В разных странах подходы к лечению и коррекции СДВГ и доступные методы могут отличаться. Однако, невзирая на эти различия, большинство специалистов считают наиболее эффективным комплексный подход, который сочетает в себе несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае. Используются методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции. «Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребёнка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов. »В США для лечения используется вызывающий привыкание риталин.
Фармакокоррекция. При лечении СДВГ в качестве вспомогательного метода применяются лекарственные средства. Наиболее известные из них - это психостимуляторы, такие как метилфенидат, декстроамфетамин с амфетамином и декстроамфетамин. Один из недостатков этих препаратов - необходимость принимать их несколько раз в день (время действия около 4 часов). Сейчас появились метилфенидат и декстроамфетамин с амфетамином продолжительного действия (до 12 часов). Также используют препараты других групп, например - атомоксетин.
Особая осторожность необходима при назначении стимуляторов детям, поскольку ряд исследований показал что их высокие дозы (например Methylphenidate более 60 mg/день) или неправильное применение вызывает привыкание и может побудить подростков использовать более высокие дозы для достижения наркотического эффекта. Согласно исследованию, проводимому в США среди кокаиновых наркоманов, у лиц с СДВГ употреблявших стимуляторы в подростковом возрасте вероятность пристрастия к кокаину в 2 раза выше, чем у тех кто был диагнозирован СДВГ, но не употреблял стимуляторов.
В 2010 году в Австралии было опубликовано исследование о безрезультатности и неэффективности лечения СДВГ стимуляторами. Исследование охватывало людей, за которыми наблюдали на протяжении 20 лет.
Комитет по правам ребёнка Организации Объединенных Наций издал рекомендации, в которых говорится следующее: «Комитет выражает озабоченность сведениями о том, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и синдром дефицита внимания (СДВ) диагностируется ошибочно, и что в результате чрезмерно прописываются психостимуляторы, несмотря на увеличивающееся количество свидетельств о вредном воздействии этих препаратов. Комитет рекомендует провести дальнейшие исследования в отношении диагностики и лечения СДВГ и СДВ, включая возможные отрицательные эффекты психостимуляторов на физическое и психологическое благополучие детей, а также в максимальной степени использовать иные формы улаживания и лечения при обращении к поведенческим расстройствам».
Подход, распространённый в СНГ - это ноотропные препараты, вещества, улучшающие работу мозга, обмен, энергетику, увеличивающие тонус коры. Также назначаются препараты, состоящие из аминокислот, которые, по утверждениям производителей, улучшают обмен веществ мозга. Доказательств эффективности такого лечения нет.
* Психостимуляторы.
O Фенамин.
O Риталин (Метилфенидат).
* Антидепрессанты.
O Венлафаксин.
O Имипрамин.
O Нортриптилин.
O Атомоксетин.
Нефармакологические подходы.
В настоящий момент существует несколько нефармакологических подходов к методам лечения СДВГ, которые могут сочетаться с фармакокоррекцией, либо использоваться независимо.
* Нейропсихологический (при помощи различных упражнений).
* Синдромальный.
* Бихевиоральная или поведенческая психотерапия акцентируется на тех или иных поведенческих шаблонах, либо формируя, либо гася их с помощью поощрения, наказания, принуждения и вдохновления. Может применяться только после нейропсихологической коррекции и созревания структур мозга, в противном случае поведенческая терапия неэффективна.
* Работа над личностью. Семейная психотерапия, которая формирует личность и которая определяет, куда направить эти качества (расторможенность, агрессивность, повышенную активность).
Весь этот комплекс методов психокоррекции и медикаментозного лечения при своевременной диагностике поможет гиперактивным детям вовремя скомпенсировать нарушения и полноценно реализоваться в жизни.
СДВГ — это полиморфный клинический синдром, главным проявлением которого является нарушение способности ребенка контролировать и регулировать свое поведение, что выливается в двигательную гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность. На слове полиморфный хочется сделать особое ударение, поскольку в действительности нет двух одинаковых детей с СДВГ, у этого синдрома много лиц и широкий спектр возможных проявлений.
Это психиатрическое расстройство — его причиной, вопреки распространенным мифам, являются особенности строения и функционирования головного мозга, а не плохое воспитание, аллергия и т.п. Настоящая причина состоит либо в генетических факторах (в преобладающей части случаев), либо в перинатальном поражении центральной нервной системы. Именно поэтому СДВГ — это нарушение развития, а не просто «невинные» особенности темперамента ребенка, и его проявления присутствуют с раннего детства, они «встроены» в темперамент ребенка, а не приобретаются со временем и не носят временный характер. В этом СДВГ отличается от «эпизодических» психиатрических расстройств, например, таких как депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство и других. О расстройстве мы говорим потому, что такие черты, как гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены несоответственно возрасту ребенка, и эти черты приводят к серьезным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
Этот пункт нуждается в дополнительных объяснениях, поскольку такие черты, как двигательная активность, невнимательность, импульсивность являются нормальными (особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте). У детей с так называемым «активным» темпераментом эти черты выражены сильнее. Однако если они в целом не создают для детей и их окружения больших проблем — ни в семье, ни в школе, ни в среде ровесников и не приводят к нарушениям поведения, учебы, социального развития, то об СДВГ речь не идет. СДВГ — крайнее проявление спектра «активного» темперамента, при котором гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены настолько сильно, что значительно затрудняют обучение, социальную адаптацию и в целом психологическое развитие ребенка. Это специфическая характеристика СДВГ, поскольку, в отличие от многих других расстройств, сопровождающихся аномальными проявлениями (например, галлюцинации при шизофрении), СДВГ является скорее спектральным расстройством, чрезмерным проявлением особенностей, характерных и для нормального поведения. Это создает определенные трудности в диагностике, особенно при легких формах СДВГ, ведь граница между нормой и патологией очень условна... В этом СДВГ можно сравнить с другими спектральными медицинскими расстройствами, в частности, ожирением — границы между нормальным весом, избыточным весом, и ожирением как болезнью довольно условны; впрочем, реальность ожирения как болезни невозможно недооценить или отвергнуть.
Эта особенность СДВГ дает и определенную возможность дестигматизации таких детей, позволяет представлять родителям и детям эту проблему не как психиатрический диагноз-ярлык, указывающий на их «дефективность» и «анормальность» (в украинском обществе, как и в обществах большинства постсоветских стран стигматизация лиц с психиатрическими расстройствами, к сожалению, очень распространена), а скорее как расстройство, являющееся продолжением спектра активного темперамента, при этом, конечно, не преуменьшая ни реальности нарушения и связанных с ним проблем, ни важности своевременного и эффективного вмешательства.
СДВГ — нарушение развития, и его можно сравнить с другими нарушениям развития, например, с умственной отсталостью. При умственной отсталости уровень интеллектуального развития ребенка ниже, чем у ровесников, и это приводит к трудностям, связанным с социальной адаптацией, самостоятельностью и т.п. Взрослея, такой ребенок приобретает новые знания, его интеллектуальный уровень повышается, но все равно остается ниже, чем у ровесников. При СДВГ нарушается контроль, способность головного мозга к организации и самоконтролю поведения. Соответственно, с возрастом у детей с СДВГ эта способность также улучшается, однако остается ниже, чем у ровесников. Согласно данным последних исследований (их подробный анализ представлен в главе об этиологии расстройства) у детей с СДВГ наблюдается замедленное созревание функций лобной коры. Исследования показали, что их мозг развивается согласно тем же особенностям и закономерностям, что и у ровесников, но созревание функций лобной коры происходит медленнее. При более легких формах СДВГ (а их около 30—40% от общего количества) к подростковому возрасту эти дети догоняют своих ровесников, в остальных же случаях дети с СДВГ будут иметь признаки нарушенного самоконтроля и в зрелом возрасте.
Спектральность СДВГ стала причиной наличия разных представлений в детской психиатрии относительно тех границ спектра, которые можно, собственно, называть расстройством. Существует две наиболее распространенные диагностические классификации — DSM-ІV и МКБ-10, которые несколько по-разному подходят к диагностике СДВГ. Границы DSM-ІV шире и включают также и те более легкие формы расстройства, где присутствуют лишь симптомы нарушения внимания или же только гиперактивности—импульсивности. Соответственно, в этой системе существует три подвида СДВГ: комбинированная форма, форма с доминирующим нарушением внимания и с доминирующей гиперактивностью—импульсивностью.
Критерии МКБ-10 более узкие, строгие (в этой системе как синоним СДВГ употребляется термин гиперкинетическое расстройство) и охватывают только те более тяжелые формы расстройства, которые соответствуют комбинированной форме СДВГ по DSM- ІV.
Неудивительно, что в клинической практике система DSM-ІV используется чаще, ведь она позволяет идентифицировать и более легкие формы СДВГ и правильно выбирать методы коррекции, поскольку эти условно «легкие» формы тем не менее могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
Впрочем, вопрос существования подтипов СДВГ, их этиопатогенетического и прогностического различий находится сегодня в фокусе научных исследований, и в ближайшее время это, возможно, приведет к новому пониманию природы расстройства и его полиморфности, а также к изменениям в системе классификации.
Сейчас же важно осознать, что суть диагностических ярлыков не в том, чтобы «навешивать» их на детей, переставая при этом видеть индивидуальность в ее неповторимости, а в том, чтобы иметь возможность понимать особенности конкретного ребенка и знать, как ему помочь в преодолении трудностей.
Диагностические критерии СДВГ/гиперкинетических расстройств по международной классификации болезней (МКБ-10, ВОЗ, 1999)
/F90/ Гиперкинетические расстройства
Расстройства, относящиеся к этой группе, характеризуются ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо поддающегося регуляции поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием у ребенка настойчивости в выполнении задач, причем эти характеристики поведения отличаются постоянством в различных ситуациях и с течением времени.
Считается, что конституциональные аномалии играют ключевую роль в генезе этих расстройств, однако их специфическая этиология до настоящего времени остается неизвестной. В последние годы для обозначения этих синдромов предлагалось использовать диагностический термин «синдром дефицита внимания». Он так и не был внедрен, поскольку подразумевал наличие знаний о психологических процессах, которыми мы пока не обладаем. Этот термин предполагал и включение в его сферу тревожных, чем-то озабоченных, «мечтательных» или апатичных детей, также отличающихся сниженным вниманием, возникшим в связи с совершенно другими проблемами (нарушениями). Тем не менее совершенно ясно, что с точки зрения поведения проблемы расстройства внимания составляют центральную особенность гиперкинетических расстройств.
Гиперкинетические расстройства всегда начинаются на ранних этапах развития (обычно в течение первых пяти лет жизни). Их основными характеристиками являются отсутствие настойчивости в занятиях, требующих использования когнитивных функций, и тенденция переходить от одного вида деятельности к другому, не завершая начатых дел. Наряду с этим типична дезорганизованная, почти не управляемая, чрезмерная активность. Эти проблемы обычно продолжаются на протяжении всех школьных лет, а иногда и во взрослом возрасте, однако у многих лиц, страдающих этими расстройствами, наблюдается улучшение состояния, касающееся как поведения, так и внимания.
Перечисленные нарушения могут сочетаться со многими другими отклонениями. Гиперактивные дети зачастую проявляют безрассудство и импульсивность, подверженность несчастным случаям и травмам. Нередко они навлекают на себя неприятности и наказания — скорее из-за необдуманного нарушения правил, чем вследствие сознательного пренебрежения ими или намеренного непослушания. Во взаимоотношениях со взрослыми этим детям нередко свойственна социальная расторможенность, излишняя развязность в общении, им недостает естественной осторожности и сдержанности. У своих сверстников они обычно не пользуются популярностью, их недолюбливают, что может, в конце концов, привести к социальной изоляции. Среди этих детей распространены когнитивные нарушения, непропорционально часто встречаются специфические задержки моторного и речевого развития.
Частота гиперкинетических расстройств у мальчиков в несколько раз превышает их частоту у девочек. Нередко этим расстройствам сопутствуют затруднения при чтении (и/или другие трудности в учебе).
Диагностические критерии
Основными симптомами являются нарушение внимания и чрезмерная активность. Для установления диагноза необходимо наличие обоих из них, и они должны проявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в клинике).
Нарушение внимания выражается в том, что ребенок прерывает выполнение заданий на середине и не доводит до конца начатые дела, постоянно переходит от одного занятия к другому, и выглядит это так, будто он теряет интерес к предыдущему делу, отвлекаясь на следующее (хотя результаты лабораторных исследований не всегда показывают значительную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Такой дефицит настойчивости и внимания следует принимать во внимание при диагностике, только если он является чрезмерным для ребенка данного возраста и с соответствующим коэффициентом интеллектуального развития.
Чрезмерная активность подразумевает избыточную подвижность и непоседливость, особенно в ситуациях, требующих относительного покоя. В зависимости от ситуации ребенок может бегать и прыгать, вскакивать с места, когда следует сидеть, чересчур много разговаривать и шуметь, или беспокойно двигать руками и ногами, вертеться и ерзать на стуле. Стандартом для диагностики должна являться гиперактивность ребенка в сравнении с тем, что ожидается в ситуации и с другими детьми того же возраста и уровня интеллектуального развития. Эта особенность поведения становится особенно заметной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокого уровня самоконтроля поведения.
Сопутствующие симптомы недостаточны и даже необязательны для установления диагноза, но помогают в его подтверждении. Расторможенность в социальных отношениях, безрассудство в ситуациях, угрожающих опасностью, и импульсивное нарушение социальных правил (проявляющееся, например, в том, что ребенок вмешивается в дела других людей или мешает им, «выпаливает» ответ, когда вопрос еще не задан до конца, не может подождать своей очереди), — все эти особенности характерны для детей с данным расстройством.
Характерные проблемы с поведением должны отличаться ранним началом (до 6 лет) и стойкостью во времени. Вместе с тем, до поступления в школу гиперактивность трудно распознать из-за широкого диапазона вариантов нормы: только наиболее выраженные ее формы приводят к установлению данного диагноза детям дошкольного возраста.
Выводы
- Основными проявлениями СДВГ являются гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность.
- При СДВГ эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
- СДВГ является спектральным расстройством и представляет собой крайние степени континуума «активного» темперамента и нормальных особенностей поведения детей.
- С целью точной диагностики и дифференцирования СДВГ и нормального поведения применяются диагностические системы с четко очерченными критериями.
- Две основные диагностические системы DSM-ІV и МКБ-10 несколько по-разному охватывают спектр этого расстройства: первая более широко, а вторая включает лишь более тяжелые формы этого расстройства.
Ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией (ММД), гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением головного мозга. Это одно из наиболее распространенных детских поведенческих расстройств, у многих сохраняющееся во взрослом возрасте.
Распространенность
Расстройство чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза. В настоящее время распространенность среди школьников от 3 до 20%. В 30-70% случаев синдромы расстройства переходят во взрослый возраст. Гиперактивность в подростковом возрасте у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения, однако высок риск развития асоциальной психопатии, алкоголизма и наркомании.
Что провоцирует Нарушение активности и внимания:
Ранее гиперкинетическое расстройство связывалось с внутриутробным или постнатальным повреждением мозга («минимальным поражением мозга»). Выявлена генетическая предрасположенность к данному расстройству. У однояйцевых близнецов конкордантность выше, чем у двуяйцовых. 20-30% родителей больных страдали или страдают нарушениями активности и внимания. Врожденная склонность к гиперактивности усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как такое поведение чаще встречается у детей, живущих в неблагоприятных социальных условиях. У родителей больных чаще, чем у населения в целом встречаются алкоголизм, асоциальная психопатия и аффективные расстройства. Предполагаемые причины расстройства связываются с пищевой аллергией, длительной интоксикацией свинцом и воздействием пищевых добавок, однако эти гипотезы не подкреплены убедительными доказательствами. Выявлена сильная связь между нарушениями активности и внимания и нечувствительностью к тиреоидным гормонам - редким состоянием, в основе которого лежит мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов.
Симптомы Нарушение активности и внимания:
Диагностические критерии расстройства с годами несколько изменились. Симптоматика почти всегда проявляется до 5-7 лет. Средний возраст обращения к врачу 8-10 лет.
Основные проявления включают:
- - Нарушения внимания. Неспособность сохранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете, частые забывания того, что нужно сделать; повышенная отвлекаемость, возбудимость. Такие дети суетливы, неусидчивы. Еще больше внимание снижается в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могут досмотреть до конца любимые телепередачи.
- - Импульсивность. В виде неряшливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий; «влезания» в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). С возрастом проявления импульсивности могут меняться. В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе - излишняя активность и крайняя нетерпеливость; в подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков и т.д.). Однако чем старше ребенок, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.
- - Гиперактивность. Это необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.
Дополнительные признаки
- - Нарушения координации отмечаются в 50-60% в виде невозможности тонких движений (завязываний шнурков, пользования ножницами, раскрашивания, письма); нарушений равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).
- - Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционально развития.
- - Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети - экстраверты, они ищут друзей, но быстро их теряют. Поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения с взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение» с точки зрения родителей и педагогов - основной повод обращения к врачам.
- - Парциальные задержки развития. Несмотря на нормальный IQ, успеваемость в школе у многих детей низкая. Причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основной признак - несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе. Критерием парциальной задержки считается отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Однако необходимо исключать другие причины неуспеваемости: расстройства восприятия, психологические и социальные причины, низкий интеллект и неадекватное преподавание.
- - Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения активности и внимания.
- - Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонливость по утрам.
Нарушения активности и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобладанием невнимательности; с преобладанием гиперактивности; смешанный.
Диагностика Нарушение активности и внимания:
Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.
Особенности поведения:
- 1) проявляются до 8 лет;
- 2) обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности - школе, дома, труде, играх, клинике;
- 3) не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;
- 4) вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.
Невнимательность:
- 1. Неспособность сосредотачиваться на деталях, ошибки по невнимательности.
- 2. Неспособность поддерживать внимание.
- 3. Неспособность вслушиваться в обращенную речь.
- 4. Неспособность доводить задания до конца.
- 5. Низкие организаторские способности.
- 6. Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения.
- 7. Потери предметов, необходимых для выполнения задания.
- 8. Отвлекаемость на посторонние раздражители.
- 9. Забывчивость. (Из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться более 6 мес.)
Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес.):
- - гиперактивность: ребенок суетлив, неусидчив. Вскакивает с места без разрешения. Бесцельно бегает, ерзает, карабкается. Не может отдыхать, играть в тихие игры;
- - импульсивность: выкрикивает ответ, не дослушав вопрос. Не может ждать своей очереди.
Дифференциальная диагностика
Для постановки диагноза необходимы: подробный анамнез жизни. Информацию необходимо выяснять у всех, кто знает ребенка (родители, воспитатели, учителя). Подробный семейный анамнез (наличие алкоголизма, синдрома гиперактивности, тиков у родителей или родственников). Данные о поведении ребенка в настоящее время.
Необходимы сведения об успеваемости и поведении ребенка в учебном заведении. Информативных психологических тестов для диагностики данного расстройства в настоящее время нет.
Нарушения активности и внимания не имеют четких патогномоничных признаков. Заподозрить это расстройство можно на основании анамнеза и психологического тестирования с учетом диагностических критериев. Для постановки окончательного диагноза показано пробное назначение психостимуляторов.
Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настроения. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.
Лечение Нарушение активности и внимания:
Медикаментозное лечение эффективно в 75-80% случаев, при правильно поставленном диагнозе. Его действие в большей степени симптоматическое. Подавление симптомов гиперактивности и нарушений внимания облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка. Медикаментозное лечение подчиняется нескольким принципам: эффективна только многолетняя терапия, заканчивающаяся в подростковом возрасте. Подбор препарата и дозы исходят из объективного эффекта, а не ощущений больного. Если лечение эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы для выяснения, может ли ребенок обходиться без препаратов. Первые перерывы желательно устраивать на каникулах, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше.
Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого расстройства, являются стимуляторами ЦНС. Механизм их действия до конца неизвестен. Однако психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на другие симптомы. Повышается способность к сосредоточению, появляются эмоциональная устойчивость, чуткость к родителям и сверстникам, налаживаются социальные отношения. Может резко улучшиться психическое развитие. В настоящее время используют амфетамины (дексамфетамин (Декседрин), метамфетамин), метилфенидат (Риталин), пемолин (Цилерт). Индивидуальная чувствительность к ним различна. Если неэффективен один из препаратов, переходят на другой. Преимущество амфетаминов - большая длительность действия и наличие пролонгированных форм. Метилфенидат обычно принимают 2-3 раза в сут., он чаще оказывает седативное действие. Промежутки между приемами обычно 2,5-6 ч. Пролонгированные формы амфетаминов принимают 1 раз в сут. Дозы психостимуляторов: метилфенидата - 10- 60 мг/сут.; метамфетамина - 5-40 мг/сут.; пемолина - 56,25-75 мг/сут. Начинают лечение обычно с низких доз с постепенным повышением. Физическая зависимость обычно не развивается. В редких случаях развития толерантности переходят на другой препарат. Не рекомендуется назначать метилфенидат детям младше 6 лет, дексамфетамин - детям младше 3 лет. Пемолин назначают при неэффективности амфетаминов и метилфенидата, однако его эффект может быть отсроченным, в течение 3-4 недель. Побочные эффекты - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессоница. У пемолина - повышение активности печеночных ферментов, возможная желтуха. Психостимуляторы повышают ЧСС, АД. Некоторые исследования свидетельствуют об отрицательном влиянии препаратов на рост и массу тела, однако это временные нарушения.
При неэффективности психостимуляторов рекомендуют гидрохлорид имипрамина (тофранил) в дозах от 10 до 200 мг/сут.; другие антидепрессанты (дезипрамин, амфебутамон, фенелзин, флуоксетин) и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин, сонапакс). Нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивности, неуправляемости или когда другая терапия и психотерапия неэффективны.
Психотерапия
Положительного эффекта позволяет добиться психологическая помощь детям и их семьям. Целесообразна рациональная психотерапия с объяснением ребенку причин его неудач в жизни; поведенческая терапия с обучением родителей методам вознаграждения и наказания. Уменьшение психологической напряженности в семье и в школе, создание благоприятной для ребенка обстановки способствуют эффективности лечения. Однако как метод радикального лечения нарушений активности и внимания психотерапия неэффективна.
Контроль за состоянием ребенка должен устанавливаться с начала лечения и проводиться в нескольких направлениях - изучение поведения, успеваемости в школе, социальных взаимоотношений.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - одно из распространенных психоневрологических расстройств у детей. Его диагностика основывается на международных критериях МКБ-10 и DSM-IV-TR, но также должна учитывать возрастную динамику СДВГ и особенности его проявлений в дошкольном, младшем школьном и подростковом периодах. Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации при СДВГ часто связаны с коморбидными расстройствами, которые отмечаются не менее чем у 70% пациентов. Нейропсихологические механизмы СДВГ рассматриваются с позиций недостаточной сформированности управляющих функций, обеспечиваемых префронтальными отделами мозга. В основе СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее органическое повреждение мозга. Изучается роль дефицита микронутриентов, в частности магния, который может оказывать дополнительное влияние на нейромедиаторный баланс и манифестацию симптомов СДВГ. Лечение СДВГ должно строиться на основании расширенного терапевтического подхода, предполагающего обращение к социальным и эмоциональным нуждам пациента и оценку в процессе динамического наблюдения не только редукции основных симптомов СДВГ, но и функциональных исходов, показателей качества жизни. К средствам лекарственной терапии СДВГ относятся атомоксетина гидрохлорид (страттера), препараты ноотропного ряда, нейрометаболические средства, в том числе Магне В 6 . Лечение СДВГ должно носить комплексный характер и быть достаточно продолжительным.
Ключевые слова
: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, дети, диагностика, лечение, магний, пиридоксин, Магне В 6
Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis, pathogenesis, principles of treatment
N.N.Zavadenko
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of common psychoneurological disorders in children. Its diagnosis is based on the international criteria ICD-10 and DSM-IV-TR, but also should take into account the age-related dynamics of ADHD and specificities of its manifestations during the preschool, junior school and adolescent periods. Additional difficulties of intrafamilial, school and social adaptation in ADHD are often related to comorbid disorders, which are found in not less than 70% of patients. The neuropsychological mechanisms of ADHD are viewed from the positions of insufficient formation of the controlling functions that are ensured by the prefrontal regions of the brain. ADHD is based on neurobiological factors, such as genetic mechanisms and early organic damage of the brain. The role of micronutrient deficiency is studied, in particular, of magnesium that might have an additional effect on the neuromediatory balance and manifestation of ADHD symptoms. Treatment of ADHD should be based on a comprehensive therapeutic approach that presupposes taking into consideration the social and emotional needs of a patient and assessing, by dynamic observation, not only reduction of the major ADHD symptoms but also the functional outcomes, the indices of the quality of life. Drug therapy for ADHD includes atomoxetine hydrochloride (strattera), nootropic drugs, and neurometabolic medications, such as Magne В 6 . ADHD therapy should be complex and sufficiently long-term.
Key words
: attention deficit hyperactivity disorder, children, diagnosis, treatment, magnesium. pyridoxine, Magne В 6
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - одно из распространенных психоневрологических расстройств в детском возрасте. СДВГ широко представлен в детской популяции. Его распространенность колеблется от 2 до 12% (в среднем 3-7%), чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (в среднем соотношение - 3: 1) . СДВГ может встречаться как в изолированном виде, так и в сочетании с другими эмоциональными и поведенческими нарушениями, оказывая негативное влияние на обучение и социальную адаптацию.
Первые проявления СДВГ обычно отмечаются с 3-4-летнего возраста. Но когда ребенок становится старше и поступает в школу, у него возникают дополнительные сложности, поскольку начало школьного обучения предъявляет новые, более высокие требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Именно в школьные годы становятся очевидными нарушения внимания, а также трудности освоения школьных навыков и слабая успеваемость, неуверенность в себе и заниженная самооценка. Помимо того, что дети с СДВГ плохо себя ведут и слабо учатся в школе, становясь старше, они могут оказаться в группе риска по формированию девиантных и антисоциальных форм поведения, алкоголизма, наркоманий. Поэтому специалистам важно распознавать ранние проявления СДВГ и знать о возможностях их лечения.
Симптомы СДВГ у ребенка могут стать поводом для первичного обращения к педиатрам, а также логопедам, дефектологам, психологам. Часто на симптомы СДВГ впервые обращают внимание педагоги дошкольных и школьных образовательных учреждений.
Критерии диагноза . Диагностика СДВГ основывается на международных критериях, включающих перечни наиболее характерных и четко прослеживаемых признаков данного расстройства. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и классификация Американской психиатрической ассоциации DSM-IV-TR подходят к критериям диагностики СДВГ со сходных позиций (таблица) . В МКБ-10 СДВГ отнесен к категории гиперкинетических расстройств (рубрика F90) в разделе «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте», а в DSM-IV-TR СДВГ представлен в рубрике 314 раздела «Расстройства, впервые диагностируемые в младенческом, детском или подростковом возрасте». Обязательными характеристиками СДВГ также являются :
- продолжительность: симптомы отмечаются на протяжении не менее 6 мес;
- постоянство, распространение на все сферы жизни: нарушения адаптации наблюдаются в двух и более видах окружающей обстановки;
- выраженность нарушений: существенные нарушения в обучении, социальных контактах, профессиональной деятельности;
- исключаются другие психические расстройства: симптомы не могут быть связаны исключительно с течением другого заболевания.
- сочетанная (комбинированная) форма - имеются все три группы симптомов (50-75%);
- СДВГ с преимущественными нарушениями внимания (20-30%);
- СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности (около 15%).
В настоящее время диагностика СДВГ основывается на клинических критериях. Для подтверждения СДВГ не существует специальных критериев или тестов, основанных на применении современных психологических, нейрофизиологических, биохимических, молекулярно-генетических, нейрорадиологических и других методов. Диагноз СДВГ ставится врачом, однако педагоги и психологи также должны быть хорошо знакомы с диагностическими критериями СДВГ, тем более что для подтверждения этого диагноза важно получить надежные сведения о поведении ребенка не только дома, но и в школе или дошкольном учреждении.
Таблица. Основные проявления СДВГ по МКБ-10
| Группы симптомов | Характерные симптомы СДВГ |
| 1. Нарушения внимания |
|
| 2а. Гиперактивность |
|
| 2б. Импульсивность |
|
Дифференциальный диагноз . В детском возрасте довольно часто встречаются состояния-«имитаторы» СДВГ: у 15-20% детей периодически наблюдаются внешне сходные с СДВГ формы поведения. В связи с этим СДВГ необходимо разграничивать с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по внешним проявлениям, но существенно отличающихся как по причинам, так и методам коррекции. К их числу относятся:
- индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;
- тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов;
- последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации;
- астенический синдром при соматических заболеваниях;
- специфические расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
- эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, сахарный диабет);
- сенсоневральная тугоухость;
- эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противо-эпилептической терапии);
- наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видемана, ломкой Х-хромосомы;
- психические расстройства: аутизм, аффективные расстройства (настроения), умственная отсталость, шизофрения.
Дошкольный возраст . В возрасте от 3 до 7 лет обычно начинают проявляться гиперактивность и импульсивность. Гиперактивность характеризуется тем, что ребенок находится в постоянном движении, не может спокойно усидеть на месте во время занятий в течение даже непродолжительного времени, слишком болтлив и задает бесконечное число вопросов. Импульсивность выражается в том, что он действует, не подумав, не может дожидаться своей очереди, не ощущает ограничений в межличностном общении, вмешиваясь в разговоры и часто перебивая других. Такие дети часто характеризуются как не умеющие себя вести или слишком темпераментные. Они крайне нетерпеливы, спорят, шумят, кричат, что часто приводит их к вспышкам сильного раздражения. Импульсивность может сопровождаться «бесстрашием», в результате чего ребенок подвергает опасности себя (повышен риск травм) или окружающих. Во время игр энергия бьет через край, и поэтому сами игры приобретают разрушительный характер. Дети неаккуратны, часто бросают, ломают вещи или игрушки, непослушны, плохо подчиняются требованиям взрослых, могут проявлять агрессивность. Многие гиперактивные дети отстают от сверстников в развитии речи.
Школьный возраст . После поступления в школу проблемы детей с СДВГ значительно нарастают. Требования к обучению таковы, что ребенок с СДВГ не в состоянии их выполнить в полной мере. Поскольку его поведение не соответствует возрастной норме, в школе ему не удается достичь результатов, соответствующих его способностям (общий уровень интеллектуального развития у детей с СДВГ соответствует возрастному диапазону). Во время уроков им сложно справляться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации работы и доведении ее до конца, забывают по ходу выполнения условия задания, плохо усваивают учебные материалы и не могут правильно их применять. Они довольно скоро выключаются из процесса выполнения работы, даже если располагают для этого всем необходимым, не обращают внимания на детали, проявляют забывчивость, не выполняют указаний педагога, плохо переключаются, когда условия задания меняются или дается новое. Не могут самостоятельно справляться с выполнением уроков дома. По сравнению со сверстниками гораздо чаще наблюдаются трудности формирования навыков письма, чтения, счета.
Проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе со сверстниками, педагогами, родителями, братьями и сестрами, постоянно встречаются у детей с СДВГ. Поскольку для всех проявлений СДВГ типичны существенные колебания в различные отрезки времени и в разных ситуациях, поведение ребенка отличается непредсказуемостью. Нередко наблюдаются вспыльчивость, задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение. В результате он не может долго играть, успешно общаться и устанавливать дружеские отношения со сверстниками. В коллективе он служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим. Все это приводит к конфликтам, и ребенок становится нежеланным и отвергаемым в коллективе. Сталкиваясь с подобным отношением, дети с СДВГ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута, надеясь наладить отношения со сверстниками. Ребенок с СДВГ не только плохо учится сам, но часто «срывает» уроки, мешает работе класса и поэтому часто вызывается в кабинет директора. В целом его поведение создает впечатление «незрелости», несоответствия своему возрасту, то есть отличается инфантильностью. Общаться с ним обычно готовы лишь дети младше по возрасту или сверстники со сходными проблемами поведения. Постепенно у детей с СДВГ формируется низкая самооценка.
Дома дети с СДВГ обычно страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами, которые хорошо ведут себя и лучше учатся. Родителей раздражает то, что они беспокойны, навязчивы, эмоционально лабильны, недисциплинированны, непослушны. В домашних условиях ребенок неспособен ответственно относиться к выполнению повседневных поручений, не помогает родителям, неаккуратен. При этом замечания и наказания не дают желаемых результатов. По словам родителей «Ему всегда не везет», «С ним вечно что-нибудь случается», то есть имеется повышенный риск травм и несчастных случаев.
Подростковый возраст . Установлено, что в подростковом возрасте выраженные симптомы нарушений внимания и импульсивности продолжают наблюдаться не менее чем у 50-80% детей с СДВГ. При этом гиперактивность у подростков с СДВГ значительно уменьшается, сменяется суетливостью, чувством внутреннего беспокойства. Для них характерны несамостоятельность, безответственность, трудности в организации и завершении выполнения поручений и особенно длительной по времени работы, с которыми зачастую они не в состоянии справиться без посторонней помощи. Нередко ухудшается успеваемость в школе, так как они не могут эффективно спланировать свою работу и распределить ее по времени, откладывают со дня на день выполнение необходимых дел.
Нарастают трудности во взаимоотношениях в семье и школе, нарушения поведения. Многих подростков с СДВГ отличают безрассудное поведение, сопряженное с неоправданным риском, трудности в соблюдении правил поведения, неподчинение общественным нормам и законам, невыполнение требований взрослых - уже не только родителей и педагогов, но и официальных лиц, например представителей школьной администрации или работников милиции. При этом им свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Они слишком чувствительными к поддразниваниям и насмешкам со стороны сверстников, которые считают их глупыми. Окружающие по-прежнему характеризуют поведение подростков с СДВГ как незрелое, не соответствующее возрасту. В повседневной жизни они пренебрегают необходимыми мерами безопасности, что увеличивает риск травм и несчастных случаев.
Подростки с СДВГ склонны к вовлечению в подростковые группировки, которые совершают различные правонарушения, у них может появиться тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Но в этих случаях они, как правило, оказываются ведомыми, подчиняясь воле более сильных по характеру сверстников или лиц старше себя и не задумываясь о возможных последствиях своих действий.
Нарушения, ассоциированные с СДВГ (коморбидные расстройства). Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации у детей с СДВГ могут быть связаны с формированием сопутствующих нарушений, которые развиваются на фоне СДВГ как основного заболевания не менее чем у 70% пациентов . Наличие коморбидных расстройств может приводить к утяжелению клинических проявлений СДВГ, ухудшению отдаленного прогноза и снижению эффективности основной терапии по поводу СДВГ. Сопутствующие СДВГ нарушения поведения и эмоциональные расстройства рассматриваются в качестве неблагоприятных прогностических факторов для длительного, вплоть до хронического, течения СДВГ.
Коморбидные расстройства при СДВГ представлены следующими группами: экстернализированные (оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения), интернализированные (тревожные расстройства, расстройства настроения), когнитивные (нарушения развития речи, специфические трудности обучения - дислексия, дисграфия, дискалькулия), двигательные (статико-локомоторная недостаточность, диспраксия развития, тики). Другими сопутствующими СДВГ расстройствами могут быть нарушения сна (парасомнии), энурез, энкопрез.
Таким образом, проблемы в обучении, поведении и эмоциональной сфере могут быть связаны как с непосредственным влиянием СДВГ, так и с коморбидными расстройствами, которые должны быть своевременно диагностированы и рассматриваться в качестве показаний для дополнительного назначения соответствующего лечения.
Патогенез СДВГ . В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее органическое повреждение центральной нервной системы (ЦНС), которые могут сочетаться друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны ЦНС, нарушения высших психических функций и поведения, соответствующие картине СДВГ. Результаты современных исследований указывают на вовлечение в патогенетические механизмы СДВГ системы «ассоциативная кора-базальные ганглии-таламус-мозжечок-префронтальная кора», в которой согласованное функционирование всех структур обеспечивает контроль внимания и организацию поведения.
Во многих случаях дополнительное воздействие на детей с СДВГ оказывают негативные социально-психологические факторы (прежде всего - внутрисемейные), которые сами по себе не вызывают развития СДВГ, но всегда способствуют усилению отмечающихся у ребенка симптомов и трудностей адаптации.
Генетические механизмы. К числу генов, детерминирующих предрасположенность к развитию СДВГ (роль некоторых из них в патогенезе СДВГ подтверждена, а другие рассматриваются в качестве кандидатных), относятся гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности дофамина и норадреналина . Дисфункция нейромедиаторных систем мозга играет важную роль в патогенезе СДВГ. При этом основное значение имеют нарушения процессов синаптической передачи, которые влекут за собой разобщение, перерыв связей между лобными долями и подкорковыми образованиями и как следствие этого - развитие симптомов СДВГ. В пользу нарушений нейромедиаторной передачи систем как первичного звена в развитии СДВГ свидетельствует то, что механизмы действия лекарственных средств, наиболее эффективных в терапии СДВГ, заключаются в активации высвобождения и торможения обратного захвата дофамина и норадреналина в пресинаптических нервных окончаниях, что увеличивает биодоступность нейромедиаторов на уровне синапсов.
В современных концепциях дефицит внимания у детей с СДВГ рассматривается как результат нарушений работы заднемозговой системы внимания, регулируемой норадреналином, тогда как характерные для СДВГ расстройства поведенческого торможения и самоконтроля - как недостаточность дофаминергического контроля за поступлением импульсов к переднемозговой системе внимания . В заднемозговую систему входят верхняя теменная кора, верхнее двухолмие, подушка таламуса (доминирующее значение при этом принадлежит правому полушарию); эта система получает плотную норадренергическую иннервацию от locus coeruleus (голубое пятно). Норадреналин подавляет спонтанные разряды нейронов, тем самым заднемозговая система внимания, которая отвечает за ориентировку на новые стимулы, подготавливается к работе с ними. Вслед за этим происходит переключение механизмов внимания на переднемозговую управляющую систему, в которую входят префронтальная кора и передняя часть поясной извилины. Восприимчивость этих структур по отношению к поступающим сигналам модулируется за счет дофаминергической иннервации от вентрального ядра покрышки среднего мозга. Дофамин избирательно регулирует и ограничивает возбуждающую импульсацию к префронтальной коре и поясной извилине, обеспечивая снижение излишней нейрональной активности.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью считается полигенным расстройством, при котором одновременно существующие многочисленные нарушения процессов обмена дофамина и/или норадреналина обусловлены влияниями нескольких генов, перекрывающими защитное действие компенсаторных механизмов. Эффекты генов, вызывающих СДВГ, являются аддитивными, взаимодополняющими. Таким образом, СДВГ рассматривается как полигенная патология со сложным и вариабельным наследованием, и в то же время как генетически гетерогенное состояние.
Пре- и перинатальным факторам отводится важная роль в патогенезе СДВГ. При сравнительном анализе анамнестических сведений у детей с СДВГ и их здоровых сверстников показано, что формированию СДВГ могут предшествовать нарушения течения беременности и родов, в частности гестозы, эклампсия, первая по счету беременность, возраст матери моложе 20 лет или старше 40 лет, длительное течение родов, переношенная беременность и недоношенность, низкая масса тела при рождении, морфофункциональная незрелость, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, заболевание ребенка на первом году жизни. Другими факторами риска являются употребление матерью во время беременности некоторых лекарственных препаратов, алкоголя и курение .
По-видимому, с ранним повреждением ЦНС связано обнаруженное у детей с СДВГ по сравнению со здоровыми сверстниками с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) некоторое уменьшение размеров префронтальных областей мозга (преимущественно в правом полушарии), подкорковых структур, мозолистого тела, мозжечка . Эти данные свидетельствуют в пользу концепции, согласно которой, возникновение симптомов СДВГ обусловлено нарушениями связей между префронтальными отделами и подкорковыми узлами, прежде всего хвостатым ядром. В дальнейшем были получены дополнительные подтверждения благодаря применению методов функциональной нейровизуализации. Так, при определении мозгового кровотока методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у детей с СДВГ по сравнению со здоровыми сверстниками было продемонстрировано снижение кровотока (и, следовательно, метаболизма) в лобных долях, подкорковых ядрах и среднем мозге, причем в наибольшей степени изменения были выражены на уровне хвостатого ядра . По мнению исследователей, изменения со стороны хвостатого ядра у детей с СДВГ были результатом его гипоксически-ишемического поражения в период новорожденности. Имея тесные связи со зрительным бугром, хвостатое ядро выполняет важную функцию модуляции (преимущественно тормозящего характера) полисенсорной импульсации, а отсутствие торможения полисенсорной импульсации может являться одним из патогенетических механизмов СДВГ .
В дальнейшем H.C.Lou et al. с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) установили, что перенесенная при рождении ишемия мозга влечет стойкие изменения дофаминовых рецепторов 2-го и 3-го типов в структурах стриатума . В результате снижается способность рецепторов связывать дофамин и формируется функциональная недостаточность дофаминергической системы. Эти данные получены при обследовании шести подростков с СДВГ в возрасте 12-14 лет. Ранее эти пациенты входили в группу из 27 детей, которые родились недоношенными на сроках 28-34 нед беременности, в течение 48 ч после рождения им проводилась ПЭТ, подтвердившая гипоксически-ишемическое поражение ЦНС; при повторном обследовании в возрасте 5,5-7 лет 18 из них был поставлен диагноз СДВГ. Полученные результаты показывают, что критические изменения на уровне рецепторов (и, возможно, других белковых структур, участвующих в обмене нейромедиаторов) могут иметь не только наследственную природу, но и являться результатом пре- и перинатальной патологии.
Недавно P.Shaw et al. провели лонгитюдное сравнительное МРТ-исследование детей с СДВГ, цель которого состояла в оценке регионарных различий толщины коры больших полушарий и сопоставлении их возрастной динамики с клиническими исходами . Обследовано 163 ребенка с СДВГ (средний возраст при включении в исследование 8,9 года) и 166 детей контрольной группы. Продолжительность наблюдения составила более 5 лет. Согласно полученным данным, у детей с СДВГ выявлено глобальное уменьшение толщины коры, наиболее выраженное в префронтальных (медиальных и верхних) и прецентральных отделах. При этом у пациентов с худшими клиническими исходами при первичном обследовании обнаружена наиболее малая толщина коры в левой медиальной префронтальной области. Нормализация толщины правой теменной коры сопровождалась наилучшими исходами у пациентов с СДВГ и может отражать компенсаторный механизм, связанный с изменениями толщины мозговой коры.
Нейропсихологические механизмы СДВГ рассматриваются с позиций нарушений (незрелости) функций лобных долей головного мозга, прежде всего - префронтальной области. Проявления СДВГ анализируются с позиций дефицита функций лобных и префронтальных отделов мозга и недостаточной сформированности управляющих функций (УФ) . Пациенты с СДВГ обнаруживают «управляющую дисфункцию» (в англоязычной литературе - executive dysfunction). Развитие УФ и созревание префронтальной области мозга представляют собой длительные процессы, продолжающиеся не только в детском, но и в подростковом возрасте. УФ - довольно широкое понятие, относящееся к кругу способностей, которые служат задаче поддержания необходимой последовательности усилий по решению проблемы, направленной на достижение будущей цели. Значимыми компонентами УФ, которые страдают при СДВГ, являются: контроль импульсов, поведенческое торможение (сдерживание); организация, планирование, управление психическими процессами; поддержание внимания, удерживание от отвлекающих факторов; внутренняя речь; рабочая (оперативная) память; предвидение, прогнозирование, взгляд в будущее; ретроспективная оценка прошедших событий, допущенных ошибок; изменение, гибкость, способность к переключению и пересмотру планов; выбор приоритетов, умение распределять время; отделение эмоций от реальных фактов. Некоторые исследователи УФ делают акцент на «горячий» социальный аспект саморегуляции и возможности ребенка контролировать свое поведение в обществе, тогда как другие подчеркивают роль регуляции психических процессов - «холодный» когнитивный аспект саморегуляции .
Влияние неблагоприятных факторов внешней среды . Антропогенное загрязнение окружающей человека природной среды, во многом связанное с микроэлементами из группы тяжелых металлов, может иметь негативные последствия для здоровья детей. Известно, что в непосредственной близости от многих промышленных предприятий образуются зоны с повышенным содержанием свинца, мышьяка, ртути, кадмия, никеля и других микроэлементов. Наиболее распространенным нейротоксикантом из группы тяжелых металлов является свинец, а источниками загрязнения им окружающей среды - промышленные выбросы и выхлопные газы автотранспорта. Поступление свинца в организм детей может вызывать когнитивные и поведенческие нарушения у детей. Так, при обследовании 277 первоклассников установлена прямая взаимосвязь между повышенным содержанием свинца в волосах и возрастанием гиперактивности, оцениваемой по специальному опроснику для учителей . Эта корреляция оставалась значимой и после поправок на другие факторы - возраст, этническую принадлежность, пол и социально-экономический статус. Еще более сильная взаимосвязь наблюдалась между уровнями свинца в волосах и уже поставленным врачом диагнозом СДВГ .
Роль пищевых факторов и несбалансированного питания. Возникновению или усилению симптомов СДВГ могут способствовать несбалансированность питания (например, недостаточность белков при увеличении количества легко усваиваемых углеводов, особенно в утренние часы), а также недостаточность в пище микронутриентов, в том числе витаминов, фолатов, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), макро- и микроэлементов. Такие микронутриенты, как магний, пиридоксин и некоторые другие непосредственно влияют на синтез и деградацию моноаминовых нейромедиаторов. Поэтому дефицит микронутриентов может влиять на нейромедиаторный баланс и, следовательно, на манифестацию симптомов СДВГ .
Особый интерес среди микронутриентов привлекает магний, который является природным антагонистом свинца и способствует быстрой элиминации этого токсичного элемента. Поэтому дефицит магния, помимо других эффектов, может способствовать накоплению в организме свинца . Недостаточность магния при СДВГ обнаружена в нескольких исследованиях. По данным B.Starobrat-Hermelin, при исследовании минерального статуса в группе из 116 детей с СДВГ 9-12 лет чаще всего обнаруживался дефицит магния - у 110 (95%) пациентов по результатам его определений в плазме крови, эритроцитах и в волосах . При обследовании 52 гиперактивных детей у 30 (58%) из них выявлены пониженные уровни магния в эритроцитах . По данным российских исследователей, дефицит магния определяется у 70% детей с СДВГ .
Магний является важным элементом, участвующим в поддержании баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС. Существует несколько молекулярных механизмов, через которые дефицит магния влияет на активность нейронов и метаболизм нейромедиаторов: магний необходим для стабилизации возбуждающих (глутаматных) рецепторов; магний - эссенциальный кофактор аденилатциклаз, участвующих в передаче сигнала от рецепторов нейромедиаторов к управляющим внутриклеточным каскадам; магний является кофактором катехол-О-метилтрансферазы, инактивирующей избыток моноаминовых нейромедиаторов . Поэтому дефицит магния способствует дисбалансу процессов «возбуждения-торможения» в ЦНС в сторону возбуждения и может влиять на манифестацию СДВГ.
Дефицит магния при СДВГ может быть связан не только с его недостаточным поступлением в организм с пищей, но и с повышенной потребностью в нем в критические периоды роста и развития, при тяжелых физических и нервно-психических нагрузках, воздействии стрессов. В условиях экологической нагрузки в качестве металлов-вытеснителей магния наряду со свинцом выступают никель и кадмий. Кроме недостатка в организме магния на проявление симптомов СДВГ могут оказывать влияние дефициты цинка, йода, железа.
Таким образом, СДВГ - психоневрологическое расстройство со сложным патогенезом, сопровождающееся структурными, метаболическими, нейрохимическими, нейрофизиологическими изменениями в ЦНС, а также нейропсихологическими нарушениями со стороны процессов обработки информации и УФ.
Лечение . На современном этапе становится очевидным, что лечение СДВГ должно быть направлено не только на контроль и редукцию основных проявлений данного расстройства, но также на решение других важным задач: улучшение функционирования пациента в различных сферах и его наиболее полная реализация как личности, появление собственных достижений, улучшение самооценки, нормализация обстановки вокруг него, в том числе внутри семьи, формирование и укрепление навыков общения и контактов с окружающими людьми, признание окружающими и повышение удовлетворенности своей жизнью. Проведенное нами исследование подтвердило значительное негативное влияние трудностей, испытываемых детьми с СДВГ, на их эмоциональное состояние, жизнь в семье, дружеские отношения, учебу в школе, занятия в свободное время . В связи с этим сформулирована концепция расширенного терапевтического подхода, подразумевающая распространение влияния лечения за пределы редукции основных симптомов и учет функциональных исходов и показателей качества жизни. Таким образом, концепция расширенного терапевтического подхода предполагает обращение к социальным и эмоциональным нуждам ребенка с СДВГ, на которые следует обращать особое внимание как на этапе диагностики и планирования лечения, так и в процессе динамического наблюдения за пациентом и оценки результатов проводимой терапии.
Наиболее эффективной при СДВГ является комплексная помощь, при которой объединяются усилия врачей, психологов, педагогов, работающих с ребенком, и его семьи. Лечение СДВГ должны быть своевременными и обязательно включать:
- помощь семье ребенка с СДВГ - приемы семейной и поведенческой терапии, обеспечивающие лучшее взаимодействие в семьях детей, страдающих СДВГ;
- выработку у родителей навыков воспитания детей с СДВГ, включая программы тренинга родителей ;
- просветительскую работу с учителями, коррекцию плана школьного обучения - через особую подачу учебного материала и создание такой атмосферы на уроке, которая максимально повышает возможности успешного обучения детей;
- психотерапию детей и подростков с СДВГ, преодоление трудностей, формирование навыков эффективного общения у детей с СДВГ в ходе специальных коррекционных занятий;
- лекарственную терапию, которая должна быть достаточно длительной, поскольку улучшение состояния распространяется не только на основные симптомы СДВГ, но и на социально-психологическую сторону жизни пациентов, включая их самооценку, взаимоотношения с членами семьи и сверстниками, обычно начиная с третьего месяца лечения. Поэтому планировать лекарственную терапию целесообразно на несколько месяцев вплоть до продолжительности всего учебного года.
Отечественными специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Их применение при СДВГ патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса). С учетом этого обстоятельства, не следует воспринимать положительный эффект препаратов со стимулирующим действием как парадоксальный (учитывая имеющуюся у детей гиперактивность). Наоборот, высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, тем более что гиперактивность является лишь одним из проявлений СДВГ и сама обусловливается нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.
Вместе с тем, следует отметить необходимость новых исследований для уточнения оптимальных сроков назначения препаратов ноотропного ряда в терапии СДВГ. Так, в ходе недавно проведенного исследования подтвержден хороший потенциал препарата гопантеновой кислоты в длительной терапии СДВГ . Положительное влияние на основные симптомы СДВГ достигалось уже через 2 мес лечения, но продолжало усиливаться через 4 и 6 мес его применения. Наряду с этим подтверждено благоприятное влияние длительного применения препарата гопантеновой кислоты на характерные для детей с СДВГ нарушения адаптации и функционирования в различных областях, в том числе на трудности поведения в семье и в обществе, учебу в школе, снижение самооценки, несформированность базовых жизненных навыков. Однако в отличие от регресса основных симптомов СДВГ, для преодоления нарушений адаптации и социально-психологического функционирования были необходимы более продолжительные сроки лечения: значимое улучшение самооценки, общения с окружающими и социальной активности наблюдалось по результатам анкетирования родителей через 4 мес, а достоверное улучшение показателей поведения и учебы в школе, базовых жизненных навыков наряду с существенным регрессом поведения, сопряженного с риском, - через 6 мес применения препарата гопантеновой кислоты.
Еще одно направление терапии СДВГ заключается в контроле негативных факторов питания и окружающей среды, приводящих к поступлению в организм ребенка нейротоксических ксенобиотиков (свинец, пестициды, полигалогеналкилы, пищевые красители, консерванты). Это должно сопровождаться включением в терапию необходимых микронутриентов, способствующих снижению симптомов СДВГ: витаминов и витаминоподобных веществ (омега-3 ПНЖК, фолаты, карнитин) и эссенциальных макро- и микроэлементов (магний, цинк, железо) .
Среди микронутриентов с подтвержденным клиническим эффектом при СДВГ следует отметить препараты магния. В терапии СДВГ используются только органические соли магния (лактат, пидолат, цитрат), что связано с высокой биоусвояемостью органических солей и отсутствием побочных эффектов при их применении у детей. Применение пидолата магния с пиридоксином в растворе (ампульная форма препарата Магне В 6 («Санофи-Авентис», Франция)) разрешено с возраста 1 года, лактата (Магне В 6 в таблетках) и цитрата магния (Магне В 6 форте в таблетках) - с 6 лет. Содержание магния в одной ампуле эквивалентно 100 мг ионизированного магния (Mg 2+), в одной таблетке Магне В 6 - 48 мг Mg 2+ , в одной таблетке Магне В 6 форте (618,43 мг цитрата магния) - 100 мг Mg 2+ . Большая концентрация Mg 2+ в препарате Магне В 6 форте позволяет принимать в 2 раза меньше таблеток, чем при приеме Магне В 6 . Преимущество препарата Магне В 6 в ампулах заключается также в возможности более точного дозирования. Как показало исследование О.А.Громовой и соавт., применение ампульной формы Магне В 6 обеспечивает быстрое повышение уровня магния в плазме крови (в течение 2-3 ч), что важно для быстрой ликвидации магниевого дефицита . В то же время прием таблеток Магне В 6 способствует более длительному (в течение 6-8 ч) удержанию повышенной концентрации магния в эритроцитах, то есть его депонированию.
Появление комбинированных препаратов, содержащих магний и витамин B6 (пиридоксин), значительно улучшило фармакологические свойства солей магния. Пиридоксин участвует в обмене белков, углеводов, жирных кислот, синтезе нейромедиаторов и многих ферментов, оказывает нейро-, кардио-, гепатотропное, а также гемопоэтическое влияние, способствует пополнению энергетических ресурсов. Высокая активность комбинированного препарата обусловлена синергизмом действия компонентов: пиридоксин увеличивает концентрацию магния в плазме и эритроцитах и снижает количество магния, выводимого из организма, улучшает всасывание магния в желудочно-кишечном тракте, его проникновение в клетки, а также фиксацию. Магний, в свою очередь, активизирует процесс трансформации пиридоксина в его активный метаболит пиридоксаль-5-фосфат в печени. Таким образом, магний и пиридоксин потенцируют действие друг друга, что позволяет успешно использовать их комбинацию для нормализации магниевого баланса и профилактики недостатка магния .
Данные о положительном клиническом эффекте препарата Магне В 6 при лечении детей СДВГ с подтвержденным недостатком магния в организме представлены в нескольких зарубежных исследованиях . Комбинированный прием магния и пиридоксина в течение 1-6 мес уменьшал симптомы СДВГ и восстанавливал нормальные значения магния в эритроцитах.
О.Р.Ноговицина и Е.В.Левитина сравнили результаты терапии 31 ребенка с СДВГ в возрасте 6-12 лет препаратом Магне В 6 и 20 пациентов контрольной группы, получавших поливитаминный препарат . Продолжительность периода наблюдения составила один месяц. По данным анкетирования родителей, к 30-му дню лечения в основной группе достоверно уменьшились балльные оценки по шкалам «тревожность», «нарушения внимания и гиперактивность». Снижение уровня тревожности подтверждалось также по результатам теста Люшера. При психологическом тестировании у пациентов основной группы значительно улучшились концентрация внимания, точность и скорость выполнения заданий, уменьшилось количество ошибок. При неврологическом обследовании наблюдалось улучшение крупной и мелкой моторики, положительная динамика характеристик ЭЭГ в виде исчезновения признаков пароксизмальной активности на фоне гипервентиляции, а также билатерально-синхронной и фокальной патологической активности у большинства пациентов. Одновременно прием препарата Магне В 6 сопровождался нормализацией концентрации магния в эритроцитах и плазме крови пациентов. Так, доля случаев выраженной недостаточности магния в плазме крови снизилась на 13% (с 23 до 10%), умеренной недостаточности - на 4% (с 37 до 33%), а число пациентов с нормальными показателями возросло с 40 до 57% .
Восполнение дефицита магния должно длиться не менее двух месяцев. Учитывая, что алиментарный дефицит магния встречается наиболее часто, при составлении рекомендаций по питанию следует учитывать не только количественное содержания магния в продуктах, но и его биодоступность. Так, свежие овощи, фрукты, зелень (петрушка, укроп, зеленый лук) и орехи обладают максимальной концентрацией и активностью магния. При заготовке продуктов для хранения (сушка, консервирование) концентрация магния снижается незначительно, но его биодоступность резко падает. Это имеет значение для детей с СДВГ, имеющих углубление дефицита магния, совпадающее с периодом обучения в школе с сентября по май . Поэтому применение комбинированных препаратов, содержащих магний и пиридоксин, целесообразно во время учебного года.
Таким образом, усилия специалистов должны быть направлены на раннее выявление СДВГ у детей. Разработка и применение комплексной коррекции должны осуществляться своевременно, носить индивидуальный характер. Лечение СДВГ, в том числе лекарственная терапия, должны быть достаточно продолжительными.
Список использованной литературы
- Баранов АА, Белоусов ЮБ, Бочков НП, и др . Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи (экспертный доклад). Москва, программа «Внимание» «Чаритиз Эйд Фаундейшн» в РФ. М„ 2007;64.
- Заваденко НН . Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М.: «Академия», 2005.
- Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. СПб., 1994;208.
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition Revision) (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association. Washington, DC, 2000;943.
- Nigg GT. What causes ADHD? New York, London: The Guilford Press, 2006;422.
- Pennington BF. Diagnosing Learning Disorders. A Neuropsychological Framework. New York, London, 2009;355.
- Barkley RA
- Lou HC. Etiology and pathogenesis of ADHD: significance of prematurity and perinatal hypoxic-haemodinamic encephalopathy. Acta Paediatr. 1996;85:1266-71.
- Lou HC, Rosa P, Pryds O, et al. ADHD: increased dopamine receptor availability linked to attention deficit and low neonatal cerebral blood flow. Developmental Medicine & Child Neurology. 2004;46:179-83.
- . Longitudinal Mapping of Cortical Thickness and Clinical Outcome in Children and Adolescents With Attention-Deficit/ /Hyperactivity Disorder. Arch General Psychiatry. 2006;63:540-9.
- Denckla MB
- Tuthill RW. Hair lead levels related to children"s classroom attention-deficit behavior. Arch Environ Health. 1996;51:214-20.
- Кудрин АВ, Громова ОА . Микроэлементы в неврологии. М.: ГэотарМед; 2006.
- Ребров ВГ, Громова ОА . Витамины, макро- и микроэлементы. М.: ГэотарМед; 2008.
- Starobrat-Hermelin B
- Заваденко НН, Лебедева ТВ, Счасная ОВ, и др. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: роль анкетирования родителей и педагогов при оценке социально-психологической адаптации пациентов. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2009; 109(11): 53-7.
- Баркли РА. Дети с вызывающим поведением. Клиническое руководство по обследованию ребенка и тренингу родителей. Пер. с англ. М.: Теревинф, 2011;272.
- Заваденко НН, Суворинова НЮ. Коморбидные расстройства при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2007;107(7):39-44.
- Заваденко НН, Суворинова НЮ . Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: выбор оптимальной продолжительности лекарственной терапии. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2011;111(10):28-32.
- Кузенкова ЛМ, Намазова-Баранова ЛС, Балканская СВ, Увакина ЕВ. Поливитамины и полиненасыщенные жирные кислоты в терапии гиперактивного расстройства с дефицитом внимания у детей. Педиатрическая фармакология. 2009;6(3):74-9.
- Громова ОА, Торшин ИЮ, Калачева АГ, и др. Динамика концентрации магния в крови после приема различных магнесодержащих препаратов. Фарматека. 2009;10:63-8.
- Громова ОА, Скоромец АН, Егорова ЕЮ, и др. Перспективы применения магния в педиатрии и детской неврологии. Педиатрия. 2010;89(5):142-9.
- Ноговицина ОР, Левитина ЕВ. Влияние Магне-В 6 на клинические и биохимические проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Эксперим. и клин. фармакология. 2006;69(1):74-7.
- Акарачкова ЕС . Применение Магне-В 6 в терапевтической практике. Трудный пациент. 2007;5:36-42.
References
- Baranov AA, Belousov YuB, Bochkov NP, i dr . Sindrom defitsita vnimaniya s giperaktivnostyu: etiologiya, patogenez, klinika, techeniye, prognoz, terapiya, organizatsiya pomoshchi (ekspertnyy doklad). Moskva, programma «Vnimaniye» «Charitiz Eyd Faundeyshn» v RF. M., 2007;64. Russian.
- Zavadenko NN . Giperaktivnost i defitsit vnimaniya v detskom vozraste. M.: «Akademiya», 2005. Russian.
- Mezhdunarodnaya klassifikatsiya bolezney (10-y peresmotr). Klassifikatsiya psikhicheskikh i povedencheskikh rasstroystv. Issledovatelskiye diagnosticheskiye kriterii. SPb., 1994;208.
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition Revision) (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association. Washington, DC, 2000;943. Russian.
- Nigg GT . What causes ADHD? New York, London: The Guilford Press, 2006;422.
- Pennington BF . Diagnosing Learning Disorders. A Neuropsychological Framework. New York, London, 2009;355.
- Barkley RA . Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Brain & Development. 2003;25:77-83.
- Lou HC . Etiology and pathogenesis of ADHD: significance of prematurity and perinatal hypoxic-haemodinamic encephalopathy. Acta Paediatr. 1996;85:1266-71.
- Lou HC, Rosa P, Pryds O, et al . ADHD: increased dopamine receptor availability linked to attention deficit and low neonatal cerebral blood flow. Developmental Medicine & Child Neurology. 2004;46:179-83.
- Shaw P, Lerch J, Greenstein D, et al . Longitudinal Mapping of Cortical Thickness and Clinical Outcome in Children and Adolescents With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. Arch General Psychiatry. 2006;63:540-9.
- Denckla MB . ADHD: topic update. Brain & Development. 2003;25:383-9.
- Tuthill RW . Hair lead levels related to children"s classroom attention-deficit behavior. Arch Environ Health. 1996;51:214-20.
- Kudrin AV, Gromova OA . Mikroelementy v nevrologii. M.: GeotarMed; 2006. Russian.
- Rebrov VG, Gromova OA . Vitaminy, makro- i mikroelementy. M.: GeotarMed; 2008. Russian.
- Starobrat-Hermelin B . The effect of deficiency of selected bioelements on hyperactivity in children with certain specified mental disorders. Ann Acad Med Stetin. 1998;44:297-314.
- Mousain-Bosc M, Roche M, Rapin J, Bali JP . Magnesium VitB6 intake reduces central nervous system hyperexcitability in children. J Am Coll Nutr. 2004;23:545-8.
- Zavadenko NN, Lebedeva TV, Schasnaya OV, et al . Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S.Korsakova. 2009; 109(11): 53-7. Russian.
- Barkli RA. Deti s vyzyvayushchim povedeniyem. Klinicheskoye rukovodstvo po obsledovaniyu rebenka i treningu roditeley. Per. s angl. M.: Terevinf, 2011;272. Russian.
- Zavadenko NN, Suvorinova NYu . Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S.Korsakova. 2007;107(7):39-44. Russian.
- Zavadenko NN, Suvorinova NYu . Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S.Korsakova. 2011;111(10):28-32. Russian.
- Kuzenkova LM, Namazova-Baranova LS, Balkanskaya SV, Uvakina YeV . Pediatricheskaya farmakologiya. 2009;6(3):74-9. Russian.
- Gromova OA, Torshin lYu, Kalacheva AG, et al . Farmateka. 2009;10:63-8. Russian.
- Gromova OA, Skoromets AN, Yegorova YeYu, et al . Pediatriya. 2010;89(5):142-9. Russian.
- Nogovitsina OR, Levitina YeV. Eksperim. i klin. farmakologiya. 2006;69(1):74-7. Russian.
- Akarachkova YeS . Trudnyy patsiyent. 2007;5:36-42. Russian.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), аналогичный гиперкинетическому расстройству по МКБ-10), представляет собой развивающееся психоневрологическое расстройство, при котором наблюдаются значительные проблемы с исполнительными функциями (например, относящийся к вниманию контроль и ингибиторный контроль), которые вызывают дефицит внимания, гиперактивность или импульсивность, не соответствующие возрасту человека. Данные симптомы могут начаться в возрасте от шести до двенадцати лет и сохраняться более шести месяцев с момента постановки диагноза. У субъектов школьного возраста симптомы невнимательности часто приводят к низкой школьной успеваемости. Хотя это вызывает неудобства, в частности, в современном обществе, многие дети с СДВГ обладают хорошей устойчивостью внимания в отношении заданий, которые они находят интересными. Несмотря на то, что СДВГ является наиболее хорошо изученным и диагностируемым психиатрическим нарушением детей и подростков, причина в большинстве случаев не известна.
Синдрому подвержено 6-7% детей при диагностике посредством критериев руководства по диагностике и статистическому учёту психических заболеваний, IV пересмотр и 1-2% при диагностике посредством критериев. Распространенность аналогична среди стран зависит большей частью от того, каким образом синдром диагностируется. Диагноз СДВГ приблизительно в три раза чаще ставится мальчикам, чем девочкам. Около 30-50% людей, диагностированных в детстве, имеют симптомы во взрослой жизни, приблизительно у 2-5% взрослых наблюдается данное состояние. Состояние сложно отличить от других нарушений, а также от состояния нормальной повышенной активности. Управление СДВГ обычно включает сочетание психологического консультирования, изменений образа жизни и лекарственных препаратов. Лекарственные препараты рекомендуются исключительно в качестве лечения первой линии у детей, которые демонстрируют тяжелые симптомы, и могут приниматься во внимание в отношении детей с умеренными симптомами, которые отказываются от или не откликаются на психологическое консультирование.
Терапия стимулирующими препаратами не рекомендуется для детей дошкольного возраста. Лечение стимуляторами эффективно до 14 месяцев; тем не менее, их долгосрочная эффективность не ясна. У подростков и взрослых имеется тенденция развития умения справляться со сложностями, которое относится к некоторым или ко всем из их нарушений. СДВГ, его диагностика и лечение остаются спорными с 1970-х. Противоречия охватывают практикующих врачей, учителей, политических деятелей, родителей и средства массовой информации. Темы включают причину СДВГ и применение стимулирующих лекарственных препаратов в его лечении. Большая часть медицинских работников признают СДВГ в качестве врожденного нарушения, и споры в медицинском обществе в основном сосредоточены на том, как следует его диагностировать и лечить.
Признаки и симптомы
Для СДВГ характерны невнимательность, гиперактивность (возбужденное состояние у взрослых), агрессивное поведение и импульсивность. Часто встречаются сложности в обучении и проблемы со взаимоотношениями. Симптомы может быть сложно определить, поскольку трудно провести границу между нормальным уровнем невнимательности, гиперактивности и импульсивности и значительным уровнем, требующим вмешательства. Диагностируемые на основании DSM-5 симптомы должны наблюдаться в различном окружении в течение шести месяцев и более, а также в степени, которая значительно превышает показатели других субъектов такого же возраста. Они также могут вызывать проблемы в социальной, учебной и профессиональной жизни человека. На основе имеющихся симптомов, СДВГ может быть разделен на три подтипа: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный и смешанный тип.
Субъект с невнимательностью может иметь несколько или все из нижеперечисленных симптомов:
Легко отвлекается, упускает детали, забывает вещи и часто переключается с одной деятельности на другую
Ему сложно удерживать внимание на задаче
Задание наскучивает спустя всего лишь несколько минут, если субъект не занимается чем-то, доставляющим удовольствие
Сложно сосредоточить внимание на организации и завершении задания, на изучении чего-либо нового
Имеет проблемы с завершением или сдачей домашних заданий, часто теряет вещи (например, карандаши, игрушки, задания), необходимые для завершения задания или деятельности
Не слушает, когда разговаривает
Витает в облаках, легко путается и двигается медленно
С трудом обрабатывает информацию так быстро и точно, как другие
С трудом следует инструкциям
Субъект с гиперактивностью может иметь несколько или все из нижеперечисленных симптомов:
Беспокойство или ерзанье на месте
Говорит без остановки
Бросается ко всему, трогает и играет со всеми вещами в поле зрения
С трудом сидит во время обеда, на занятиях, выполняя домашнюю работу и во время чтения
Постоянно в движении
С трудом выполняет спокойные задания и дела
Данные симптомы гиперактивности имеют тенденцию исчезать с возрастом и переходить во «внутреннюю беспокойность» у подростков и взрослых с СДВГ.
Субъект с импульсивностью может иметь все или несколько из нижеперечисленных симптомов:
Быть весьма нетерпеливым
Сболтнуть неприемлемые комментарии, выказывать эмоции без ограничения и действовать, не задумываясь о последствиях
С трудом ожидает вещей, которые хочет, или ожидает возвращения к игре
Часто прерывает общение или деятельность других
У людей с СДВГ более часто наблюдаются трудности с навыками общения, такими как социальное взаимодействие и образование, а также поддержание дружеских отношений. Это характерно для всех подтипов. Около половины детей и подростков с СДВГ демонстрируют социальное отчуждение по сравнению с 10-15% не страдающих СДВГ детей и подростков. Люди с СДВГ имеют дефицит внимания, который вызывает сложность с восприятием вербального и невербального языка, что отрицательно влияет на социальное взаимодействие. Они также могут засыпать во время общения и терять социальный стимул. Сложность управления гневом более распространена у детей с СДВГ, как и плохой почерк и замедленная речь, язык и развитие моторики. Хотя это вызывает значительные неудобства, в частности, в современном обществе, многие дети с СДВГ имеют хорошую устойчивость внимания в отношении заданий, которые они находят интересными.
Сопутствующие нарушения
У детей СДВГ наблюдаются другие нарушения примерно в ⅔ случаев. Некоторые широко встречающиеся нарушения включают:
- Нарушение обучаемости наблюдается примерно у 20-30% детей с СДВГ. Нарушение обучаемости может охватывать нарушения речевого развития и языка, а также нарушения способностей к обучению. СДВГ, тем не менее, не считается нарушением обучаемости, но часто вызывает сложности с учебой.
- Синдром Туретта более широко распространен среди страдающих СДВГ.
- Оппозиционно-вызывающе расстройство (ODD) и кондуктивное расстройство (CD), которые наблюдаются при СДВГ приблизительно в 50% и 20% случаев соответственно. Они характеризуются асоциальным поведением, таким как упрямство, агрессия, частые приступы гнева, двуличность, ложь и воровство. Примерно у половины страдающих СДВГ и ODD или CD развивается антисоциальное расстройство личности во взрослой жизни. Сканирование головного мозга доказывает, что кондуктивное расстройство и СДВГ являются отдельными нарушениями.
- Первичное нарушение внимания, которое характеризуется низким вниманием и концентрацией, а также сложностями с бодрствованием. Данные дети склонны ерзать, зевать и потягиваться, и вынуждены быть гиперактивными, чтобы сохранить внимание и активность.
- Гипокалиемическая сенсорная сверхстимуляция представлена у менее чем 50% людей с СДВГ и может быть молекулярным механизмом для многих страдающих СДВГ.
- Расстройства настроения (особенно биполярное расстройство и большое депрессивное расстройство). Мальчики с диагнозом смешанный подтип СДВГ более часто страдают расстройством настроения. Взрослые с СДВГ также иногда имеют биполярное расстройство, что требует внимательной оценки для постановки точного диагноза и лечения обоих состояний.
- Тревожные расстройства более часто встречаются у страдающих СДВГ.
- Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) может возникать при СДВГ и разделяет с ним многие характерные особенности.
- Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Подростки и взрослые с СДВГ находятся в группе повышенного риска развития расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ. В большинстве своем оно связано с алкоголем и коноплей . Причиной этого может быть изменение пути подкрепления в головном мозге субъектов с СДВГ. Это делает определение и лечение СДВГ более трудоемким, при этом серьезные проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, обычно лечатся в первую очередь в связи с более высоким риском.
- Синдром беспокойных ног более распространен у людей СДВГ и часто связан с железодефицитной анемией. Тем не менее, синдром беспокойных ног может быть всего лишь частью СДВГ и требует точной оценки для различения двух нарушений.
- Нарушения сна и СДВГ обычно сосуществуют. Они также могут возникать как побочное действие лекарственных препаратов, применяемых для лечения СДВГ. У детей с СДВГ бессонница является наиболее распространенным нарушением сна с поведенческой терапией в качестве предпочтительного метода лечения. Проблемы с засыпанием распространены среди страдающих СДВГ, но чаще они являются глубоко спящими и имеют значительные трудности с пробуждением по утрам. Мелатонин иногда применяется в лечении детей, испытывающих трудности с засыпанием.
Существует связь с устойчивым ночным недержанием мочи, замедленной речью и диспраксией (DCD), при этом около половины людей с диспраксией страдает СДВГ. Замедленная речь у людей с СДВГ может включать проблемы с нарушениями слухового восприятия, такими как слабая кратковременная слуховая память, сложность в следовании инструкциям, медленная скорость обработки письменной и разговорной речи, сложности слухового восприятия в отвлекающей окружающей обстановке, например, в классе, и сложность понимания прочитанного.
Причины
Причина большинства случаев СДВГ не известна; тем не менее, предполагается причастность окружающей среды. Определенные случаи связаны с ранее перенесенной инфекцией или травмой головного мозга.
Генетика
Смотри также: Теория охотника и фермера Близнецовые исследования свидетельствуют, что нарушение часто наследуется от одного из родителей, при этом генетика определяет около75% случаев. Сибсы детей с СДВГ имеют в от трех до четырех раз большую вероятность развития нарушения, чем сибсы не страдающих синдромом детей. Генетические факторы, предположительно, имеют отношение к тому, сохранится ли СДВГ во взрослой жизни. Обычно вовлечено несколько генов, многие из которых непосредственно воздействуют на допаминовую нейропередачу. Причастные к допаминовой нейропередаче гены включают DAT, DRD4, DRD5, TAAR1, MAOA, COMT и DBH. Другие гены, связанные с СДВГ, включают SERT, HTR1B, SNAP25, GRIN2A, ADRA2A, TPH2 и BDNF. Распространенный вариант гена под названием LPHN3, по расчетам, отвечает приблизительно за 9% случаев и, когда данный ген представлен, люди частично откликаются на стимулирующий лекарственный препарат. Так как СДВГ широко распространен, естественный отбор, вероятно, способствует характерным особенностям, по меньшей мере, отдельно взятым, и они могут обеспечивать преимущество выживания. Например, некоторые женщины могут быть более привлекательны для мужчин любителей риска, повышая частоту генов, которые предрасполагают к СДВГ, в генетическом фонде.
Так как синдром наиболее распространен у детей тревожных или подверженных стрессу матерей, некоторые предполагают, что СДВГ представляет собой способ адаптации, который помогает детям выдерживать стрессовые или опасные условия окружающей среды, например, повышенная импульсивность и исследовательское поведение. Гиперактивность может быть полезной с точки зрения эволюционной перспективы в ситуациях, предполагающих риск, соревнование или непредсказуемое поведение (например, исследование новых мест или поиск новых источников пищи). В данных ситуациях СДВГ может быть полезным для общества в целом, даже если вредоносен для самого субъекта. Кроме того, в определенных средах он может дать преимущества самим субъектам, такие как быстрая реакция на хищников или выдающиеся охотничьи навыки.
Окружающая среда
Факторы окружающей среды, предположительно, играют меньшую роль. Употребление алкоголя во время беременности может вызвать алкогольное спектральное нарушение плода, которое может включать симптомы, сходные с СДВГ. Воздействие табачного дыма во время беременности может вызывать проблемы с развитием центральной нервной системы и повышать риск СДВГ. У многих детей, подвергавшихся воздействию табачного дыма, не развивается СДВГ или наблюдаются только умеренные симптомы, которые не достигают предела для постановки диагноза. Сочетание генетической предрасположенности и воздействия табачного дыма может объяснить, почему у некоторых детей, подвергавшихся действию во время беременности, может развиваться СДВГ, а у других нет. У детей, подверженных воздействию свинца, даже в низких количествах, или полихлорированных бифенилов могут развиться проблемы, напоминающие СДВГ и приводящие к диагнозу. Воздействие фосфорорганических инсектицидов хлорпирифоса и диалкил фосфата связывается с повышенным риском; тем не менее, доказательства не окончательны.
Очень низкий вес при рождении, преждевременные роды и раннее воздействие неблагоприятных факторов также повышают риск, как и инфекции во время беременности, при рождении и в раннем детстве. Данные инфекции включают, среди прочих, различные вирусы (финноз, ветряная оспа, краснуха, энтеровирус 71) и стрептококковую бактериальную инфекцию. По меньшей мере у 30% детей с травматическим повреждением головного мозга позже развивается СДВГ, а около 5% случаев связано с повреждением мозга. Некоторые дети могут отрицательно реагировать на пищевые красители или консерванты. Возможно, определенная окрашенная пища может выступать в качестве инициирующего фактора у тех, кто имеет генетическую предрасположенность, но доказательства слабые. Великобритания и Евросоюз ввели регламентирование деятельности на основе данных проблем; FDA не сделало этого.
Общество
Диагноз СДВГ может свидетельствовать о семейной дисфункции или плохой образовательной системе, а не о проблемах индивидуума. Некоторые случаи могут объясняться повышенными ожиданиями от обучения, при этом диагноз в некоторых случаях представляет способ родителей получить дополнительную финансовую и образовательную поддержку для детей. Самым младшим детям в классе чаще ставится диагноз СДВГ, что предположительно связано с тем, что в развитии они отстают от старших одноклассников. Поведение, типичное для СДВГ, более часто наблюдается у детей, которые испытывали жестокость и моральное унижение. Согласно теории общественного устройства, общества определяют границу между нормальным и неприемлемым поведением. Члены общества, включая врачей, родителей и учителей, определяют, какие диагностические критерии использовать, и, таким образом, количество людей, подверженных синдрому. Это привело к настоящей ситуации, когда DSM-IV показывает уровень СДВГ, от трех до четырех раз превышающий уровень МКБ-10. Томас Сас, поддерживающий данную теорию, утверждал, что СДВГ был «выдуман, а не открыт».
Патофизиология
Настоящие модели СДВГ свидетельствуют, что он связан с функциональными нарушениями в некоторых системах нейротрансмиттеров головного мозга, в частности, охватывающих допамин и норэпинефрин. Допаминовые и норэпинефриновые пути, которые берут начало в вентральной области покрышки и голубом пятне, направлены в различные регионы головного мозга и обуславливают множество когнитивных процессов. Допаминовые и норэпинефриновые пути, которые направлены в префронтальную кору и стриатум (в частности, центр удовольствия), непосредственно отвечают за регулирование исполнительной функции (когнитивный контроль поведения), мотивацию и восприятие поощрения; данные пути играют главную роль в патофизиологии СДВГ. Предлагались более крупные модели СДВГ с дополнительными путями.
Структура головного мозга
У детей с СДВГ наблюдается общее снижение объема определенных структур головного мозга с пропорционально большим снижением объема левосторонней префронтальной коры. Задняя теменная кора также демонстрирует истончение у субъектов с СДВГ по сравнению с контролями. Другие структуры головного мозга в префронтальной-стриарной-мозжечковой и префронтальной-стриарной-таламической цепях также различаются среди людей с и без СДВГ.
Пути нейротрансмиттеров
Раньше предполагалось, что повышенное количество переносчиков допамина у людей с СДВГ было частью патофизиологии, но выяснилось, что повышенное число связано с адаптацией к воздействию стимуляторов. Настоящие модели включают мезокортиколимбический допаминовый путь и голубое пятно-норадренергическую систему. Психостимуляторы СДВГ оказывают эффективное лечение, поскольку повышают активность нейротрансмиттеров в данных системах. Дополнительно могут наблюдаться патологические отклонения в серотонинергических и холинергических путях. Также имеет отношение нейропередача глутамата, котрансмиттера допамина в мезолимбическом пути.
Исполнительная функция и мотивация
Симптомы СДВГ включают проблемы с исполнительной функцией. Исполнительная функция относится к нескольким умственным процессам, которые требуются для регулирования, контроля и управления задачами повседневной жизни. Некоторые из данных нарушений включают проблемы с организацией, соблюдением времени, чрезмерной прокрастинацией, концентрацией, скоростью выполнения, регулированием эмоций и использованием кратковременной памяти. Люди обычно обладают хорошей долговременной памятью. Критериям дефицита исполнительной функции отвечают 30-50% детей и подростков с СДВГ. Одно исследование обнаружило, что у 80% субъектов с СДВГ была нарушена как минимум одна задача исполнительной функции по сравнению с 50% субъектов без СДВГ. В связи со степенью созревания головного мозга и повышенным спросом исполнительного контроля, так как люди становятся старше, нарушения СДВГ могут не полностью проявлять себя до достижения подросткового возраста или даже старшего подросткового возраста. СДВГ также связан с мотивационным дефицитом у детей. Дети с СДВГ с трудом фокусируются на долговременных поощрениях по сравнению с кратковременными, а также демонстрируют импульсивное поведение в отношении кратковременных поощрений. У данных субъектов большое количество позитивного подкрепления эффективно повышает работоспособность. Стимуляторы СДВГ могут повышать устойчивость у детей с СДВГ в равной степени.
Диагностика
СДВГ диагностируется посредством оценки детского поведения человека и умственного развития, включая исключение воздействия наркотиков, лекарственных препаратов и других медицинских или психиатрических проблем как объяснений симптомов. Часто учитывается обратная связь от родителей и учителей, при этом большинство диагнозов ставится после того как учитель выскажет беспокойство по этому поводу. Это может рассматриваться как крайнее проявление одной или более постоянных человеческих черт, обнаружимых у всех людей. То, что кто-либо отвечает на лекарственные препараты, не подтверждает и не исключает диагноз. Так как визуализирующие исследования головного мозга не дали достоверных результатов в отношении субъектов, они использовались только для исследования целей, а не диагноза.
Критерии DSM-IV или DSM-5 часто используются для диагностики в Северной Америке, в то время как европейские страны обычно применяют МКБ-10. При этом критерии DSM-IV дают диагноз СДВГ в 3-4 раза более вероятно, чем критерии МКБ-10. Синдром классифицируется как связанные с неврологическим развитием психические расстройства. Кроме того, он классифицируется как расстройство социального поведения наряду с оппозиционно-вызывающим расстройством, кондуктивным расстройством и антисоциальным расстройством личности. Диагноз не предполагает неврологическое нарушение. Сопутствующие состояния, относительно которых должно проводиться обследование, включают тревожность, депрессию, оппозиционно-вызывающее расстройство, кондуктивное расстройство, нарушение обучаемости и речи. Другие состояния, которые следует принимать во внимание, представляют собой другие связанные с неврологическим развитием нарушения, тики и апноэ во сне. Диагностика СДВГ, применяющая количественную электроэнцефалографию (QEEG), представляет собой область постоянных исследований, хотя ценность QEEG при СДВГ на сегодняшний день не ясна. В Соединенных Штатах У правление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами утвердило применение QEEG для оценки распространенности СДВГ.
Диагностика и статистическое руководство
Как и в случае других психиатрических нарушений, официальный диагноз ставится квалифицированным специалистом на основе комплекса из нескольких критериев. В Соединенных Штатах данные критерии определены Американской ассоциацией психиатров в Руководстве по диагностике и статистическому учету психических заболеваний. На основе данных критериев можно выделить три подтипа СДВГ:
СДВГ преимущественно невнимательного типа (СДВГ-PI) проявляется симптомами, включающими легкую отвлекаемость, забывчивость, мечтательность, неорганизованность, низкую концентрацию и сложность с выполнением задач. Часто люди упоминают СДВГ-PI как «расстройство дефицита внимания» (ADD), тем не менее, последнее не было официально утверждено после пересмотра 1994 г. DSM.
СДВГ преимущественно гиперактивно-импульсивного типа проявляется как чрезмерное беспокойство и возбужденность, гиперактивность, сложность ожидания, трудность оставаться на месте, инфантильное поведение; также может наблюдаться разрушительное поведение.
СДВГ смешанного типа представляет собой сочетание первых двух подтипов.
Данное разделение основано на наличии как минимум шести из девяти долговременных (длящихся как минимум шесть месяцев) симптомов невнимательности, гиперактивности-импульсивности или обоих. Чтобы быть принятыми во внимание, симптомы должны проявляться в возрасте от шести до двенадцати лет и наблюдаться в более чем в одной окружающей остановке (например, дома и в школе или на работе). Симптомы не должны быть приемлемыми для детей в данном возрасте, и должно иметься доказательство, что они вызывают проблемы, связанные со школой или работой. Большинство детей с СДВГ страдают смешанным типом. Дети с невнимательным подтипом менее вероятно притворяются или имеют сложности, уживаясь с другими детьми. Они могут сидеть тихо, но не уделяя внимания, вследствие чего сложности могут быть упущены из виду.
Международный классификатор болезней
В МКБ-10 симптомы «гиперкинетического расстройства» аналогичны СДВГ в DSM-5. Когда представлено кондуктивное расстройство (как определено МКБ-10), состояние упоминается как гиперкинетическое кондуктивное расстройство. В ином случае, нарушение классифицируется как нарушение активности и внимания, иные гиперкинетические расстройства или неопределенные гиперкинетические расстройства. Последние иногда упоминаются как гиперкинетический синдром.
Взрослые
Взрослые с СДВГ диагностируются согласно тем же критериям, включая признаки, которые могут наблюдаться в возрасте от шести до двенадцати лет. Опрос родителей или опекунов относительно того, как человек вел себя и развивался ребенком, может составлять часть оценки; семейная история СДВГ также носит вклад в диагностику. В то время как основные симптомы СДВГ одинаковые у детей и взрослых, они часто различно проявляются, например, избыточная физическая активность, наблюдаемая у детей, может проявляться как ощущение беспокойства и постоянная умственная активность у взрослых.
Дифференциальный диагноз
Симптомы СДВГ, которые могут быть связаны с другими нарушениями
Депрессия:
Ощущение вины, безнадежности, заниженная самооценка или несчастье
Потеря интереса к хобби, обычным делам, сексу или работе
Утомляемость
Слишком короткий, плохой или избыточный сон
Изменения аппетита
Раздражительность
Низкая переносимость стресса
Суицидальные мысли
Необъяснимая боль
Тревожное расстройство:
Беспокойство или устойчивое ощущение тревоги
Раздражительность
Неспособность расслабиться
Перевозбуждение
Легкая утомляемость
Низкая переносимость стресса
Сложность с обращением внимания
Мания:
Чрезмерное ощущение счастья
Гиперактивность
Скачка идей
Агрессия
Избыточная разговорчивость
Грандиозные бредовые идеи
Пониженная потребность во сне
Неприемлемое социальное поведение
Сложность с обращением внимания
Такие симптомы СДВГ как плохое настроение и низкая самооценка, перепады настроения и раздражительность могут быть спутаны с дистимией, циклотимией или биполярным расстройством , а также с пограничным расстройством личности. Некоторые симптомы, которые связаны с тревожными расстройствами, антисоциальным расстройством личности, нарушениями развития или умственной отсталостью, либо действием химической зависимости, таким как интоксикация и отмена, могут совпадать с некоторыми симптомами СДВГ. Данные расстройства иногда возникают наряду с СДВГ. Медицинские состояния, которые могут вызывать симптомы СДВГ, включают: гипотиреоз, эпилепсию, свинцовую токсичность, дефицит слуха, болезнь печени, апноэ во сне, взаимодействие препаратов и черепно-мозговую травму. Первичные нарушения сна могут оказывать влияние на внимание и поведение, а симптомы СДВГ могут воздействовать на сон. Таким образом, рекомендуется, чтобы дети с СДВГ регулярно обследовались в отношении проблем со сном. Сонливость у детей может привести к симптомам, начиная с классической зевоты и трения глаз и заканчивая гиперактивностью с невнимательностью. Обструктивное апноэ во сне также может вызывать симптомы типа СДВГ.
Управление
Управление СДВГ обычно включает психологическое консультирование и лекарственные препараты, по отдельности или в сочетании. В то время как лечение может улучшать долгосрочные результаты, это не исключает отрицательных результатов в целом. Применяемые лекарственные препараты включают стимуляторы, атомоксетин, агонисты альфа-2 адренергических рецепторов и иногда антидепрессанты. Изменения рациона также могут быть полезны, при этом факты поддерживают свободные жирные кислоты и пониженное воздействие пищевых красителей. Удаление других продуктов питания из рациона не поддерживается свидетельствами.
Поведенческая терапия
Существуют надежные доказательства относительно применения поведенческой терапии при СДВГ, при этом она рекомендуется в качестве лечения первой лини для тех, у кого наблюдаются умеренные симптомы или для детей дошкольного возраста. Применяемая физиологическая терапия включает: психопедагогический стимул, поведенческую терапию, когнитивную поведенческую терапию (CBT), межличностную терапию, семейную терапию, вмешательства в отношении школы, тренировку социальных навыков, подготовку родителей и нейронную обратную связь. Подготовка и образование родителей обладают кратковременной пользой. Существует небольшое высококачественное исследование в отношении эффективности семейной терапии при СДВГ, но факты свидетельствуют, что она равноценна медико-социальной помощи и лучше, чем плацебо. Существуют некоторые специфические группы поддержки СДВГ в качестве информационных источников, которые могут помочь семьям справиться с СДВГ.
Тренировка социальных навыков, поведенческая модификация и лекарственные препараты могут обладать в некоторой степени ограниченным полезным действием. Наиболее важным фактором в облегчении поздних психологических проблем, таких как глубокая депрессия, преступность, неуспеваемость в школе и расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, является образование дружеских связей с людьми, которые не вовлечены в делинквентную деятельность. Регулярная физическая нагрузка, в частности, аэробные упражнения, представляет собой эффективное дополнение к лечению СДВГ, хотя лучший тип и интенсивность на сегодняшний день не известны. В частности, физическая нагрузка вызывает лучшее поведение и двигательные способности без каких-либо побочных эффектов.
Лекарственные препараты
Стимулирующие лекарственные препараты представляют собой предпочтительное фармацевтическое лечение. Они обладают по меньшей мере кратковременным действием примерно у 80% людей. Существует несколько не стимулирующих лекарственных препаратов, таких как атомоксетин, бупропион, гуанфацин и клонидин, которые могут использоваться в качестве альтернативы. Не существует хороших исследований, сравнивающих различные лекарственные препараты; тем не менее, они более или менее равны в отношении побочных эффектов. Стимуляторы улучшают учебную успеваемость, в то время как атомоксетин нет. Существует незначительное свидетельство относительно его действия на социальное поведение. Лекарственные препараты не рекомендуются детям дошкольного возраста, так как долговременное действие в данной возрастной группе не известно. Долговременное действие стимуляторов, как правило, не ясно, при этом только одно исследование обнаружило полезное действие, другое выявило отсутствие пользы, а третье обнаружило вредоносное воздействие. Магнитно-резонансные визуализирующие исследования свидетельствуют, что долгосрочное лечение амфетамином или метилфенидатом снижает патологические нарушения в структуре головного мозга и функции, обнаружимые у субъектов с СДВГ.
Атомоксетин, в связи с отсутствием аддиктивного потенциала, может быть предпочтителен для тех, кто находится в группе риска привыкания к стимулирующим лекарственным препаратом. Рекомендации относительно того, когда применять лекарственные препараты, варьируются между разными странами, при этом Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует их использование только в тяжелых случаях, в то время как американские руководства рекомендуют использование лекарственных препаратов практически во всех случаях. В то время как атомоксетин и стимуляторы, как правило, безопасны, существуют побочные действия и противопоказания их применения.
Стимуляторы могут вызвать психоз или манию; тем не менее, это сравнительно редкий случай. Тем, кто подвергается долгосрочному лечению, рекомендуется регулярное обследование. Стимулирующая терапия должна на время прекращаться для оценки последующей потребности в лекарственном препарате. Стимулирующие препараты обладают потенциалом к развитию привыкания и зависимости; несколько исследований свидетельствует, что не подвергающийся лечению СДВГ связывается с повышенным риском химической зависимости и кондуктивных расстройств. Применение стимуляторов либо снижает данный риск, либо не оказывает влияния на него. Безопасность данных лекарственных средств при беременности не определена.
Дефицит цинка связывается с симптомами невнимательности, и существует доказательство, что прием цинка полезен для детей с СДВГ, которые имеют низкий уровень цинка. Железо , магний и йод также могут обладать действием на симптомы СДВГ.
Прогноз
8-летнее исследование детей с диагнозом СДВГ (смешанный тип) обнаружило, что часто наблюдаются сложности с подростками, независимо от лечения или его отсутствия. В США менее чем 5% субъектов с СДВГ получают диплом о высшем образовании по сравнению с 28% общей совокупности населения в возрасте 25 и старше. Доля детей, отвечающих критериям СДВГ, снижается примерно до половины в течение трех лет после постановки диагноза, что наблюдается независимо от применяемого лечения. СДВГ сохраняется у взрослых примерно в 30-50% случаев. Страдающие синдромом, скорее всего, разрабатывают механизмы преодоления по мере взросления, таким образом, компенсируя предыдущие симптомы.
Эпидемиология
По расчетам, от СДВГ страдает около 6-7% людей в возрасте 18 лет и старше при диагностировании с использованием критериев DSM-IV. При диагностировании с помощью критериев МКБ-10 распространенность в данной возрастной группе по расчетам составляет 1-2%. Дети Северной Америки имеют более высокую распространенность СДВГ, чем дети Африки и Среднего Востока; это предположительно связано с различающимися методами диагностики, а не с различиями в частоте возникновения синдрома. Если бы использовались одинаковые методы диагностики, распространенность в разных странах была бы более менее одинаковой. Диагноз ставится приблизительно в три раза чаще мальчикам, чем девочкам. Это различие между полами может отражать либо разницу в предрасположенности, либо что девочки с СДВГ менее вероятно диагностируются СДВГ, чем мальчики. Интенсивность диагностики и лечения повысилась как в Великобритании, так и в США с 1970-х. Это предположительно связано изначально с изменениями в диагностике заболевания и с тем, насколько охотно люди идут на лечение лекарственными препаратами, а не с изменениями распространенности заболевания. Предполагается, что изменения диагностических критериев в 2013 г. с выпуском DSM-5 повысили процентную долю людей, диагностированных СДВГ, особенно среди взрослых.
История
Гиперактивность долгое время была частью человеческой природы. Сэр Александр Кричтон описывает «ментальное возбуждение» в своей книге Расследование природы и происхождения психического расстройства, написанной в 1798 г. СДВГ впервые был ясно описан Джорджем Стиллом в 1902 г. Терминология, применяемая для описания состояния, менялась с течением времени и включает: в DSM-I (1952 г.) «минимальная дисфункция головного мозга», в DSM-II (1968 г.) «гиперкинетическая детская реакция», в DSM-III (1980 г.) «нарушение дефицита внимания (ADD) с или без гиперактивности». В 1987 г. Он был переименован в СДВГ в DSM-III-R, а DSM-IV в 1994 г. свело диагностику к трем подтипам, СДВГ невнимательного типа, СДВГ гиперактивно-импульсивного типа и СДВГ смешанного типа. Эти понятия сохранились в DSM-5 в 2013 г. Другие понятия включали «минимальное повреждение головного мозга», применявшееся в 1930-х. Использование стимуляторов для лечения СДВГ было впервые описано в 1937 г. В 1934 г. бензедрин стал первым амфетаминовым лекарственным препаратом, утвержденным для использования в Соединенных Штатах. Метилфенидат был открыт в 1950-х, а энантиочистый декстроамфетамин - в 1970-х.
Общество и культура
Споры
СДВГ, его диагностика и лечение подвергались дискуссиям с 1970-х годов. В споры вовлечены врачи, учителя, политические деятели, родители и средства массовой информации. Мнения относительно СДВГ начинаются с того, что он всего лишь представляет собой крайний предел нормального поведения, заканчиваясь тем, что он является результатом генетического состояния. Другие области противоречий включают использование стимулирующих лекарственных препаратов и особенно их применение у детей, а также метод диагностики и вероятность гипердиагностики. В 2012 г. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании, признавая противоречие, утверждает, что текущие способы лечения и методы диагностики основываются на преобладающей точке зрения академической литературы.
В 2014 г. Кит Коннерс, один из первых адвокатов для подтверждения заболевания, высказался против гипердиагностики в статье в газете NY Times. Наоборот, в 2014 г. рецензируемый обзор медицинской литературы показал, что СДВГ редко диагностируется у взрослых. За счет широко отличающейся интенсивности диагностики среди стран, государств внутри стран, рас и этнических групп, некоторые сомнительные факторы, помимо наличия симптомов СДВГ, играют роль в диагностике. Некоторые социологи считают, что СДВГ представляет собой пример медикализации «девиантного поведения» или, другими словами, превращение ранее не имеющей отношения к медицине проблемы школьной успеваемости в таковую. Большинство медицинских работников признает СДВГ в качестве врожденного нарушения, по меньшей мере у небольшого числа людей с тяжелыми симптомами. Споры среди медицинских работников в основном сосредоточены на диагностике и лечении большей совокупности людей с менее тяжелыми симптомами.
В 2009 г. 8% всех игроков Главной лиги бейсбола США были диагностированы СДВГ, что сделало синдром широко распространенным среди данной группы населения. Повышение совпадает с запретом Лигой стимуляторов в 2006 г., подняв беспокойство относительно того, что некоторые игроки изображали или фальсифицировали симптомы СДВГ, чтобы обойти запрет на использование стимуляторов в спорте.