия или нет? Подобная постановка вопроса сама по себе противоречит этике медицины, однако длительное искусственное поддержание жизни донора может привести к необратимым изменениям в нужном органе, сделав его непригодным к пересадке. Еще один вопрос: по каким критериям констатировать смерть донора? Чаще всего главным считают остановку сердца. Однако к этому моменту интересующий трансплантологов орган порой уже непригоден для пересадки. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения, изъятие органа следует проводить после констатации смерти мозга – вне зависимости от наличия или отсутствия сердцебиения. Но на деле это подчас выглядит как отнятие органа у человека, который еще не до конца умер, так как у него бьется сердце.
Не менее болезненна и проблема разрешения на пересадку органов. В советское время трансплантология никакими законодательными правилами не ограничивалась. Решение о «заборе» органа (так говорят медики) в каждом конкретном случае принимали врачи, согласие родственников не требовалось. Однако сейчас во многих государствах подобную практику считают нарушением прав человека. В России проводится промежуточная политика: забор органов или тканей не требует согласия родственников погибшего, но не может проводится в случае их активного несогласия. Многие люди (особенно это принято на Западе) заранее выражают готовность стать донорами органов в случае безвременной гибели (информация хранится в специальной базе данных). В последнее время за рубежом стало общепринятым более терпимое отношение людей к донорству. Ведь после смерти родного человека его орган будет продолжать жить, дав жизнь другому, и, значит, его смерть (которая и так была неизбежна) оказалась уже ненапрасной.
Пересадка тканей живого человека тоже связана с этическими сложностями. Например, при лечении лейкоза у детей иногда применяют трансплантацию эмбриональных клеток крови, взятых у родного брата или сестры. Поэтому родителям больного лейкозом ребенка приходится рожать еще одного малыша. В некотором смысле получается, что он появился на свет по чисто утилитарным соображениям. А ведь только в 25% случаев пуповинная кровь новорожденного подходит для пересадки. Чрезвычайно остро стоит вопрос об этичности клеточной терапии. Существуют дегенеративные заболевания нервной системы, когда взрослому больному может помочь введение нервных клеток человеческого зародыша, которые выделяют из абортивных материалов. Велика опасность, что развитие клеточной терапии приведет к увеличению числа неоправданных с медицинской точки зрения абортов. Впрочем, клеточная терапия может уйти в прошлое в связи с успехами генной инженерии и совершенствованием клонирования органов. Однако эти технологии порождают еще более глубокие этические проблемы.
Эвтаназия – это еще одна этическая проблема медицины. В переводе с греческого «эвтаназия» означает «хорошая смерть», так древние греки называли почетную смерть за отечество. В наше время под эвтаназией понимают другое: чтобы избавить от страданий безнадежного, умирающего больного, медики помогают ему безболезненно отойти в мир иной. Эвтаназия может быть пассивной, когда смерть пациента наступает в результате прекращения врачебных мер по продлению жизни, и активной, когда применяют специальные средства, приводящие к смертельному исходу. Различают также добровольную эвтаназию – по требованию самого больного и принудительную, которая осуществляется по настоянию родственников, общества или государственных учреждений. Аморальность последней нет смысла даже обсуждать – ее не приемлют ни врачи, ни общество, ни закон. А допустимость добровольной эвтаназии является предметом ожесточенных споров.
Проблема эвтаназии стала особенно острой в ХХ столетии в связи с прогрессом медицины. Появились возможности поддерживать жизнь неизлечимых больных при помощи аппаратов искусственного дыхания и кровообращения, искусственной почки, лекарств. Однако, продлевая жизнь, эти технологии продлевают и страдания. Часто такие пациенты не имеют ни сил, ни желания жить дальше, а порой и вовсе пребывают в необратимом бессознательном состоянии. К тому же большинство людей продолжают умирать в муках, как и прошедшие эпохи, хотя современная наука знает способы безболезненной смерти.
Врачи, как и все современное общество, разделились на сторонников и противников эвтаназии. Первые уверены, что легкая, безболезненная смерть должна венчать жизнь каждого человека, что предсмертные муки совершенно излишни и современная наука должна избавить людей от них. Они предлагают применять эвтаназию к взрослым, находящимся в здравом уме и твердой памяти неизлечимым больным, смерть, которых неизбежна в ближайшее время. Непременным условием служит неоднократное настойчивое (подтвержденное при соблюдении юридических формальностей) требование самого больного. Противники эвтаназии считают, что она противоречит инстинкту самосохранения, религиозным догмам, запрещающим убийство и самоубийство, и медицинской этике. Многие врачи выступают против эвтаназии на том основании, что их профессия – бороться за человеческую жизнь, а не сокращать ее. Они заявляют, что откажутся выполнять эвтаназию, даже если она будет разрешена законом и их будут принуждать к этому. Еще один аргумент против: больной захочет изменить решение, но уже будет слишком поздно. Кроме того, болезнь могут признать ошибочно неизлечимой, а просьба об эвтаназии может быть принята под давлением или в результате обмана, скрытого от окружающих. Наконец, начав с добровольной эвтаназии умирающих, общество способно дойти до принудительного умерщвления нежизненоспособных младенцев, инвалидов, тяжелобольных и стариков. Не исключены и злоупотребления в этой области – например, есть опасность распространения под видом эвтаназии заказных убийств.
Законодательства большинства стран, в том числе и России, однозначно трактуют эвтаназию как убийство. Врачи и граждане в основном разделяют такое убеждение. Но существуют страны, где она при определенных условиях разрешена законом. Это Нидерланды и Австралия. Опыт врачей этих государств еще не осмыслен, и споры об этичности эвтаназии продолжаются.
Заключение
Нарушая табу
На протяжении долгого времени на ряд важнейших видов медицинских занятий накладывались религиозные и светские запреты. Такие запреты прежде всего относились к изучению внутреннего строения человеческого тела – анатомии. Долгие века врачам не разрешали проводить вскрытие трупов. Герофила (Древняя Греция, конец IV- первая половина III в. до н.э.), который нарушал это табу, сограждане презирали, окрестили «мясником» и не раз хотели изгнать из города. А ведь именно Герафилу принадлежат серьезные открытия в области анатомии, он изобрел немало способов хирургического лечения болезней. Многие ученые пострадали, пытаясь преодолеть непонимание общества. Запрет на вскрытие тела человека остался в средневековом прошлом.
Но есть много других примеров, когда врачам приходилось (и до сих пор приходится) сталкиваться с боязнью нового, непониманием их идей. Под обстрел общественного мнения попали первые попытки переливать кровь, пересаживать органы, делать профилактические прививки и операции на головном мозге, осуществлять искусственное оплодотворение. Медицина продолжит свое развитие, и, как сотни лет назад, каждый ее новый шаг будет давать повод скептикам сомневаться в правильности выбранного пути.
Однако стратегия разумного сдерживания во многих отношениях полезна для любой науки, а для медицины – особенно. В современном мире таким тормозом служат законы, которые устанавливают правила использования достижений науки.
Государственные законы сегодня помогают разрешить многие споры между обществом и Церковью, с одной стороны, и медициной – с другой. Общество сомневается в моральной допустимости абортов. Создается закон, где сказано, кому и когда аборт разрешен, а когда его делать категорически нельзя. Людей волнует проблема эвтаназии. Законодательство Нидерландов оговаривает условия, при которых эвтаназия возможна. В России и многих других странах «добровольная смерть» запрещена законом.
Общество вновь разделилось: оно не в силах однозначно решить эти и многие другие проблемы этики. Да и сами врачи часто не знают точно «что такое хорошо и что такое плохо». Развитие медицинских технологий ставит перед медициной все новые этические проблемы, которые нелегко разрешить. Поиск правильных решений, выработка новых критериев этичности – большая постоянная работа, и ее необходимо делать, потому что иначе научный прогресс может незаметно для нас самих обернуться регрессом человечности.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Бадалян Л. О.
Невропатология: Учебник для студентов дефектологических факультетов пед. институтов. – 2-е изд., перераб. – М.: Просвещение, 1987. – 317 с.
2. Л.Е.Горелова, С.И.Молчанова.
Вклад выдающегося русского юриста А.Ф.Кони в развитие медицинской этики./ Медицинская сестра.// М.: Медицина – 1989 - №1 – стр.20-21
3. Гуманитарная сфера и права человека: Сборник документов: Книга для учителя / Сост. В.А.Корнилов и др. – М.: Просвещение, 1992. – 159 с.
4. Карьера в медицине / Вед.ред. А.Элиович, отв.ред. М.Широкова. – М.: Аванта+, 2003. – 320с.
5. Матвейков Г. П. Справочник по организации терапевтической помощи.– Мн.: Беларусь, 1988. – 287 с.
Ни одна специальность не приносит порой столько моральных переживаний, как врачебная.
А.П. Чехов
План-конспект семинарского занятия.
Особенности профессиональной этики. Медицинская этика как разновидность профессиональной этики.
История медицинской этики. Медицинская этика в Беларуси.
Ключевые понятия: профессиональная этика, медицинская (врачебная) этика, медицинская деонтология, клятва Гиппократа, «не навреди», «делай добро», клятва врача Республики Беларусь, кодекс врачебной этики Республики Беларусь.
Особенности профессиональной этики. Медицинская этика как разновидность профессиональной этики.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЭТИКА – отрасль прикладной этики, отражающая совокупность моральных норм и принципов, которые регулируют поведение специалиста с учетом особенностей его деятельности и конкретной ситуации.
Специфика профессиональной этики определяется:
формированием специально-профессиональных моральных норм и ценностей («Не навреди!», «Сохраняй врачебную тайну!» в медицине);
формированием моральных кодексов и клятв специальности («Клятва Гиппократа» в медицине);
конкретизацией моральных ценностей и принципов применительно к своеобразию соответствующей профессии (Добро как сохранение жизни и здоровья в медицине).
Исторически профессиональная этика, прежде всего, сложилась в медицинской, юридической, педагогической профессиях, так как в них непосредственно затрагиваются ценности жизни, здоровья, свободы человека.
МЕДИЦИНСКАЯ (ВРАЧЕБНАЯ) ЭТИКА – профессиональная этика, регулирующая человеческие отношения в медицине «по вертикали» («врач-пациент») и «по горизонтали» («врач-врач») на основе общечеловеческих моральных ценностей и принципов.
Для анализа этической составляющей медицины, наряду с понятием «медицинская этика» используется также понятие «медицинская деонтология».
МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ (греч. deon – должное, logos – учение) – учение о должном в медицине, прежде всего о профессиональном долге врачей и медицинских работников по отношению к пациентам.
При этом в понятии «медицинская этика» подчеркивается общечеловеческий контекст принципов и норм медицинской профессии, а в понятии «медицинская деонтология» фиксируются моральные нормы и стандарты, применительно к той или иной сфере медицинской практики (деонтология в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии и т. д.).
История медицинской этики. Медицинская этика в Беларуси.
История врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в сер. II тыс. до н. э. Так, ученик обязывался почитать своего учителя вплоть до личного самопожертвования, вести аскетический образ жизни, ставить нужды пациента выше своих личных интересов, должен был избавиться от всякого рода страстей: ненависти, корыстолюбия, хитрости; не позволять себе преступлений, хранить в тайне профессиональные секреты.
Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (ок. 460 – ок. 370 гг. до н. э.), воззрения которого, изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В «Клятве» Гиппократ определил фундаментальные принципы традиционной медицинской этики, многие из которых являются актуальными и на сегодняшний день. В первой части сочинения древнегреческий врач подчеркивает, что отношение ученика, который обучается искусству врачевания, должны строиться на почтении и уважении к учителю. Вторая часть «Клятвы» посвящена отношению врача к больному. В ее основе лежат следующие идеи:
воздержание от причинения всякого вреда и несправедливости по отношению к больному («Не навреди!» );
запрет на использование смертельного средства, даже если об этом просит больной;
запрет на аборт;
воздержание от всего неправедного и пагубного, от интимных отношений с больными;
забота о пользе больного;
запрет разглашать врачебную тайну.
В других текстах Гиппократ отмечал, что врачу должны быть присущи трудолюбие, постоянное совершенствование в профессии, серьезность, приветливость, чуткость, приличный и опрятный вид. Анализируя идеи Гиппократа, необходимо учитывать социокультурный контекст, в котором они возникли. Тем не менее, основополагающим принципом медицинской профессии и на сегодняшний день остается принцип, заданный Гиппократом – «Не навреди!».
В эпоху Средневековья и Возрождения нравственные ориентиры медицинской профессии определялись христианскими ценностями – любовью к ближнему, состраданием, милосердием. Знаменитый врач эпохи Возрождения Парацельс (1493–1541) учил своих учеников: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь». Христианским мировоззрением был задан важнейший моральный принцип медицины – «Делай добро!».
Дальнейшее развитие врачебная этика получила в эпоху Нового времени. В это время происходит переосмысление значения медицины в обществе: целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Работы авторов этой эпохи, в особенности Т. Персиваля (1740–1804), отразили множество разных аспектов внутрипрофессиональных взаимоотношений в медицине. Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента…, нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу». Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно».
Значение и необходимость медицинской этики отмечали русские и белорусские врачи в XIX в. На основе клятвы Гиппократа в Российской империи было создано «Факультетское обещание» русских врачей. Идеи этики Гиппократа пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров . Он подчеркивал, что важнейшими ориентирами в деятельности врача должны быть бескорыстие, честность, терпение, внимание к нуждам больного, сохранение врачебной тайны, постоянное совершенствование своих знаний и навыков, уважение к коллегам. Ярким примером практической реализации принципов медицинской этики стала врачебная деятельность Ф.П. Гааза , известного своим афоризмом: «Спешите делать добро!». Этот замечательный врач все свои силы отдавал самым обездоленным – ссыльным, каторжанам, малоимущим, проявляя удивительное сострадание и милосердие по отношению к своим больным. Обсуждение проблем медицинской этики можно встретить в трудах многих русских врачей XIX в. – Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина , В.В. Вересаева .
Идеи филантропии (благотворительности) и сострадания отстаивали в своей профессиональной деятельности и белорусские врачи – И.К. Стржалко, И.С. Фейертаг, И.У. Зданович, А.Ф. Недзведзский . На добровольных началах многие из них работали в медицинских учреждениях благотворительных обществ, оказывая медицинскую помощь неимущим слоям населения.
Развитие медицинской этики в Советском Союзе во многом было обусловлено формированием новой политической идеологии и системы здравоохранения. Задача разработки новой медицинской этики, которая бы соответствовала изменившимся реалиям, не ставилась. Тем не менее, некоторые традиционные моральные проблемы медицины становились предметом дискуссий (проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки). В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А. Семашко провозгласил курс на уничтожение врачебной тайны, которая понималась как пережиток буржуазной медицины. В этот период традиционную медицинскую этику было принято критиковать за обоснование и утверждение корпоративно-сословной буржуазной морали, связь с религиозной традицией, чуждой классовым интересам пролетариата. Поэтому вместо термина «медицинская этика» в советской медицине чаще употребляли термин «деонтология». Под деонтологией понимали совокупность правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такого понимания может служить хирургическая деонтология Н.Н. Петрова , который в 40-е гг. в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие моральные правила, которыми должен руководствоваться хирург: хирургия для больных, а не больные для хирургии; делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека; для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после; идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного и др. Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось в 60-80-е гг. В 1971 г. был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза», которую должны были принимать все выпускники медицинских ВУЗов.
В середине ХХ в. появляются международные организации – ВМА, ВОЗ, ЮНЕСКО, Совет Европы, одной из целью которых стала разработка регламентирующих современную медицинскую науку и практику этических документов. Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации были приняты Международная клятва врачей, Международный кодекс медицинской этики и др. документы.
В 1994 г. в нашей стране был утвержден текст Клятвы врача Республики Беларусь , которую принимают выпускники высших медицинских учебных заведений, получающие диплом врача, а в 1999 г. был принят Кодекс врачебной этики . В этих документах закреплены основополагающие моральные принципы и правила, которыми обязаны руководствоваться в своей профессиональной деятельности врачи Республики Беларусь.
В последней трети ХХ века начинается новый этап в развитии медицинской этики. Она перестает быть сугубо корпоративной и становится частью биомедицинской этики, которая предполагает широкое общественное обсуждение проблем, возникающих в результате стремительного прогресса биомедицинских технологий.
Темы рефератов и докладов:
Клятва Гиппократа и современные этические кодексы.
Христианские моральные ценности и медицинская этика.
Идеи благотворительности в медицине Беларуси.
Проблемы медицинской этики в «Записках врача» В.В. Вересаева.
Медицинская этика в художественных произведениях Чехова А., Булгакова М. и др.
В.Ф. Войно-Ясенецкий. Этика хирурга.
Деонтология Н.Н. Петрова.
Роль Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) в развитии современной медицинской этики.
Вопросы для самоконтроля:
Какие особенности характеризуют профессиональную этику?
Каково значение медицинской этики в профессиональной деятельности врача?
Как соотносятся между собой понятия «медицинская этика» и «медицинская деонтология»?
Назовите основные этапы в развитии медицинской этики. Кратко охарактеризуйте каждый из них.
В чем заключается суть принципа «не навреди», сформулированного Гиппократом?
Какие принципы формируются в медицинской этике благодаря христианскому мировоззрению?
На какие моральные принципы ориентировались в своей профессиональной деятельности русские и белорусские врачи ХIX в.?
Ф. Гааз призывал – «Спешите делать добро!». Приведите примеры из профессиональной жизни известных врачей, которые иллюстрируют это высказывание.
Назовите особенности медицинской этики советского периода.
Перечислите нормативные этические документы, которые задают ориентиры медицинской профессии в наше время.
В последней трети ХХ в. медицинская этика перестает быть сугубо корпоративной. Чем обусловлен интерес широкой общественности к проблемам медицинской этики?
Тексты для обсуждения.
Этика Гиппократа.
Профессия врача и в древние времена, и сегодня является одной из самых гуманных, что приводит суть и значение отношения общества к представителям этой профессии. Каждый человек в течение жизни хотя бы раз сталкивалась с необходимостью обращения к врачам по поводу тех или иных болезней. Любой человек, пришедший на прием к врачу, имеет право надеяться на достойное, уважительное отношение. Именно этими проблемами и занимаются врачебная этика и деонтология.
Для понимания сути этого явления является важным использование правильной терминологии1. С позиций социального регулирования медицинской деятельности врачебная (медицинская) этика - это разновидность профессиональной этики, включая совокупность морально-этических правил и принципов оказания медицинской помощи. Медицинская этика служит своеобразной теоретической основой, обоснованием морально-этического поведения медицинских работников. Деонтология (от греч. Deon, deontos - надлежащее; должное + logos - учение) может рассматриваться как составная часть медицинской этики, своего рода ее практическое применение, которая занимается проблемами надлежащего поведения медика при непосредственном выполнении своих профессиональных обязанностей.
Основателем врачебной этики заслуженно считается Гиппократ, систематизировал правила медицинской этики, существовавших на то время, на основании многовекового опыта медицины. Его труды "Клятва", "О враче", "О приличную поведение" содержали кодекс моральных норм, обязательных для тех, кто выбрал лечение своей профессией. Именно Гиппократу принадлежит известное высказывание: "Медицина есть благородное из всех искусств». Термин "деонтология" ввел в обиход английский философ И. Бентам в своей книге "Деонтология, или наука о морали". Деонтология несколько противопоставлялась этике, поскольку если этика в общепризнанном тогда понимании была социальным институтом, изучал правильное поведение людей в обществе, то деонтология понималась как личное поведение индивида.
Приоритет среди врачей в вопросах врачебной этики принадлежит выдающемуся клиницисту С.П. Боткину, впервые в практике российской медицины обосновал необходимость создания этического кодекса российского врача. Проблемы деонтологии в медицине впервые были освещены в работах известного хирурга-онколога М.М. Петрова, который раскрыл содержание деонтологии и показал пути ее развития.
Часто актуальностью проблем законотворчества и необходимостью в связи с дым быстрого принятия новых правовых актов объясняется некоторое пренебрежение законодателей и невнимание к вопросам медицинской этики и деонтологии, что является недопустимым. Поверхностный, недостаточно отработан, созданный без учета этических и деонтологических предпосылок правовой акт, несомненно, более вреден, чем полезен. Известно, что большое количество положений современной медицинской этики сформирована на основе древних постулатов. Широкое распространение в медицине имеет выражение: "Salus aergoti suprema lex" ("Благо больного - высший закон»). Здесь, несомненно, кроется одна из главных составляющих всего смысла этического направления в медицине. Речь идет об основном принципе медицинской деятельности, согласно которому главным правилом, "высшим законом" для врача при выполнении им профессиональных обязанностей является и должен быть приоритет больного, его блага, его здоровье. На сегодняшний день этот принцип может быть востребован и в процессе медицинской законотворчества: правовые акты в системе здравоохранения должны быть ориентированы на больного, на его права и соблюдения его законных интересов.
Существует достаточное количество документов по врачебной этики и медицинской деонтологии. В течение весьма длительного времени этические положение не подвергались кодификации и существовали или в виде отдельных положений и высказываний, или в виде переведенных и адаптированных работ древних мыслителей (Гиппократ, Гален и др.). На сегодня, как правило, врачи ориентируются на документы, принятые во второй половине XX - начале XXI в., В эпоху мировых интеграционных процессов. С позиций уровней социального регулирования медицинской деятельности и вопросам медицинского права необходимо проанализировать основные из них.
Женевская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации, принятая в 1949 p., С изменениями и дополнениями 1 968 и 1983 pp., Ориентирована на выпускников медицинских вузов - будущих врачей. Декларация является своеобразной клятвой врача, содержит ряд положений, которые целесообразно привести в связи с данной проблематикой правового регулирования медицинской деятельности. "Я буду выполнять свой профессиональный долг честно и с достоинством" или "Я не позволю из соображений религии, национальности, расы, политических убеждений или социального происхождения помешать выполнению моего долга и предстать между мной и моим пациентом". Нравственные ценности, отраженные в этой Декларации, с определенными изменениями присутствуют и в правовых актах о медицине. В полной мере за такие можно считать положение об обязанности врача независимо от социальных и других признаков пациента предоставлять последнему помощь (а это уже не пожелание, не только право пациента, а обязанность врача). В случае непредоставления медицинской помощи врачом уже речь идет о юридической ответственности, вплоть до уголовной.
Международный кодекс медицинской этики, принятый Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации в 1948 p., С изменениями и дополнениями 1968 года, 1983, 1 994 pp., - Документ, определяющий критерии неэтичности в поведении медицинского работника, а также обязанности врача по отношению к больному и друг к другу. Важным является положение, при котором "всегда, когда обследования или лечения требуют знаний, превышающих его (врача - Авт.) Способности, он должен пригласить других врачей, имеющих соответствующую квалификацию". Ярко выраженный правовой характер, коллегиальный принцип принятия решений в ряде случаев в клинической медицине базируется именно на таком этическом положении.
Врачебная тайна, как понятие, что нашло свое отражение в правовых документах по охране здоровья, также представлена в Международном кодексе медицинской этики. Речь идет о положении Кодекса: "Врач должен сохранять абсолютную конфиденциальность во всем, что касается пациентов, которые ему доверяются". В этом тоже проявляется связь морально-этических и правовых норм в регулировании медицинской деятельности.
Декларация о независимости и профессиональной свободе врача, принятая Всемирной Медицинской Ассоциацией В 1986 p., Определяет приоритеты профессиональной независимости врача. "Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача" - так в Декларации провозглашается независимость врача при исполнении профессиональных обязанностей. Речь идет не о вопросе административной подчиненности, а, прежде всего, о свободе принятия решений о пользе больного - тактики и схемы лечения, применения тех или иных методов, иными словами - всего того, что направлено на благо больного.
Период демократических преобразований в Украине характеризуется принятием ряда документов, посвященных морально-этическом и деонтологических регулированию медицины. Обращаем внимание на ст. 76 Основ законодательства Украины о здравоохранении - "Присяга врача" и Клятву врача, утвержденной Указом Президента Украины 15 июня 1992. Эту клятву должны давать все выпускники высших учебных заведений Украины. Получая звание врача, выпускник клянется "все знания, силы и умения отдавать делу охраны и улучшения здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, оказывать медицинскую помощь всем, кто в ней нуждается, хранить врачебную тайну, соблюдать правила профессиональной этики...". Анализ этого документа дает возможность сделать вывод, что этот акт содержит все важные нормы медицинской этики и деонтологические принципы, учитывает международный опыт и этические нормы клятвы Гиппократа. А. Савицкая отметила, что главное значение присяги врача - это выражение общественного долга медицинских работников. Обязанности, закрепленные в присяге, моральные требования к профессии, получили правовое закрепление. Как отмечала автор, нормы, предусматривающие обязанности врача в присяге, сочетают в себе качества юридического веления с качествами морально-идеологического императива: это такие правовые нормы, которые определяют надлежащее поведение врача в сфере его профессиональной деятельности не только с точки зрения права, но и морали1.
В Украине на сегодня еще нет Этического кодекса украинского врача, хотя имеются многочисленные авторские наработки в этом направлении. В частности, разработаны авторский проект Этического кодекса украинского врача, который был подан на первый Национальный конгресс по биоэтике. Этот кодекс предлагается утвердить Ассоциацией врачей и сделать сводом моральных норм, за нарушение которых предусматривается применять средства общественного воздействия. Авторы учебника поддерживают предложение об уместности разработки и принятия Этического кодекса врача Украины, который структурно может выглядеть так:
Раздел I. Общие положения, в котором были бы закреплены этические основы профессиональной деятельности врачей, принципы оказания медицинской помощи, нравственные ориентиры и задачи профессиональной врачебной деятельности;
Раздел II. Общие обязанности врачей, где можно было бы предусмотреть общие обязанности врачей и их назначение в обществе, цели и условия врачебной деятельности;
Раздел III. Специальные обязанности врачей, в котором отдельными подразделениями можно определить:
Врач и пациент, где уместно осветить права пациентов, регламентировать реализацию этих прав через обязанности врачей;
Врач и права членов семьи, законных представителей;
Взаимодействие и отношения с коллегами и другими работниками системы здравоохранения;
Раздел IV. Ответственность за нарушение норм Этического кодекса врача Украины, раскрыть вопросы видов юридической ответственности в этом аспекте и обеспечить механизм устранения дублирования в регулировании этой проблемы;
Раздел V. Заключительные положения, в котором указать границы действия Кодекса, порядок пересмотра и изменения норм Кодекса.
Еще в середине XX века И. Давыдовский, изучая проблемы врачебных ошибок, справедливо отмечал, что врачу поручается забота о здоровье и жизнь, его моральная ответственность за это приобретает специфические черты по сравнению с другими профессиями, которые не имеют в человеке прямого об "объекта их действия. Эти слова весьма актуальной и в наше время. Важно связь между этическими ошибками и правовыми нарушениями в процессе оказания медицинской помощи. Очевидно, что в тех медицинских коллективах, где наблюдаются нарушения морально-этических и деонтологических норм, вероятнее проблемы юридического характера. В связи с этим повышается актуальность проблемы ответственности за морально-этические нарушения с целью предотвращения серьезной правовой вине со стороны медиков.