Мероприятия по переходу на аутсорсинг. Первый опыт аутсорсинга в якутске

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

“Затверджено”

на методичному засіданні

кафедри нейрохірургії

Завідувач кафедри

професор __________В.О.П’ятикоп

“ “ __________ 2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для самостійної роботи студентів під час підготовки до практичного заняття

Харків ХНМУ – 2013

Політравма: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного та IV курсу Стоматологічного факультетів що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання / Автори: проф. В.О.П’ятикоп, доц. І.О.Кутовий – Харків, ХНМУ, 2013. - 22 c.

І.О.Кутовий

ПОЛИТРАВМА

Цель занятия – ознакомить студентов с клиникой, диагностикой и лечением больных с политравмой.

Студенты должны знать:

а) определение понятия политравма, особенности этиопатогенеза, шкалы

оценки состояния пациента с политравмой,

б) уметь на основании жалоб, данных объективного, неврологического

осмотров, дополнительных методов обследования поставить диагноз и

выбрать метод лечения.

в) иметь представление об основных лечебно-профилактических манипуляциях

Определение понятия

Первое упоминание термина «множественные раны» встречается в «Военно-полевой хирургии» Н.Н. Еланского (1942). «Травматическая эпидемия» второй мировой войны впервые привлекла внимание патологоанатомов и хирургов к нередким ранениям в нескольких областях тела. Возникла рабочая необходимость именовать и классифицировать такие повреждения, имея в виду новый критерий - число травм и их локализацию по областям у од­ного раненого.

Политравма это сборное понятие, в которое входят множествен­ные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении.

Множественной травмой - рационально считать повреждение двух внутренних органов и более в одной полости (ранение тон­кой и толстой кишок, разрыв печени и селезенки, повреждение обеих почек), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом бедра и плеча, перелом обеих пяточных костей), повреждения магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сег­ментах конечности или конечностей.

Сочетанной травмой предложено называть повреждения внут­ренних органов в различных полостях (сотрясение головного мозга и травма почки), совместную травму органов опоры и движения и магистральных сосудов и нервов. Самую обширную группу сочетанных повреждений представляют сочетанные черепно-мозговые травмы и опорно-двигательной системы (ушиб головного мозга и перелом бедра, перелом ребер с разрывом легкого и перелом таза, перелом в поясничном отде­ле позвоночника с повреждением спинного мозга).

Распространенность

Удельный вес политравмы среди других механических повреждений значителен - от 15-20% [Пожариский В.Ф., 1989].

Превалирующими повреждениями при политравме являются черепно-мозговые (ЧМТ), доля которых достигает 80%. Среди погибших от сочетанной травмы ведущим повреждением также является ЧМТ (32,7%)[Лазовский А. С., Шпита И. Д., Шпита И. И., 1998].

Классификация

Для политравмы характерно вовлечение в патологический процесс несколько функциональных систем, что позволяет производить ее классификацию по принципу локализации травмы.

Так, выделяют политравму тела рассыпного типа, когда повреждения распределяются в разных областях без всякой закономерности, и политравму в виде «травматического узла». Под травматическим узлом подразумевают концентрацию нескольких повреждений в одной из областей тела в опре­деленной закономерности. Различают вертикальное расположение «травматичес­кого узла» с односторонней (лево- или правосторонней) локализа­цией в горизонтальное его расположение по отношению к оси тела -«поперечный травматический узел».

На основании этой классификации при диагностике закрытых повреждений применяется методика трехмерного про­ецирования возможных силовых линий направления удара с любой явно выраженной точки повреждения тела. Так, например, выявив ссадину в области правой половины груди, проецируются возмож­ные линии удара в 3 направлениях: вертикально по правой стороне (возможен разрыв правого легкого, печени, правой почки), во фрон­тальной плоскости (возможна травма селезенки), в сагиттальной пло­скости (возможно повреждение забрюшинных органов, позвоночни­ка). Такой прием позволяет нередко по одному малозначащему пов­реждению выявить доминирующую травму внутренних органов.

Для оценки степени угнетения сознания применяется шкала ГЛАЗГО:

Признак	Баллы
Открывание глаз
Произвольное
На обращенную речь
На болевой раздражитель
Отсутствует
Словесный ответ
Ориентированная полная
Спутанная речь
Непонятные слова
Нечленораздельные звуки
Речь отсутствует
Двигательная реакция
Выполняет команды
Целенаправленная на боль
Нецеленаправленная на боль
Тоническое сгибание на боль
Тоническое разгибание на боль
Отсутствует

Градация нарушений сознания:

1. Ясное сознание. Пациент полностью ориентирован, адекватен и активен.

2. Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.

3. Глубокое оглушение. В сознании, патологическая сонливость, дезориентирован, отвеча­ет только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды.

4. Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

5. Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, беспокойство), но не локализует боль, не защищается.

6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.

7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия.

В клинической практике многих стационаров используется шкала НИИ скорой помощи им. Джанелидзе Ю.Ю. в основе, которой лежит критерий опасности данной травмы в отношение жизни пострадавшего (Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р., 1976).

Травмы головного мозга:

Сотрясение головного мозга - 0,1

Ушиб головного мозга легкой степени - 0,5

Перелом свода, основания черепа, субарахноидальная, субдуральная
гематома - 4

Ушиб головного мозга средней и тяжелой степени-5

Травмы груди

Перелом одного, нескольких ребер без гемопневмоторакса и дыхательной недостаточности – 0,1

Перелом ребер, травма легкого с ограниченным гемопневмотораксом – 3

Перелом ребер, травма легкого с обширным гемопневмотораксом и выраженной острой дыхательной недостаточностью - 6

Травмы живота и забрюшинных органов

Ушиб живота без травм внутренних органов, непроникающая рана стенки живота - 0,1

Травма полых органов - 2

Травма паренхиматозных органов, кровотечение - 10

Травма почек с умеренной гематурией - 2

Травма почек с тотальной гематурией, разрыв мочевого пузыря, уретры - 3

После чего баллы суммируются и выставляется степень тяжести и выставляется степень тяжести.

1. Легкая и средней тяжести политравма, баллы 0,1-2,9

2. Тяжелая политравма без непосредственной угрозы для жизни, баллы 3-6,9

3. Крайне тяжелая политравма с непосредственной угрозой для жизни, 7-10 баллов и более.

По степени тяжести и угрозы для жизни различают при политравме:

1) доминирующую травму - наиболее тяжелую - по сравнению с остальными повреждениями,

2) конкурентную - повреждения равнозначные,

3) сопутствующую травму - повреждение менее тяжелое по сравнению с другими.

При формулировании диагноза характеристика повреждений располагается в нисходящем порядке - от доминирующей к сопутствующей травме. В конце характеристики травм приводится характеристика последствий травм:1) степень шока, 2) кровопотери, 3) острой дыхательной недостаточности. После этих данных приводятся сведения о сопутствующих других острых состояниях (алкогольное опьянение, отравление), после чего приводятся сведения о сопутст­вующих заболеваниях и осложнениях травм и операций.

Особенности патогенеза политравмы

И.В. Давыдовский (1960) определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, конечная цель которого заключается в регенерации.

Многофакторность и множественность сочетанных травм опорно-двигательного аппарата, груди, органов брюшной полости и поражений ЦНС привели к формированию принципиально новых взглядов на их патогенез, основанных на концепциях "взаимного отягощения" и "смены ведущего звена патогенеза сочетанного ранения" в течении травматической болезни.

Основной причиной смерти больных с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ) в первые 3 ч являются шок и кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, мол­ниеносная форма жировой эмболии на профилактику и лечение которых в первую очередь и должно быть направлено внимание врача.

Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза, основным в развитии шока является вазодилатация и вследствие этого увеличение емкости сосудистого русла, гиповолемия - уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между сосудистым руслом и тканями или несоответствия нормального объема крови увеличивающейся емкости сосудистого русла в результате вазодилатации. Возникшее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца и расстройству микроциркуляции.

Основной патофизиологический процесс, обусловлен нарушением системы микроциркуляции, объединяющей систему артериолы - капилляры – венулы. Замедление кровотока в капиллярах приводит к агрегации форменных элементов, застою крови в капиллярах, повышению внутрикапиллярного давления и переходу плазмы из капилляров в интерстициальную жидкость. Наступает сгущение крови, что наряду с агрегацией эритроцитов и тромбоцитов приводит к сладж синдрому, и следствие этого капиллярный кровоток полностью прекращается.

Травматический шок у пострадавших с СЧМТ имеет свои особенности; при его лечении следует учитывать, во-первых, множественность источников болевых, шокогенных импульсов, что затрудняет их блокаду и может привести к передозировке анестетика, особенно на фоне кровопотери. При первичном осмотре, особенно если больной находится в коматозном состоянии, не всегда удается выявить все имеющиеся переломы. Не выявленные и, следовательно, не обезболенные переломы являются причиной сохранения шокового состояния и препятствием к выведению пострадавшего из шока. Наиболее часто не выявляются переломы ребер, позвонков, таза.

Во-вторых, как правило, шок при СЧМТ развивается на фоне кровопотери, что резко отягощает его течение и осложняет лечение. При низком АД (ниже 70-60 мм рт. ст.) нарушается саморегуляция мозгового кровообращения, и создаются условия для ишемии мозга, что отягощает течение ЧМТ. Предпосылки для ишемии мозга возникают особенно часто при травме грудной клетки (множественные переломы ребер, пневмоторакс, гидроторакс).

Острая кровопотеря приводит к снижению ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса, приводит к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен).

В дальнейшем периферический сосудистый спазм становится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому геморрагическому шоку, который подразделяется на следующие фазы:

Фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах

Фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;

Фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

Фаза необратимого шока.

В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.

В-третьих, при СЧМТ шок может развиться на фоне бессознательного состояния (комы). Кома не является барьером для прохождения болевого импульса, не препятствует развитию шока. Поэтому все лечебно-диагностические мероприятия, связанные с болевыми воздействиями, следует проводить так же, как у больных, сознание которых сохранено (применяя различного вида обезболивание).

При СЧМТ шок может развиваться на фоне первичного или вторичного (вследствие дислокации) поражения ствола мозга. При этом развиваются тяжелые стволовые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, которые наслаиваются на нарушения, обусловленные шоком и кровопотерей. Возникает замкнутый порочный круг, когда стволовые нарушения витальных функций поддерживают такие же нарушения, обусловленные шоком, и наоборот.

Принципы диагностики политравмы

Диагностика повреждений при политравме осуществляется в три этапа:

1) ориентировочная избирательная диагностика, направленная на выявление повреждений и их последствий, угрожающих жизни в настоящий момент и требующих реанимационных операций,

2) радикальная диагностика, направленная на выявление всех возможных повреждений,

3) окончательная диагностика, направленная на выявление деталей отдельных травм, а также возможно пропущенных повреждений на предыдущих этапах.

Спецификой политравмы является:

1) острый дефицит времени,

2) ограничение возможности даже внутригоспитальной транспортировки,

3) как правило, лежачее положение на спине и невозможность даже повернуть пострадавшего, крайне ограничивают круг клинических и рентгенологических методов и снижают их ценность.

4) соблюдение принципа четырех полостей - активный поиск возможных повреждений черепа, груди, живота и забрюшинного пространства являются главными задачами на всех этапах диагностики.

Ос­новными методами диагностики первого - ориентировочного этапа избирательной диагностики, направленной на выявление угрожающих жизни внутричерепных осложнений, внутренних кровотечений и других угрожающих послед­ствий травмы являются:

І. Для диагностики черепно-мозговой травмы: 1) объективный статус 2) неврологический статус, 3) рентгенография черепа в двух проекциях, 4) КТ исследование головного мозга.

IІ. Для диагностики травм груди: 1) клинический осмотр, 2) пункции плевральных полостей, 3) пункция перикарда, 4) рентгенограмма, в случаях, когда позволяет ситуация, лабораторные исследования: а/ гематокрита, б/ гемоглобина, в/ эритроцитов, г/ лей­коцитов.

IIІ. Для диагностики травм живота: 1) клинический осмотр, 2) лапароцентез, 3)лабораторные исследования: а/ содержания гематокрита, б/ гемоглобина, в/ эритроцитов, г/ лейкоцитов.

IV. Для диагностики травмы опорно-двигательной системы: 1) клинический осмотр, 2) рентгенологическое исследование пораженной анатомо-функциональной области.

Для радикальной диагностики используется весь арсенал клинических, рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Принципы лечение больных.

1. Немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмеша­тельства с целью остановки кровотечения (в том числе лапаротомия, торакотомия), трепанацию черепа (при сдавлении голов­ного мозга, в случаях открытых переломов), трахеостомию (при обструкции дыхательных путей) относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями органов опоры и движения производят только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после стойкого и достаточного повышения артериального давления. Напряженный пневмоторакс устраняют торакоцентезом с подводным дренированием плевральной полости. Показанием к торакотомии служит продолжающееся кровотече­ние в плевральную полость, неустранимое, несмотря на интенсивную аспи­рацию воздуха, пневмоторакс и открытое обширное повреждение груди. Повреждения органов брюшной полости являются прямым показанием к срочной лапаротомии. Вмешательство должно быть простым, минимально травматичным и максимально эффективным. Органосохраняющие вмешательства (с учетом тяжести состояния пострадавшего) предпочтительнее резекции и экстирпации полых и паренхиматозных органов. Первоочередной задачей реанимации при тяжелой черепно-мозговой травме (не требующей хирургического лечения) является борьба с наруше­ниями дыхания, нарастающим отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией.

2. Восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом выбора является ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которая не только устраняет гипоксемию, но и дает лечебный эффект при травматическом отеке мозга. При тяжелой черепно-мозговой травме ИВЛ проводят через трахеостому (длительность ИВЛ составляет более суток, кроме того, через трахеостому удается эффективно дренировать дыхательные пути и т. д.). При травме грудной клетки ИВЛ осу­ществляют большими дыхательными объемами (600-850 мл) в относительно редком ритме (18-20 циклов в минуту) без актив­ного выдоха. При синдроме травматической асфиксии ИВЛ - основной метод реанимации и ее следует начинать как можно раньше во избежание необратимых гипоксических изменений в головном мозге. Гиповолемию, расстройства гемодинамики и перфузии тканей, нарушения метаболизма устраняют, применяя массивную многокомпонентную инфузионную терапию незави­симо от тяжести черепно-мозговой травмы. Адекватной гемодинамикой предупреждается гипоксический отек головного мозга. Безопасные параметры гемодинамики и адекватный газообмен особенно не­обходимо обеспечить при выполнении неотложных оперативных вмешательств.

3. Лечение локальных повреждений органов опоры и движе­ния. В период реанимации обеспечивают обездвиживанием по­врежденных сегментов (положение на щите при переломах по­звоночника и таза, транспортные и лечебные шины при переломах конечностей). После стабилизации АД в пределах 80-85 мм рт. ст. осуществляют блокады мест переломов костей.

ПЕРЕЧЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

1. Укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на бок.

2. Очищение полости рта и глотки (марлевым тампоном или катетером с помощью вакуум-отсоса).

3. Введение воздуховода либо прошивание языка шелковой нитью с фик­сацией вокруг шеи или к подбородочной шине.

4. Искусственная вентиляция легких портативным аппаратом с использованием маски.

5. При невозможности стойкого восстановления проходимости верхних дыхательный путей -трахеостомия.

Техника выполнения верхней трахеостомии. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина разрезают кожу и подкожную клетчатку длиной 5 см по срединной линии шеи книзу от перстневидного хряща. Острым крючком оття­гивают этот хрящ кверху и вперед, а тупым смещают перешеек щитовидной железы книзу. Пересекают два верхних кольца трахеи. Через отверстие вводят расширитель, а затем наружную трахеостомическую трубку с проводником. Проводник извлекают и вводят внутреннюю трахеостомическую трубку. Накладывают на рану послойные швы. Трубку укрепляют на шее тесемками илн фиксируют к коже швами.

Техника выполнения нижней трахеостомии аналогична верхней трахеосто­мии, но разрез делают до вырезки грудины, а перешеек щитовидной железы оттягивают вверх.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Наложение окклюзионной повязки. Обрабатывают кожу вокруг раны ан­тисептиком. Широкие стерильные салфетки пропитывают какой-либо мазью и накладывают на рану. Сверху на салфетку кладут клеенку и все это плотно прибинтовывают к туловищу. На рану можно наложить сухие стерильные сал­фетки, а сверху - черепицеобразную повязку из широких полос лейкопластыря.

Плевральная пункция. Ее лучше выполнять в положении пострадавшего сидя. Обрабатывают кожу антисептиком. В седьмом межреберье между лопа­точной и задней подмышечной линиями проводят местное обезболивание-0,25-0,5% раствором новокаина. Затем иглу (с надетой на ее павильон рези­новой трубкой, пережатой зажимом) вводят через грудную стенку в плевраль­ную полость. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости. Если предполагается реинфузия крови, то последнюю собирают в стерильный фла­кон с 4°/о раствором цитрата натрия (10 мл раствора на 100 мл крови).

Дренирование плевральной полости спереди. Во втором или третьем меж­реберье по срединно-ключичной линии осуществляют местное обезболивание 0,25-0,5% раствором новокаина. Длинную тонкую иглу проводят через груд­ную стенку. Убедившись в наличии в плевральной полости крови или воздуха, шприц удаляют, рядом с иглой скальпелем прокалывают кожу и через эту ра­ну по игле вводят в плевральную полость троакар, через троакар-полиэти­леновую или резиновую дренажную трубку, которую присоединяют к системе для аспирации или подводного дренирования.

Дренирование плевральной полости снизу и сзади выполняют аналогично дренированию спереди, но трубку вводят в шестом - седьмом межреберье по-задней подмышечной линии. По дренажу выделяется кровь, воздух.

Межреберная блокада. Обрабатывают кожу спиртом. Нащупывают ниж­ний край ребра. Предпосылая струю 0,25-0,5% раствора новокаина, вкалыва­ют иглу до упора в нижний край ребра. Затем «соскальзывают» с него, про двигая иглу на 2-3 мм под нижний край ребра. Вводят 10 мл 0,5% растворе новокаина.

Паравертебральную блокаду осуществляют по паравертебральной линии аналогично межреберной.

Блокада загрудинная. Делают «лимонную корочку» 0,25-0,5% раствором новокаина в области яремной ямки. Сгибают под прямым углом длинную тон­кую иглу и надевают ее на.10-граммовый шприц. Предпосылая струю новокаи­на, осторожно продвигают иглу за грудину на глубину 2-3 см и вводят 60- 80 мл 0,5% раствора новокаина.

Паранефральная блокада по А. В. Вишневскому. Больного укладывают на бок с валиком под поясницу. После обработки и анестезии кожи иглу вводят в область вершины угла, образуемого длинными мышцами спины и XII ребром, и в перпендикулярном направлении, предпосылая раствор новокаина, прокалы­вают задний листок поясничной фасции. При этом раствор новокаина посту­пает в паранефральное пространство без сопротивления и после снятия шпри­ца обратно через иглу не вытекает. Вводят 60-120 мл 0,25% раствора ново­каина.

Блокада при переломе костей таза (по Школьникову). Положение пострадавшего на спине. Отступя кнутри на 1 см от передней верхней ости, анесте­зируют кожу 0,25-0,5% раствором новокаина и длинную тонкую иглу (14- 16 см) проводят под передней верхней остью к внутренней поверхности под­вздошной кости. Предпосылая новокаин, иглу, обращенную плоскостью среза к кости, продвигают, «скользя» по кости, на глубину 12-14 см. Вводят 300- 500 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны или по 150-250 мл с обеих сторон.

Капиллярная (надлобковая) пункция мочевого пузыря. Кожу над лобком по срединной линии смещают пальцем на 1,5-2 см кверху и тонкую иглу вка­лывают строго перпендикулярно на глубину 5-б см. Если моча не вытекает, ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией), что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.

Передняя тампонада носа. Нос расширяют створчатым зеркалом, в носовую полость корнцангом вводят сложенный вдвое пропитанный вазелиновым

Маслом марлевый тампон шириной 2 см, который заполняют меньшими по.длине вставочными тампонами. На нос накладывают горизонтальную пращевидную повязку.

Задняя тампонада носа. После анестезии смазыванием 3% раствором дикаина слизистой оболочки носа и глотки резиновый катетер проводят через соответствующий носовой ход в носоглотку. Выступающий в носоглотку конец катетера захватывают корнцангом и выводят через ротовую полость наружу. К этому концу катетера прикрепляют две нити из трех от заранее приготов­ленного тампона (плотноскатанный и тугоперевязанный комок марли). Кате­тер выводят обратно из носовой полости, при этом он увлекает за собой двой­ную нить и тампон. На этапе прохождения тампона за мягкое небо его следует проталкивать в носоглотку указательным пальцем, введенным в рот постра­давшего. За двойную нить тампон плотно подтягивают к хоанам и выполняют переднюю тампонаду носа. Концы двойной нити в области ноздрей завязывают «бантом» над марлевым валиком («якорем»). Одиночную нить, выступающую из полости рта и служащую для удаления тампона из носоглотки, закрепляют липким пластырем на щеке. На нос накладывают горизонтальную пращевидную повязку.

ПРИНЦИПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ

При выборе вида разреза следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, а также после­дующие косметические результаты. Разрез обычно избирается окаймляю­щий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссече­ние краев раны производится в пределах здоровых тканей до надкостницы.

Обработка проникающих ран черепа сложнее, так как при этом приходится не только обрабатывать края мягких тканей и костных дефек­тов, но и удалять поврежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные осколки, а в некоторых случаях и вещество мозга.

Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, протирают ее 5% спиртовым раствором йода.

Техника операции. Скальпелем рассекают кожу и апоневроз вокруг раны, отступя на 0,5-1 см от края в пределах здоровых тканей, создавая при этом наиболее удобную форму раны (линейную, эллипсовидную), чтобы при наложении швов обеспечить сближение ее краев без натяжения. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть дополнительными разрезами. Производят тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее вокруг дефекта рассекают надкостницу. Далее приступают к обработке костной раны. Сначала уда­ляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней, поврежденные части которой обычно распространяются под здоровую кость за пределы от­верстия. Для этого расширяют дефект, скусывая края его кусачками. Тог­да становится возможным удаление свободных отломков и инородных тел, обнажается твердая мозговая оболочка. При проникающих ранениях че­репа с небольшим отверстием целесообразно расширить доступ не со стороны костного дефекта, а сделать одно или два фрезевых отверстия на расстоянии 1 см от краев дефекта и через них удалить необходимой вели­чины часть кости. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и нет признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния, то ее не рассекают. Рану кожи зашивают наглухо.

В случаях проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки хирургическую обработку раны покровов черепа производят таким же способом. Затем иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки, промывают рану теплым физиологическим раствором, удаляют мозговой детрит, кровяные сгустки и мелкие костные отломки.

Вопросы для самоконтроля

• 1. Определение понятия – политравма.
• 2. Что такое шкала Глазго?
  
• 3. Особенности травматического шока при сочетанной черепно-мозговой травме?
• 4. Что такое принцип четырех полостей?
• 5. Техника плевральной пункции?
• 6. Принипы первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений?

Литература

1. Гвоздев М.П., Гальцева И.В., Цибин Ю.Н. Прогнозирование исходов черепно-мозговой травмы, сочетанной с внечерепными повреждениями, осложненными шоком// Вестн. хир. – 1981.-№5-С. 94-98.
2. Григорьев М.Г., Звонков Н.А., Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П. Сочетанная черепно-мозговая травма. – Горький: Волго-Вят. кн. изд-во, 1977. – 239 с.
3. Диагностика и лечение больных множественной и сочетанной травмой: [Сб. ст.] / Кишин. гос. мед. ин-т – Кишинев: Штинца, 1988. – 123 с.
4. Лазовский А. С., Шпита И. Д., Шпита И. И. Современные аспекты организации лучевого обследования пострадавших с политравмой при их массовом поступлении в лечебные учреждения// Новости лучевой диагностики - 1998. - №5 – С. 4-5.
5. Крылов В. В., Иоффе Ю. С., Шарифуллин Ф. А., Куксова И. С. Хирургическое лечение травматического повреждения мозга суб- и супратенториальной локализации // Вопр. нейрохир. - 1991. - № 6. - С. 33-36.
6. Бурунсус В.Д. Особенности течения тяжелых черепно-мозговых травм,
   сочетанных с повреждением грудной клетки и органов грудной полости
   в острый период травматической болезни// Бюллетень Украинской Ассоциации нейрохирургов – 1998. - №5.
7. Гринев М. В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения// Оказание помощи при сочетанной травме. - М., 1997. - С. 15-18.
8. Рехачев В. П., Недашковский Э. В. Тяжелая сочетанная травма как хирургическая и реанимационная проблема // Оказание помощи при сочетанной травме. - М., 1997. - С. 53-59.

Учбове видання

ПОЛІТРАВМА: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного, та IV курсу Стоматологічного факультетів, що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання

І.О.Кутовий

Відповідальний за випуск ____________________

Редактор

Комп’ютерна верстка

План 2013, поз.

Підп. до друку Формат А5. Папір тіпогр. Різогорафія.

Умов. друк. л. Уч.-вид. л. Тираж 300 екз. Зак. № . Безкоштовно

________________________________________________________________

ХНМУ, 61022, м. Харків, пр. Леніна, буд. 4,

Редакційно-видавничий відділ

№ 158 Определение степени тяжести состояния, оказание помощи пострадавшим с переохлаждением на этапах медицинской эвакуации.

Легкая степень (адинамическая) проявляется чувством общей усталости, сонливостью, апатией, жаждой, затруднением активных движений, ознобом. У пострадавших обнаруживается холодная на ощупь «гусиная кожа», бледность или синюшность открытых участков тела. Речь его затруднена: он растягивает слова, произносит их по слогам (скандированная речь). Урежение пульса (до 60 уд/мин). АД норм, дыхание не нарушено. Температура в прямой кишке снижена до 35-33 °С.

Средняя степень тяжести общего охлаждения (ступорозная форма) характеризуется бледностью, синюшностью кожных покровов, иногда имеющих мраморную окраску. Резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Движения резко затруднены из-за начинающегося окоченения. АД норм или чуть понижено. Дыхание замедленное (8-12 в 1 мин) и поверхностное. Температура в прямой кишке снижена до 33-30 °С.

Тяжелая степень общего охлаждения (судорожная форма) характеризуется отсутствием сознания, наличием судорог. Особенно примечательно длительное судорожное сокращение жевательных мышц, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки их распрямить встречают сильное сопротивление и иногда не удаются из-за наступившего окоченения. Нижние конечности полусогнуты, реже вытянуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. Пульс редкий (менее 34-32 уд/мин), слабого наполнения. Иногда он прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено или совсем не определяется. Дыхание редкое (до 3-4 в 1 мин), поверхностное, прерывистое. Зрачки сужены, слабо реагируют (или не реагируют) на свет. Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание. Температура в прямой кишке ниже 30 °С.

Первая медицинская и доврачебная помощь:

Быстрое согревание (источник не выше 40С) – грелки, растирания, улучшение кровообращения в пораженных областях тела. Наложение асептической повязки, утепление её ватой, транспортная иммобилизация.

Поить горячим чаем, пищей.

Первая врачебная помощь :

Контроль за правильностью наложения повязок, исправление, продолжение согревания, попытки нормализации кровообращения, введение противостолбнячной сыворотки, инъекция антибиотиков, анальгетиков.

При нарушении СС деятельности – 10% р-р кофеина, 5% р-р эфедрина.

0,25% р-ра новокаина параартериально.

Футлярная блокада 0,25% новокаина на бедре.

При отморожении стоп и кистей – согревание в ванне, начальная температура на 2С больше т-ры участка. После этого извлекают из воды, осушить, обработать спиртом, асептическая повязка, возвышенное положение.

Общее охлаждение – лучше в/в ввести 10% р-р кальция хлорида 5,0 мл для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и для десенсибилизации.

Квалифицированная помощь :

Коррекция угрожающих жизни состояний, предупреждение гибели тканей.

В противошоковую – общее охлаждение средней и тяжелой степени, признаки СС, дыхательной нед-ти, отеком мозга, легких.

Остальные – в перевязочную (для ревизии повязок, туалета пораженных участков выполнения новокаиновых блокад) или в госпитальную для продолжения согревания, проведения антибиотикотерапии, серопрофилактики столбняка, реотерапии, подготовки к эвакуации.

Наружное согревание – в ванну, там массаж, растирание.

Промавание желудка теплой водой через зонд. Если сам глотает – чай, кофе.

В/в введение теплых р-ров: 40% р-р глюкозы 40 мл.

Пострадавшим с глубокими отморожениями (III-IV степени) крупных сегментов конечностей проводят внутриартериальное введение 0,25% раствора новокаина (10,0 мл) с добавлением 2,4% раствора эуфиллина (10,0 мл) и 2% раствора никотиновой кислоты (2,0 мл).

В/в проводят инфузионную терапию (реополиглюкин 800,0 мл; 5-10% раствор глюкозы 500,0 мл), а также вводят 2% раствор димедрола (2,0 мл), 2% раствор папаверина (2,0 мл), гепарин (10 000

ЕД). Производят туалет пораженных участков, н е удаляя при этом эпидермальных пузырей, и накладывают сухую асептическую, эмульсионную или спиртофурацилиновую повязку.

Специфическая помощь :

Повторение внутриартериального ведения новокаина, футлярные блокады.

Антикоагулянтная терапия – инъекции гепарина по 5000 ЕД, спазмалитики.

При отморожениях I-П степени - консервативное лечение, состоящее в регулярной, через каждые 2-3 дня, смене повязок. При этом осуществляют туалет ран и накладывают повязки с синтомициновой эмульсией или с масляно-бальзамической мазью Вишневского.

Хорошо зарекомендовали себя повязки с облепиховой мазью, каротолином. Пузыри, возникшие при отморожении II степени, можно не трогать или, при значительных их размерах, можно надрезать у основания (при соблюдении правил асептики) с целью удаления содержимого. При нагноении содержимого пузыри должны быть обязательно удалены с последующим наложением повязок с растворами антисептиков (эктерицид, хлоргексидин, диоксидин, фурацилин, риванол).

Лечение при отморожениях III степени - первичный туалет пораженных участков, вскрыть пузыри, полностью удалить отслоившийся эпидермис, обработать рану 3 % раствором перекиси водорода и наложить повязку.

В период очищения раневой поверхности от нежизнеспособных тканей применяются повязки с растворами антисептиков, которые как бы «подсушивают» рану. Поэтапные некрэктомии. После очищения ран используются для стимуляции образования грануляций и эпителизации повязки с мазью Вишневского, мафенидом, синтомициновой эмульсией. При большой площади отморожения с дефектом мягких тканей, превышающим в диаметре 5 см, следует производить операцию свободной кожной аутопластики, что позволяет восстановить кожный покров, предотвратив образование посттравматических деформаций. Кожный трансплантат толщиной 0,25-0,3 мм берется дерматомом с передненаружной поверхности бедра. Первая перевязка производится на следующий день. С донорского участка снимаются все слои повязки, кроме внутреннего, который орошается аэрозолем полькортолона, оксикорта. Через 12-14 дней марлю удаляют.

С основной раны также снимают все слои повязки, кроме внутреннего. Это делается для того, чтобы не травмировать пересаженный свободный трансплантат и создать ему наилучшие условия для приживления. Однослойную повязку обрабатывают спиртом. При неосложненном течении послеоперационного периода заживление ран происходит за 14-16 дней.

При отморожении IV степени целью консервативного лечения является создание благоприятных условий для отграничения омертвевших тканей. Поэтому уже к концу первой недели после травмы (на 5- 6-й день) следует приступить к выполнению первого этапа оперативного лечения - некротомии, с последующим осуществлением второго этапа - некрэктомии. Совокупность этих оперативных вмешательств называется первичной хирургической обработкой отморожений . Это подготовка к последующему оперативному формированию культи.

Процесс организации перехода на ИТ-аутсорсинг требует тщательной подготовки и состоит из ряда этапов, продолжительность которых для разных организаций может быть различной. Основными этапами процесса перехода к ИТ-аутсорсингу являются:

1. Стратегическое и экономическое обоснование принятия решения об ИТ-аутсорсинге.
2. Выбор одного или нескольких поставщиков услуг.
3. Проведение предконтрактных работ и заключение контракта.
4. Переходный период.
5. Управление исполнением контракта.
6. Продление или завершение контракта.

1. Стратегическое и экономическое обоснование принятия решения об аутсорсинге .

   Принятие решения о возможности ИТ-аутсорсинга опирается на возможность достижения бизнес-целей организации и решения существующих проблем в результате реализации задач ИТ-аутсорсинга. Стратегия ИТ-аутсорсинга должна быть встроена в ИТ-стратегию организации.

   Таким образом, для обоснования целесообразности ИТ-аутсорсинга необходимо построить и проследить логическую цепочку: от анализа стратегических целей организации и выявления проблем в их достижении до конкретно поставленных задач ИТ-аутсорсинга, которые помогут решить имеющиеся проблемы. На этом этапе для задач потенциального аутсорсинга разрабатывается их формализованное описание, которое включает временные рамки и различные характеристики, определяемые с учетом имеющихся ресурсов и инфраструктуры. Для каждой задачи составляется регистр возможных последствий передачи их на аутсорсинг.

   Для идентификации ключевых ИТ возможностей и ИТ-функций –потенциальных кандидатов на аутсорсинг можно использовать метод, основанный на матрице аутсорсинга и облегчающей процесс принятия решений.

   При обосновании целесообразности аутсорсинга необходимо учитывать два ключевых аспекта:

   1. Стратегическая важность - определяет насколько анализируемый элемент бизнеса (компетенции, функции, виды деятельности и т.д.) важен с точки зрения стратегий организации. При анализе рассматриваются оценки - высокая, средняя, низкая.
   2. Оценка рассматриваемого элемента бизнес системы по сравнению с рынком – определяет насколько хорошо, по сравнению с рынком, организация, подразделение, отдел выполняет какую-либо работу, свои функции и т.д. При анализе применяются следующие оценки - лучше, так же, хуже.

   Рассмотренные ключевые аспекты и оценки определяют девять полей матрицы аутсоринга (рис.5.10) , которые помогают выработать стратегическое решение о передаче функций вне зависимости от бизнес-портфеля организации, опираясь на поле, в которое попадает рассматриваемый вид деятельности или функция.

   Поле 1 . Союз с поставщиком услуг (провайдером), обладающим необходимыми компетенциями, на основе долгосрочных соглашений и одновременное создание компетенций у себя.

   Поле 2 . Развитие собственных компетенций, их всемерная защита и удержание специалистов-носителей компетенций.

   Поле 3 . Развитие нематериальных активов, в т.ч. интеллектуального капитала, разработка эффективной системы защиты компетенций, выделение таких компетенций в отдельный вид бизнеса.

   Поле 4 . Союз с поставщиками услуг, приобретение необходимых для бизнеса технологий и специалистов "на стороне".

   Поле 5 . Сохранение собственных специалистов и развитие собственных компетенций для дальнейшего перехода в поле 6 .

   Поле 6 . Продажа результатов деятельности в области данной компетенции, возможность со временем перевести компетенцию в поле 2 или поле 3 .

   Поля 7-8 . Ликвидация нефункциональных (поле 7) и неприоритетных (поле 8) видов деятельности вместе с их носителями (увольнение персонала) и приобретение всех необходимых функций у внешних организаций.

   Поле 9 . Выделение собственных непрофильных компетенций в отдельный бизнес с его последующей продажей.

   
   Рис. 5.10.

   Однозначного ответа на вопрос, какие функции должна осуществлять ИТ-служба организации, а какие следует передавать на аутсорсинг дать нельзя, поскольку принятие решения зависит от отраслевой специфики, сложности и уникальности бизнес-процессов организации. Для каждой организации необходимы тщательный анализ и детальное обоснование решения об аутсорсинге, включая экономическое.

   Экономическое обоснование аутсорсинга связано с оценкой и сопоставлением собственных затрат на выполнение функций по сравнению с затратами на приобретение соответствующих услуг у аутсорсера.

   Проведение экономического обоснования аутсорсинга является сложной задачей, решению которой может помочь детальный каталог ИТ-услуг, в котором представлен полный спектр услуг ИТ-службы, выполняемых на предприятии для поддержки бизнеса. На основе каталога услуг определяется стоимость ИТ-услуги как суммы стоимости ИТ-активов, отнесенных на услугу, стоимости человеческих ресурсов, требуемых для выполнения ИТ-сервисов, а также стоимости услуг сторонних организаций. Полученные оценки стоимости ИТ-услуг сравниваются с предложениями, представленными на рынке аутсорсинговых услуг и формулируются выводы об экономической целесообразности передачи на аутсорсинг соответствующих функций.

2. Выбор поставщика аутсорсинговых услуг

   После стратегического и экономического обоснования принятия решения об ИТ-аутсорсинге проводится выбор аутсорсера. Существует два способа выбора: на конкурентной основе путем запроса предложений или проведения конкурса и на бесконкурентной основе. Основной причиной заключения бесконкурентного контракта, как правило, является стремление предприятия к экономии времени и денег.

   Практика выявила ряд факторов, которые необходимо учитывать при выборе поставщика услуг аутсорсинга. К ним относятся:

   1. Доверие - опыт аутсорсера, количество имеющихся клиентов.
   2. Надежность- соответствие результатов работы аутсорсера требованиям предприятий клиентов.
   3. Гибкость – возможность быстрого изменения аутсорсером методов работы в зависимости от нужд и потребностей организации-заказчика.
   4. Профессиональная квалификация и потенциал аутсорсера – навыки и квалификация персонала аутсорсера в сфере ИТ; наличие навыков, которые не нужны сейчас, но могут быть необходимы в будущем.
   5. Возможность экономии средств – более низкий уровень цен на предоставление услуг у аутсорсера по сравнению с ценами других поставщиков.
   6. Обслуживание – более высокая степень предлагаемого аутсорсером уровня обслуживания по сравнению с другими предложениями рынка аутсорсинга.
   7. Кадровая политика - согласованность кадровой политики аутсорсера с политикой организации.
   8. Внутренняя квалификация и контроль - гарантия со стороны аутсорсера, что предприятие не потеряет квалификацию и контроль, необходимые для поддержания, защиты и развития деятельности организации.
   9. Вопросы, связанные с заключением контракта - стремление аутсорсера обсуждать условия и положения контракта, решать возникающие проблемы.
3. Проведение предконтрактных работ и заключение контракта .

   Этапу заключения контракта должны предшествовать предконтрактные работы. В работе "ИТ-аутсорсинг. Практическое руководство" Роб Аалдерс приводит следующие основные работы, предшествующие составлению контракта:

   1. Определение границ (возможностей) контракта.
   2. Документальное описание состояния ИТ.
   3. Due diligence (дословно - "должная осмотрительность") -процесс проверки и подтверждения сервис-провайдером состояния ИТ-окружения, за которое он впоследствии будет нести ответственность.
   4. Подготовка "бумажного" варианта контракта.
   5. Составление приложений и графиков.
   6. Решение спорных вопросов.
   7. Определение квалификационного уровня.

   При определении границ контракта проводится формулирование требований, предъявляемых к услугам и функциям, передаваемых на аутсорсинг, обсуждение и определение вопросов, связанных с выполнением функций, разграничение степени участия и ответственности аутсорсера и организации-клиента, решение вопросов управления и расположения (собственности) каждой функции, определение персонала и его функций, которые будут сокращены или переведены в другие подразделения, создание реестра возможных рисков и формирование стратегии по управлению рисками, разработка стратегии перехода к внешнему обслуживанию и стратегии выхода из аутсорсинга.

   Документальное описание состояния ИТ, включая паспортизацию оборудования, осуществляется организацией-клиентом. Его назначением является определение целостности своего информационного окружения.

   Во время предконтрактных работ поставщик аутсорсинговых услуг проводит аудит ИТ организации-клиента для проверки и подтверждения состояния ИТ, за которое впоследствии он будет нести ответственность. Целью проведения аудита ИТ является стремление снизить в будущем риск противоречий по критериям качества предоставления услуг. В результате аудита выявляются "узкие места" перехода на новую схему работы, разрабатывается план мероприятий по изменениям ИТ-инфраструктуры, нацеленный на оптимизацию процессов, передаваемых на аутсорсинг, а также план необходимых организационных мероприятий по организации перехода на аутсорсинга.

   Для успешной работы в условиях аутсорсинга необходим хороший, проработанный контракт, который помогает установить баланс между силами организации и поставщика аутсорсинговых услуг.

   Аутсорсинговый контракт определяет, каким образом организация будет получать услуги по обеспечению бизнес-процессов и с каким уровнем качества. Он представляет собой юридический документ, регулирующий отношения аутсорсера и организации-заказчика. Контракт на аутсорсинг является документом, который включает в себя согласованные механизмы обеспечения исполнения обязательств сторон. В российском законодательстве понятие аутсорсингового контракта/договора отсутствует, поэтому его разработка может основываться на статье 421 Гражданского Кодекса РФ (глава 27), в которой определяется, что "граждане и юридические лица свободны в заключении договора…Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами….. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами". Таким образом, содержание аутсорсингового контракта зависит от воли сторон, его заключающих. Условия заключенного контракта определяют права, ответственность и обязанности обеих сторон. Традиционно под аутсорсинговым контрактом понимают соглашение возмездного оказания услуг, определяемое нормами главы 39 Гражданского кодекса РФ. Следует отметить, что контракт на аутсорсинг отличается от других договоров об оказании услуг, как самим предметом контракта, так и его длительностью.

   Сроки подготовки аутсорсингового контракта зависят от того, насколько полно были выполнены предконтрактные работы, какова отраслевая специфика, объемы и сложность функций и бизнес-процессов, передаваемых на аутсорсинг. Как показывает практический опыт, для средних контрактов сроки его подготовки составляют от 3 до 6 месяцев, для крупных контрактов - от нескольких месяцев до года.

   Аутсорсинговые контракты обычно заключаются на период от 2 до 5 лет. Например, в апреле 2006 года компания Бритиш Американ Тобакко Россия" ("БАТ Россия") заключила договор с компанией "КРОК" в союзе с Siemens Business Services на поддержку ИТ- инфраструктуры. Бюджет проекта составил более 1 млн. долл. в год, контракт заключён на 2 года. На аутсорсинг отдаются 11 ИТ-сервисов, в том числе администрирование серверов, учетных записей, поддержка рабочих мест, бизнес-приложений, услуг мобильной связи и обеспечение ИТ-безопасности. По объему выполняемых работ контракт является крупнейшим на сегодня на российском рынке ИТ-аутсорсинга. Предложение компании КРОК и Siemens Business Services победило по совокупности таких критериев, как стабильность компаний и их прочное положение на рынке, наличие сертифицированных специалистов и опыт реализованных крупных проектов, проработанность процессов построения технической поддержки и развитая региональная сеть партнеров.

   В мировой практике крупные поставщики аутсорсинговых услуг подписывают более длительные соглашения - сроком от 5 до 10 лет. Заключение долгосрочного контракта на ИТ аутсорсинг помогает лучше реализовать потенциальные преимущества, связанные с переходом на внешнее обслуживание.

   В целом контракт должен мотивировать аутсорсера к качественному оказанию услуги и содержать метрики, позволяющие провести однозначную оценку качества предоставления услуг, быть достаточно гибким, чтобы реагировать на развитие бизнеса предприятия, изменения в технологиях и ситуации на рынке.

   Основными составляющими контракта являются:

   1. Имена и адреса сторон, даты окончания и начала контракта.
   2. Описание перечня ИТ услуг, передаваемых на внешнее обслуживание в соответствии с контрактом.
   3. Вопросы, связанные с переходным периодом: передачей активов (указание на сторону, которая несет финансовую, административную, оперативную ответственность за каждый из передаваемых ресурсов), передачей услуг, переводом людей (зарплата, компенсационный пакет, гарантии занятости).
   4. Юридические права собственности, передаваемые аутсорсеру на время действия контракта.
   5. Место оказания услуг и размещения оборудования: фактические физические пункты предоставления услуг.
   6. Краткие характеристики ключевого персонала аутсорсера, занятого в данном контракте.
   7. Вопросы управления контрактом и распределением ролей и обязанностей между сторонами.
   8. Требования к уровню обслуживания по каждой составляющей контракта и механизмы отчетности, метод мониторинга эффективности работы аутсорсера (соглашение об уровне обслуживания).
   9. Экономическая составляющая (схема ценообразования для определения стоимости контракта, сроки оплаты различных услуг, налоги).
   10. Контроль и управление изменениями.
   11. Причины и условия выхода из контракта при преждевременном разрыве соглашения.
   12. Мероприятия, запланированные при прекращении действия контракта.
   13. Пути решения проблем, которые могут возникнуть под действием внешних факторов.
   14. Конфиденциальность.
   15. Прочие условия.

   Ключевая часть контракта - соглашение об уровне обслуживания ( SLA - Service Level Agreement), которое создает законную основу для оценки эффективности работы поставщика аутсорсинговых услуг, и является неотъемлемой частью комплекта юридической документации.

   В данном документе определяется содержание предоставляемых услуг, регламент их доступности и процедуры предоставления услуг; указываются стороны, вовлеченные в соглашение, сроки его действия. Важнейшими элементами соглашения об уровне обслуживания являются:

   1. перечень показателей - метрик качества каждой из предоставляемых услуг и их уровень (набор согласованных значений);
   2. регламент измерения показателей;
   3. процедуры отчетности аутсорсера перед предприятием - клиентом по реальному качеству предоставляемых услуг;
   4. порядок проведения совещаний по анализу отчетности;
   5. ответственность сторон за предоставление услуг;
   6. стоимость и условия оплаты.

   Для определения требований к выполнению процессов и показателей качества можно использовать лучшие мировые практики и стандарты ITIL, COBIT, стандарт ISO/IEC TR 15504 SPICE (Software Process Improvement and Capability dEtermination ), который может использоваться для оценки процессов , планирования, управления, контроля, и оптимизации процесса освоения новых технологий проектирования, разработки и поддержки программного обеспечения. В зависимости от типа услуги, качество ее предоставления может измеряться по доступности; среднему количеству сбоев за определенный период, их динамике; времени, затрачиваемому на их устранение и т.д.

   Например, при аутсорсинге службы поддержки пользователей в соглашение об уровне обслуживания включают такие метрики, как время обслуживания, территория обслуживания, объекты обслуживания, типы обслуживаемых запросов, время реакции на запрос, метрики оценки качества деятельности службы; параметры еженедельных (ежемесячных) отчетов о деятельности службы; порядок проведения встреч; платежи.

   Контракт на аутсорсинг и соглашение об уровне обслуживания – "живые" документы, в них должна быть предусмотрена периодичность и возможность пересмотра, описана процедура внесения изменений, порядок согласования изменений и дополнений и ввода согласованных изменений в действие.

   Внесение поправок и изменений в контракт позволяет уточнить требования к ресурсам, используемым в рамках внешнего обслуживания, внести дополнительные требования к услугам в соответствии с переменами в бизнесе, скорректировать цены, условия и разделы контракта, включить новые плановые проекты.

   В дополнение к контракту и соглашению об уровне предоставления услуг может быть подписано соглашение о нераспространении конфиденциальной информации, которое гарантирует защиту коммерческой информации от её попадания к конкурентам.

   В аутсорсинговых контрактах используются различные схемы ценообразования, которые делятся на три основные группы:

   1. Традиционная схема, основанная на себестоимость услуг поставщика плюс некоторый фиксированный процент дохода.
   2. Фиксированный гонорар за определенный объем услуг, уровень и качество таковых.
   3. Схемы, предполагающие разделение рисков и бонусов, выраженных в количественных единицах (разновидность фиксированного гонорара за количество совершенных операций с учетом премий за перевыполнение и штрафов за недовыполнение).

   Выбор организацией определенной схемы ценообразования определяется видом аутсорсинговых услуг, целями аутсорсинга и типом взаимоотношений, которые предполагается построить с поставщиком аутсорсинговых услуг.

   При заключении крупного контракта сложным вопросом для организации-клиента является выбор между моновендорной (контракт с одним поставщиком услуг аутсорсинга) и мультивендорной моделями (контракт с нескольким поставщиками аутсорсинга). По данным IDC , из 100 крупнейших контрактов 23 являются мультивендорными. При использовании мультивендорной модели организация-клиент сталкивается с проблемой управления исполнением контракта. Один из путей решения данной проблемы заключается в возложении обязанности по управлению исполнением контрактом на наиболее крупного поставщика услуг, который будет нести ответственность за гармонизацию модели управления, минимизацию рисков, обеспечение согласованных показателей эффективности.

4. Переходный период .

   Переходный период является этапом, когда аутсорсер принимает на себя ответственность за оказание услуг. В это время производится подготовка к передаче и передача активов, процессов, знаний, перевод персонала, достигается стабильный уровень предоставления услуг требуемого качества.

   Для эффективной реализации перехода к аутосрсингу и дальнейшей поддержки исполнения контракта создается специальный организационный комитет, в состав которого входят представители организации–клиента и аутсорсера. Для всех членов организационного комитета определяются роли и обязанности по управлению аутсорсинговым контрактом. Управленческая деятельность организационного комитета состоит из трех сегментов: стратегического управления, тактического и оперативного, каждый их которых реализует своя группа, входящая в состав организационного комитета. Успешное управление ИТ-аутсорсингом подразумевает, что менеджеры представляют специфику ИТ-функций, переданных на аутсорсинг.

   В переходный период в организации готовятся, утверждаются и вводятся в действие приказы, распоряжения, учредительные документы по реализации аутсорсинговой модели предоставления услуг, происходит внедрение новых регламентов и процедур предоставления услуг, решаются вопросы, связанные с передачей активов, процессов, знаний, переводом персонала. ИТ-аутсорсинг требует существенных изменений в распределении обязанностей и ответственности между ИТ-менеджерами, сотрудниками, пользователями.

   Передача активов, процессов, знаний состоит из целого ряда специализированных проектов, связанных с созданием новой инфраструктуры, переводом/наймом персонала, установкой и внедрением новых систем, обеспечением работы в процессе передачи. Успешная реализация каждого из проектов требует наличия подробного плана исполнения . Все планы группируются по основным направлениям работ и объединяются в общий план –программу переходного периода. Примерная структура программы переходного периода для производственной компании содержит следующие направления:

   1. Перевод персонала/наем персонала.
   2. Передача активов, знаний и навыков.
   3. Управление процессом оказания услуг
   4. Управление финансированием.
   5. Технологическая и рабочая среда.
   6. Начало функционирования.
   7. Кардинальные преобразующие изменения.

   В переходный период проводится периодическая оценка текущего состояния и предпринимаются необходимые шаги по совершенствованию аутсорсинговой модели. Проводится уточнение расчетов стоимости услуг в соответствии с реальными показателями, проверенными на практике, согласовываются эксплуатационные показатели.

   По завершении стабилизационной стадии переходного периода начинается процесс управления исполнением контракта.

5. Управление исполнением контракта .

   Управление исполнением контракта является основным элементом успешной работы в условиях аутсорсинга и осуществляется специально созданной организационной структурой, состав которой рассмотрен в предыдущем разделе. Примером является организационная структура, созданная компанией -авиаперевозчиком Scandinavian Airlines ( SAS ) и компанией –поставщиком аутсорсинговых услуг CSC в рамках международного проекта по управлению инфраструктурой, созданию приложений и их поддержке. В этом проекте для управления исполнением контракта был создан специальный комитет и функциональные группы , подотчетные специальному комитету. В состав специального комитета вошли три представителя SAS (директор по ИТ, заместитель вице-президента по авиа перевозкам, менеджер по ИТ- закупкам) и два представителя CSC (менеджер по работе с клиентами и управляющий по операциям).

   Основополагающим документом в управлении аутсорсингом является контракт об аутсорсинге, в котором определяются права, обязанности и ответственность каждой из сторон; рабочие группы, управляющие процессами ; критерии измерения производительности.

   Основными функциями организационной структуры управления исполнением контракта являются распространение информации о контракте, принятие изменений и дополнений к контракту, управление предоставлением услуг и контроль уровня обслуживания, администрирование исполнения контракта.

   Указанные функции позволяют обеспечить, чтобы каждый участник процесса как со стороны аутсорсера, так и со стороны предприятия выполнял свои обязанности в соответствии с принятыми соглашениями. Эффективность исполнения контракта контролируется до тех пор, пока не истечет срок его выполнения, или будет принято решение о прекращении его действия по каким-либо причинам.

6. Продление или завершение контракта .

   Контракт на аутсорсинг имеет ограниченный срок действия. Для успешного выхода из аутсорсинговой схемы работы основные положения плана завершения контракта включаются в содержание контракта. К ним относятся как процедуры завершения контракта: оказание предоставления качественного обслуживания в процессе завершения контракта и возврата функций в организацию, возвращение переданных активов, перевод персонала в организацию, так и условия, при которых контракт об аутсорсинге может быть расторгнут до установленной даты его окончания.

   Возможными причинами досрочного завершения контракта являются банкротство одной из сторон, неплатежи, отказ выполнять условия контракта. При принятии решения о досрочном завершении аутсорсингового контракта необходимо оценить экономические последствия такого шага, как для организации-клиента, так и аутсорсера. Сумма окончательной выплаты одному из партнеров определяется причиной, спровоцировавшей расторжение контракта.

   При принятии решения о продлении контракта проводятся работы по усовершенствованию контракта об аутсорсинге. Готовятся дополнения и изменения, осуществляется их согласование для дальнейшего внесения в контракт для того, чтобы в дальнейшем построить успешные взаимоотношения на принципах, которые сформировались в процессе выполнения контракта.

5.7.4. Преимущества и риски аутсорсинга

Аутсорсинг зарекомендовал себя как эффективное средство повышения конкурентоспособности организаций. Отчеты IDC и The Yankee Group подтверждают преимущества применения аутсорсинга в организации. К числу преимуществ относится:

1. снижение себестоимости функций, передаваемых поставщику аутсорсинговых услуг;
2. снижение необходимости в собственных сложных технологиях и процедурах;
3. получение доступа к технологическим, интеллектуальным, техническим и другим ресурсам высокого профессионального уровня;
4. сокращение инфраструктуры и издержек по её содержанию;
5. возможность концентрироваться на основных направлениях деятельности организации;
6. повышение гарантированных качественных услуг;
7. экономия на рабочей силе, техническом персонале и обучении, возможность использовать высвободившиеся ресурсы для других видов деятельности.

Однако, наряду с целым рядом преимуществ, аутсорсинг несет в себе и определенные риски такие, как возникновение зависимости от аутсорсера, потеря контроля над деятельностью и собственными ресурсами, риск утечки информации и появления нового конкурента, использующего опыт и знания предприятия, ущерб имиджу, проблемы с потерей квалификации.

Контрольные вопросы и упражнения

1. Сформулируйте роль службы ИТ.
2. Какие основные задачи решает служба ИТ?
3. Опишите базовую модель организационной структуры СИТ.
4. Опишите модели взаимодействия СИТ с компанией.
5. Какие функции выполняют элементы организационной структуры СИТ?
6. Перечислите обязательные функции СИТ.
7. Какие функции выполняет Стратегический комитет по ИТ?
8. Что определяет Положение о СИТ?
9. Какие виды планов определяют деятельность СИТ?
10. Какова процедура планирования деятельности СИТ?
11. Какова процедура формирования ИТ-бюджета и контроля его исполнения?
12. Какие функции выполняет проектный офис?
13. Что определяют регламенты взаимодействия службы с руководством, функциональными подразделениями и конечными пользователями?
14. Опишите состав организационно-технической документации по информационным системам.
15. Какова процедура отчетности СИТ?
16. Как производится оценка ее деятельности?
17. Каковы критерии выбора партнеров СИТ?
18. При каких условиях возникает необходимость в системном интеграторе?
19. В чем заключается суть понятия аутсорсинг? Приведите классификацию видов аутсорсинга.
20. Дайте определение ИТ-аутсорсингу. Какие группы услуг можно выделить в сфере ИТ-аутсорсинга? Приведите примеры основных поставщиков услуг ИТ–аутсорсинга.
21. Почему на промышленных предприятиях ИТ-функции часто рассматриваются как кандидаты для передачи на аутсорсинг?
22. Чем в современной практике обусловлено использование ИТ-аутсорсинга?
23. Какие формы партнерских взаимоотношений существуют в рамках аутсорсинговых контрактов?
24. Назовите основные этапы перехода к аутсорсингу.
25. В чем заключается стратегическое и экономическое обоснование принятия решения об аутсорсинге?
26. Что такое матрица аутсорсинга?
27. Какие типовые требования предъявляют к поставщику аутсорсинговых услуг?
28. Рассмотрите состав и содержание предконтрактных работ.
29. Какие основные положения входят в содержание контракта?
30. В чем заключается сущность соглашения об уровне предоставления услуг?
31. Какие модели ценообразования используются в аутсорсинговых контрактах?
32. Что определяет успех переходного периода?
33. В чем заключается суть управления исполнением аутсорсингового контракта?
34. Какие преимущества и недостатки характеризуют аутсорсинговую модель работы?

Главная > Документ

МУ «Управление образования Администрации г. Прокопьевска»

ПРИКАЗ

Об утверждении плана

организационных мероприятий

по реализации комплексных проектов

модернизации образования

в г. Прокопьевске

На основании Указа Президента Российской Федерации от 28.06.2007 № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Подготовить проект распоряжения Администрации г. Прокопьевска о реализации комплексных проектов модернизации образования в г. Прокопьевске.

2. Утвердить план организационных мероприятий по переходу на отраслевую систему оплаты труда (приложение 1).

3. Создать рабочую группу по сопровождению реализации комплексных проектов модернизации образования (приложение 2).

4. Организовать проведение ежемесячного мониторинга выполнения сетевых планов-графиков, достижения целевых показателей по направлениям проекта на уровне г.Прокопьевска, образовательных учреждений.

5. Обеспечить широкое освещение реализации комплексных проектов модернизации образования в средствах массовой информации.

6. Утвердить мероприятия по расширению общественного участия в управлении образованием (приложение 3).

7. Утвердить положение о публичном докладе УО (Приложение 4).

8. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Начальник управления образования В.Ф. Рябов

Приложение № 1

Утвержден приказом УО

от 18.04.2008 № 245а

План организационных мероприятий

по переходу на отраслевую систему

оплаты труда

№ п/п	Мероприятия
	Оформление документов и юридическая регистрация МУ «Центр технического обслуживания муниципальных образовательных учреждений города Прокопьевска», куда планируется перевод штатов из школ по аутсорсингу.
	Подготовка проекта распоряжения администрации г.Прокопьевска о переходе на отраслевую систему оплаты труда работников муниципальных общеобразовательных учреждений, о распределении централизованного фонда руководителей общеобразовательных учреждений.
	Уточнение коэффициентов отклонения к нормативам финансирования общеобразовательных учреждений в расчете на 1 обучающегося (их утверждение в постановлении администрации г.Прокопьевска) и смет доходов и расходов учреждений.
	Обеспечение проведения анализа состояния общеобразовательных учреждений по состоянию на начало введения отраслевой системы оплаты труда в разрезе учебных планов, контингента обучающихся (включая прогноз обучающихся до 2010 г.), штатов.
	Обеспечение проведения сравнительного анализа показателей эффективности деятельности по общеобразовательным школам – исходные проектные значения, после проведения организационных мероприятий.
	Приведение в соответствие с действующим законодательством нормативной правовой базы общеобразовательных учреждений.
	Подготовка проекта постановления администрации города Прокопьевска об утверждении состава и положения о муниципальном государственно-общественном совете по развитию образования.
	Разработка и обсуждение индикаторов показателей эффективности деятельности руководителей общеобразовательных учреждений, бальная оценка индикаторов.
	Оказание методической помощи по внесению изменений в трудовые договоры работников.
	Оказание методической помощи в разработке положений общеобразовательных учреждений об установлении стимулирующих выплат работникам на основании качественных показателей деятельности.
	Направление на обучение в КРИПКиПРО руководителей образовательных учреждений, председателей профсоюзных комитетов и работников централизованной бухгалтерии.
	Согласование перемещения штатных единиц из общеобразовательных учреждений в «прочие» учреждения образования, смет доходов и расходов учреждений, договоров по аутсорсингу.
	Издание приказов директоров школ по утверждению планов реализации КПМО, в первую очередь по подготовке к ОСОТ с указанием дат и ФИО ответственных лиц, контроль за исполнением планов.
	Реализация мероприятий в школах по: Обеспечению оптимальной наполняемости классов-комплектов с учетом ожидаемой численности учащихся; Оптимизации учебных планов путем интеграции предметов, обоснованного деления классов на подгруппы Предварительному распределению нагрузки педагогов на следующий учебный год (утверждение приказом) с ознакомлением под расписку.
	Оптимизация штатных расписаний с учетом количества обучающихся, применяемых программ и технологий обучения, рекомендуемого соотношения ставок учителей и числа работников «прочего» (административно-управленческого, учебно-вспомогательного, обслуживающего) персонала. Утверждение штатного расписания приказом по учреждению.
	Проведение собраний в трудовых коллективах общеобразовательных учреждений по поводу изменений в штатном расписании учреждений и условий оплаты труда; проведение процедур предупреждения работников учреждения в связи с изменением штатной численности и изменениях условий оплаты труда, в том числе перевод работников в другое учреждение.
	Проведение процедур увольнения работников в связи с высвобождением штатной численности, переводу в другое учреждение.
	Внесение изменений и дополнений в уставы (положения) учреждений, управления образования, в коллективные договоры и трудовые договоры с работниками учреждения
	Подготовка и утверждение положения о государственно-общественном органе управления в образовательных учреждениях
	Подготовка и утверждение положений (внесение изменений в положения) «О порядке оплаты труда работников образовательных учреждений» (на уровне муниципалитета и учреждения)
	Подготовка и утверждение положений о распределении компенсационных и стимулирующих выплат (на уровне муниципалитета для руководителей и учреждения)
	Заключение образовательными учреждениями договоров (проведение конкурсных процедур на заключение контрактов) возмездного оказания услуг на выполнение функций, выведенных в аутсорсинг
	Проведение сертификации специалистов управления образования, директоров образовательных учреждений, работников ЦБ по работе в условиях ОСОТ
	Информирование педагогической и родительской общественности о преимуществах перехода на НСОТ
	Проведение мониторинговых исследований

Приложение 2

Утвержден приказом УО

от 18.04.2008 № 245а

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

ПО СОПРОВОЖДЕНИЮ РЕАЛИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНЫХ ПРОЕКТОВ

МОДЕРНИЗАЦИИ ОБРАЗОВАНИЯ.

Ольга Николаевна	заместитель начальника МУ «Управление образования Администрации г.Прокопьевска»
Галина Николаевна	начальник инспекторского отдела МУ «Управление образования Администрации г.Прокопьевска»
Любовь Петровна	главный бухгалтер МУ «Централизованная бухгалтерия образования»
Ирина Геннадьевна	заместитель главного бухгалтера МУ «Централизованная бухгалтерия образования»
Шлотгауэр Ольга Артуровна
Потехина Татьяна Сергеевна	главный специалист МУ «Управление образования Администрации г.Прокопьевска»
Антон Геннадьевич	главный специалист по правовым вопросам МУ «Управление образования Администрации г.Прокопьевска»

Приложение 3

Утверждены приказом УО

от 18.04.2008 № 245а

Мероприятия по расширению общественного участия в управлении образованием

	Мероприятия
	Анализ состояния участия общественности в управлении образованием и организации различных форм общественных организаций, выявление тенденций государственно-общественного управления.
	Проведение активной разъяснительной работы о необходимости общественного участия в управлении образованием, описание в СМИ позитивных образцов общественного участия на разных уровнях.
	Размещение на сайте УО информации о деятельности органов общественного управления.
	Проведение цикла семинаров с представителями органов общественного управления, руководителями образовательных учреждений по организации взаимодействия и обеспечению государственно-общественного характера управления образованием.

При составлении и претворении в жизнь планов аутсорсинга компании порой делают ошибки, которых вполне можно избежать. Ниже перечислены проблемы, которые встречаются чаще всего, и рассказывается, как их решить.

Эффективность аутсорсинга больше зависит от экономической модели компании, чем от тарифов поставщика такого сервиса. Некоторые издержки могут быть малозаметны, а то и вовсе не видны до поры до времени. Действующая на этом поле консультационная компания EquaTerra выявила десять скрытых ловушек и предложила пути их устранения.

Ловушка № 1: валютный курс

Проблема . Из-за колебаний валютного курса прошлогодний тариф в 1 млн. долл. в месяц сегодня вполне может вырасти до 1,4 млн.

Решение . Страхование от такого риска следует предусмотреть в контракте. Можно, например, договориться с поставщиком сервиса о том, что до определенной суммы вы делите ответственность за изменение курса пополам, а после его выхода за некие пределы вновь садитесь за стол переговоров и обговариваете новые условия. Такой подход уже помог многим компаниям защититься от девальвации американского доллара.

Ловушка № 2: обновление оборудования и ПО

Проблема . Контрактом может быть предусмотрено обновление аппаратных средств и приложений (например, Microsoft Office) через два года. Но если аутсорсинг рассчитан на 5—7 лет, такое обновление придется проводить еще один-два раза, а это обычно договором не предусматривается. В результате предприятие рискует лишиться от 500 до 2000 долл. в расчете на каждого сотрудника. Например, одна фармацевтическая компания почему-то решила, что внеплановое обновление оплачивает сервис-провайдер, и эта ошибка обошлась ей в 20 млн. долл.

Решение . В дополнение к стандартному обновлению системы через год-два в договоре нужно предусмотреть и другие пункты. Для этого необходимо тщательно проанализировать условия аутсорсинга, выяснить у провайдера детали модернизации оборудования, а затем точно и ясно оговорить все это в контракте. Чтобы гарантировать модернизацию оборудования на протяжении всего срока его эксплуатации, потребуйте, чтобы в контракт был включен план-график обновления каждого устройства.

Ловушка № 3: неизменные штаты

Проблема . Поставщику услуг передается работа половины сотрудников компании, которые при этом продолжают получать полную зарплату. В результате никакой экономии не достигается. Вот лишь один пример: штат некой сети розничной торговли насчитывал 1100 сотрудников, но половина обязанностей двух сотен из них была передана на аутсорсинг. В результате компания впустую израсходовала 24 млн. долл.

Решение . После перехода на аутсорсинг обязательно нужно пересмотреть штатное расписание, скорректировав функциональные обязанности, перераспределив сотрудников или сократив их численность. Если бы вышеупомянутая компания сделала это, ей удалось бы сохранить 12 млн.

Ловушка № 4: отсутствие контроля

Проблема . Компании зачастую недооценивают, сколько и каких ресурсов - сотрудников, процессов, технологий - потребуется, чтобы контролировать выполнение аутсорсингового контракта. А ведь одни только ошибки в счетах провайдера грозят сократить месячную экономию на 2-10%. Так, один из международных производителей потребительских товаров при проверке счетов за аутсорсинг обнаружил переплату в размере 5%, что соответствовало 40 тыс. долл. в месяц.

Решение . Ни в коем случае не стоит думать, будто передача процесса на аутсорсинг избавляет заказчика от необходимости контролировать исполнение контракта. Нужно обязательно создать команду для проверки и обзавестись необходимым для этого инструментарием. Без этого ни снизить риски, ни добиться плановой экономии за счет аутсорсинга не удастся.

Ловушка № 5: внутренние расходы

Проблема . Компании обычно забывают о подготовке к работе в новых условиях. Например, одним из контрактов на аутсорсинг бухгалтерских функций предусматривалось развертывание новой электронной системы проводки кредиторских задолженностей, но заказчик совсем упустил из виду, что необходимо разработать интерфейс для своих клиентских машин. В результате ему пришлось выложить еще 2,5 млн. долл. сверх бюджета.

Решение . Необходимо заранее предусмотреть возможные дополнительные траты - времени, внешних ресурсов, средств взаимодействия с поставщиком сервиса - и учесть их при оценке предстоящих расходов.

Ловушка № 6: пенсионные взносы

Проблема . Многие компании, совершенно не замечая этого, продолжают перечислять пенсионные взносы своих сотрудников даже после их увольнения. А ведь такой никому не нужный перерасход может достигать сотен тысяч долларов в год! Так, одна фирма обнаружила, что ежегодно вносила в пенсионный фонд тысячи долларов за каждого из тысячи уже уволенных сотрудников.

Решение . После передачи работы соисполнителям следует составить список уволенных в связи с этим сотрудников и обновить базу данных отдела кадров. Такой совет может показаться примитивным, но об этом часто забывают, в силу чего огромные суммы выбрасываются на ветер.

Ловушка № 7: плановое сокращение штатов

Проблема . Планы по сокращению штатов за счет аутсорсинга составляют практически все организации, но при этом зачастую оставляют некоторых сотрудников, чтобы те помогли перейти на новую модель работы. Вот тут-то и возникают неучтенные дополнительные расходы. Чтобы снизить риск, одна из фармацевтических компаний решила еще на полгода задержать 20% подлежащих увольнению сотрудников, и это обошлось ей в незапланированные 1,5 млн. долл. Так что перестраховка при сокращении штатов вполне может снизить экономию от аутсорсинга на 10-20%.

Решение . Не нужно переоценивать потенциальную экономию. Увольнять сотрудников после передачи бизнес-процессов поставщику сервиса стоит постепенно. Это не только обеспечит плавный переход на новую модель, но и позволит действительно реализовать прогнозируемую экономию.

Ловушка № 8: плохая информированность об изменениях

Проблема . При переходе на аутсорсинг очень сложно своевременно и правильно информировать сотрудников о предстоящих изменениях. Но если этого не сделать, некоторые могут уволиться еще до внедрения новой модели, другие же станут держаться до последнего. При таком положении компания будет просто не в состоянии сокращать штаты в соответствии с планом, и ей придется платить за одну и ту же работу как сервис-провайдеру, так и своим людям.

Решение . Нужно выработать четкую стратегию информирования сотрудников, привлекая для этого при необходимости консультантов со стороны, а затем заранее рассказать, в какой последовательности будет внедряться аутсорсинг. В качестве примера можно привести компанию, которая решила передать сторонней фирме разработку и сопровождение своего стратегического приложения, сохранив при этом 45% хорошо знающих его ключевых работников. С этой целью был разработан план сугубо индивидуального подхода к каждому из них. В числе прочего предусматривалось частое проведение бесед, комплексное применение разнообразных тактических приемов и доведение до персонала общей информации. В результате удалось удержать всех нужных специалистов, включая десяток знатоков самых ответственных приложений. А ведь потеряв их, компания была бы вынуждена потратить около миллиона долларов на заполнение вакантных должностей и обучение новичков.

Ловушка № 9: теневые штаты

Проблема . При переходе на аутсорсинг почти всегда появляются теневые штаты - подлежащие сокращению сотрудники, которые продолжают выполнять свои прежние обязанности. Вернемся к приведенному выше примеру с производителем потребительских товаров. Передав тестирование и отчетность соисполнителю, эта компания не сняла аналогичных обязанностей со своих сотрудников, в результате чего экономия за первые два года оказалась на 3 млн. долл. меньше запланированной. В целом же такое дублирование, оставшись незамеченным, способно снизить эффективность аутсорсинга на 10-15%.

Решение . Готовясь сменить модель работы компании, нужно обязательно разъяснить сотрудникам важность нового сервиса. Если какие-то подразделения или руководители не доверяют провайдеру, команда управления должна выяснить причины и устранить их.

Ловушка № 10: пополнение штатов

Проблема . Когда переход на новую модель занимает около года и сотрудники начинают увольняться до его завершения, на их место приходится нанимать новичков, что требует дополнительных расходов на поиск и обучение нужных специалистов. Наглядным примером тому может служить транспортная компания, которая не смогла удержать около двадцати своих сотрудников, необходимых для тестирования и отображения процессов во время перехода на аутсорсинг. В результате она была вынуждена заплатить поставщику сервиса полмиллиона долларов сверх оговоренной суммы, что на 20% превышало заработную плату уволившихся.

Решение . Большинство сотрудников с радостью останется на своих местах, если после перехода на новую модель их будет ждать денежная премия. Так что стоит убедить их отложить увольнение до завершения проекта, а то и предложить им дополнительное вознаграждение за это.