МЕТОД «Пять Почему / 5?» «Метод 5 Почему» заключается в нахождении главной причины рассматриваемой проблемы. Для каждой причины, путем последовательного ответа на вопрос «Почему?», выявляется более глубокая причина. Количество вопросов было выбрано равным пяти, поскольку именно пять итераций обычно помогают выйти к сути. Но если вам этого не хватает копайте глубже!
Для того, чтобы воспользоваться данным методом, необходимо действовать следующим образом: определите конкретную проблему, которую необходимо решить; придите к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы; при поиске решения проблемы начните с конечного результата (проблемы) и идите в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема; ответ запишите под проблемой; если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задайте вопрос "Почему?" и новый ответ запишите ниже; вопрос «Почему?» необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной; если ответ решает проблему и вы согласны с ним, примите решение, использующее ответ.
Пример: Почему наш клиент, г-н Сидоров недоволен? Потому что мы не предоставили услуги в установленный срок. Почему мы не соблюли временные рамки, оговоренные в контракте, или графике предоставления услуг? Потому что на выполнение работы потребовалось намного больше времени, чем мы рассчитывали. Почему потребовалось намного больше времени? Потому что мы недооценили уровень сложности работы. Почему мы недооценили уровень сложности работы? Потому что мы быстро подсчитали период времени для ее выполнения, но не учли дополнительные индивидуальные этапы, необходимые для завершения именно этого проекта. Почему мы не учли индивидуальные этапы? Потому что мы не успевали выполнить предыдущий проект. Нам, определенно, необходимо перераспределить время и пересмотреть процесс выполнения работы.
Пример: Проблема: Машина не заводится. Почему? – Аккумулятор разряжен. Почему? – Генератор сломан, не заряжает аккумуляторную батарею. Почему? – Ремень генератора лопнул. Почему? – Ремень генератора исчерпал свой ресурс, его никогда не меняли. Почему? – Машина никогда не проходила техобслуживание.
Если мы удовлетворимся ответом "аккумулятор разряжен", решением будет – "зарядить аккумулятор". Но рано или поздно заряд закончится, и машина снова не будет заряжаться. Если мы поменяем ремень генератора – решение проблемы будет более долгосрочным (новый ремень порвется гораздо позже, чем разрядится аккумулятор, который не получает дополнительного заряда от генератора). Однако пройдет какое-то время и ситуация повторится: ремень лопнет, генератор перестанет заряжать аккумулятор, заряд в нем иссякнет и машина снова не будет заводиться. Задаваясь снова и снова вопросом "почему" можно выявить глубокие, "системные" проблемы, устранение которых может предотвратить повторение проблемы либо очень надолго, либо вообще навсегда.
Внедрение бережливого производства на механосборочном предприятии начинается с проекта по созданию стандартизированных рабочих мест. Работа организована по уже отработанной схеме...
- Как то Генри Форд сказал: «бедность происходит от перетаскивания мертвых грузов». Мертвые грузы – это не только ненужные, бесполезные вещи, ...
- На многих заводах, где не продвигается кайзен, часто можно услышать следующие мнения: «Не происходит ли, что идеи кайдзен не распространены...
- В конце позапрошлого века основоположник научной организации труда и менеджмента Фредерик Тейлор отметил, что на одних и тех же работах, ...
- Одной из основ бережливого производства является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий. Данный метод позволяет...
- Как реализовать идеи бережливого производства во вспомогательных подразделениях, например в инструментальном производстве? Обычно Лин-проекты касаются в первую очередь основного производства...
Одной из основ является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий.
Данный метод позволяет вести последовательный поиск корневой причины проблемы. Вопросы «почему» необходимо задавать для сужения, или наоборот, расширения формулировки проблемы. Делать это нужно столько раз, сколько необходимо для определения начальной (или корневой) проблемы, при этом в среднем достаточно задать пять таких почему. Это делается для того, чтобы получить дополнительную информацию, способную помочь при решении проблемы. Ответы конкретно указывают, в каком направлении следует двигаться.
Записав исходную формулировку проблемы, спросите себя, почему Вы хотите ее решить, получив ответ, используйте его для формулирования нового вопроса «почему?». И так продолжать этот процесс, пока постановка задачи не станет чересчур абстрактной и отдаленной от исходной.
Необходимо учитывать, что в зависимости от выбранных вопросов и ответов меняется последовательность получаемых формулировок задач. И упустив некоторые вопросы и ответы, можно лишиться целого ряда решений. Поэтому можно (но не обязательно) на каждый вопрос давать несколько ответов, и на каждый ответ задавать несколько вопросов.
Практическое применение
- Почему станок загрязняется?
«Потому что пропускает фильтр» - Почему фильтр пропускает?
„Потому что сетка фильтра грязная“ - Почему сетка фильтра грязная?
„Потому что не была вовремя заменена» - Почему она не была заменена вовремя?
„Потому что нет плана обслуживания» - Почему нет плана обслуживания?
„Потому что до внедрения TPM никто об этом не заботился» - Действие: ввести план обслуживания с фиксированной периодичностью
Общаясь с российскими бизнесменами, в последнее время я всё чаще слышу, что лучший и чуть ли не единственный способ повышения эффективности - автоматизация процессов. Хочу разочаровать всех, кто так считает.
Если в организации работы вашей компании были допущены системные ошибки, вы можете установить самую дорогую систему, переобучить всех сотрудников, но проблемы от этого никуда не денутся и реального скачка в повышении эффективности не произойдёт.
Мой опыт показывает, что для повышения эффективности зачастую достаточно просто проанализировать положение дел в компании и обратиться к решению наиболее острых и часто встречающихся проблем.
Не следует сходу винить во всём нерадивых работников и их безалаберность, нужно смотреть глубже и искать корень проблемы. Помочь в этом могут различные методики, разработанные в рамках теории бережливого производства и её аналогов.
Самый лёгкий и одновременно весьма продуктивный подход - так называемый метод «5 почему». Работает элементарно. Вы просто задаёте себе и сотрудникам вопрос «Почему произошла эта проблема?» (разумеется, вопросов может быть больше пяти) до тех пор, пока не докопаетесь до сути.
В качестве иллюстрации приведу пример из нашей производственной практики, однако данная методика подходит для любой компании из любой отрасли.
Однажды мы обнаружили, что на одном из наших заводов слипаются пачки с готовой продукции - строительными плитами.
Первый вопрос был такой: «Почему слипается пачка?» Ответ: «Причина в том, что у плит в момент упаковки очень высокая температура».
Второй вопрос: «Почему у плит высокая температура?» Ответ: «Ковёр в холодильной зоне не успевает охладиться».
Третий вопрос: «Почему так происходит?» Ответ: «При имеющемся конструктиве холодильной камеры мощности вентилятора недостаточно, чтобы продуть ковёр и сверху вниз, и снизу вверх».
Четвёртый вопрос: «Почему ковёр не продувается равномерно?» Ответ: «Фильтры камеры забиты пылью».
И наконец, пятый вопрос: «Почему фильтры забиты?» Ответ: «Не был установлен контроль за их осмотром и регулярной заменой».
Итак, к чему мы пришли? Во-первых, мы узнали, что проблема не связана с качеством упаковки. Во-вторых, выяснили, что её легко решить - достаточно будет изменить регламент работы. В-третьих, мы избежали бесконечного перекладывания ответственности между сотрудниками, что сегодня, согласно моим наблюдениям, во многих организациях стало уже чуть ли не элементом корпоративной культуры.
Для формализации анализа можно использовать также причинно-следственные диаграммы. Иногда сходу определить исходную проблему не получается. Бывает, причин несколько. В таких случаях важно тщательно выписать и систематизировать все возможные причины. Затем нужно выделить самые существенные из них - и провести поуровневый поиск первопричины.
Для решения сложных проблем в нашей компании часто работают межфункциональные команды, в которые приглашаются не только непосредственно заинтересованные сотрудники подразделений, но также коллеги, которые не связаны с конкретным процессом. Это позволяет получить свежий взгляд со стороны.
Для организации работы таких команд очень удобно использовать обычные магнитные доски, отформатированные под задачу. Среди полей для заполнения могут быть:
Описание проблемы;
Тип потерь;
Состав команды, которая решит проблему;
Анализ проблемы;
Метод «5 почему»;
Причинно-следственная диаграмма (или другой метод анализа);
Определение главной причины;
Пути решения проблемы;
Предполагаемые результаты;
Варианты экстраполяции полученного опыта на другие участки работы или структуры компании.
Очень важно, чтобы проблемы в компании не замалчивались. Важно, чтобы работники не боялись о них говорить. Решения должны быть максимально детализированными - с конкретными исполнителями, зонами контроля и дедлайнами.
Часто мощные позитивные сдвиги в производительности труда начинаются с мелочей, устранение которых не требует больших усилий. В нашей компании давно действует принцип «инновации прежде инвестиций». Рекомендую всем взять его на вооружение.
Фотография на обложке: Zuma
Которую презентовали на X Лин-форуме. И в книге попался пример разбора проблемы методом «5 почему»:
Проблема: слипание пленки на единичной упаковке.
Почему была высокая температура плит? Ковер на холодильной зоне не успевал охладиться.
Почему ковер на холодильной зоне не успевал охладиться? Мощности вентилятора было недостаточно, чтобы продуть ковер как сверху вниз, так и снизу вверх, при имеющемся конструктиве холодильной зоны.
Почему ковер не продувался равномерно? Фильтры камеры были забиты пылью.
Почему фильтры были забиты пылью? Не был установлен контроль за осмотром и регулярной заменой фильтров.
А что тут такого, можете вы сказать, нормальный разбор проблемы. Решение понятное.
Ан нет. Помните , когда я обнаружил, наконец-то, после многих лет, что же меня смущало периодически в выполняемых анализах проблем методом «5 почему»?
Перепрыгивание через несколько промежуточных ответов , порой – к уже заранее придуманному ответу.
Это можно и здесь увидеть, в этом примере.
Сначала, кажется, всё нормально. И, если честно, я тоже не сразу почуял подвох. Зато на последней стадии чувство под названием «но как, Холмс???» не подвело: слишком далеко прыгнули.
Давайте разберемся подробнее.
Почему фильтры были забиты пылью? Не потому, что контроль не установлен, НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Фильтры забиты пылью, потому что пыль из них никто не вычистил!
И что, скажете вы… В чем смысл такого мелочного копания?
Во-первых, теперь мы знаем «промежуточное решение» — прочистить фильтры.
Во-вторых, продолжаем задавать вопросы…
Почему сотрудник не прочистил фильтры?
Вот сложный вопрос, на который хочется всегда ответить: «да потому что он раздолбай/невнимательный/новичок/не умеет работать» и так далее.
Напомню фразу Деминга: «96% проблем качества — это ответственность системы, на исполнителей приходится лишь 4%».
В ответ на вопрос «почему человек что-то не сделал» правильным ответом будет только один – у него была возможность что-то не сделать.
Отними у человека возможность что-то не делать – он сделает обязательно. Например, у нас физически эволюционным путем природа отняла возможность недышать. Кто из нас думает хотя бы 5 мину в день на тему «надо дышать, надо дышать…»? Только те, у кого проблемы с дыханием. Здоровые дышат как миленькие, даже не задумываясь…
Итак, ответ получается такой: «потому что ответственный человек имел возможность взять и не прочистить фильтры».
Вот тут вам уже куда больше вариантов решений, чем «установить контроль». Для начала, если исходить из того, что люди всё-таки стараются всё делать как надо, а забывают только потому, что так устроены, можно не систему контроля установить, а систему самоконтроля. Или организовать процесс, окружение, порядок работ так, чтобы не прочистив фильтры человек не мог закончить работу.
Хорошо. Для одного примера вроде бы достаточно. Но меня продолжал мучить всё тот же вопрос: а как понять, что «5 почему» идёт по неправильному пути? Как определить, что уточняющий вопрос уводит в сторону?
И я вспомнил первую историю, про то, что клиент попросил деньги, а мы выяснили, что это из-за того, что у компании нет компьютерной системы.
Тогда я тоже зацепился за последний ответ, за скачок в логике, который вел к очевидному для всех (кроме меня) готовому решению. Теперь же я сидел и думал: а что же там еще было не так, в этой прошлой истории?
И в этот раз сломался ответ номер один.
Напомню. Клиент потребовал вернуть деньги. Почему? Потому что заказ поставлен не вовремя, потому что заказ не смогли укомплектовать.
Бах! Вот оно!
НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Клиент потребовал вернуть деньги не потому, что ему не привезли все детали! О каких-то из них он мог даже и не догадываться… Нет, дело не в этом!
Клиент потребовал вернуть деньги потому, что остался недоволен результатом!
Ого! Вот тут открывается совсем другая история… Вместо того, чтобы перекидывать проблему из отдела в отдел (служба доставки, склад, производство, закупка, ИТ), мы остаёмся с нашим дорогим и любимым клиентом, и продолжаем выяснять, что же тут не так…
Почему клиент недоволен результатом?
Потому что окно не соответствует его ожиданиям!
Почему окно не соответствует ожиданиям клиента?
Потому что у него нет такой-то функции (например, если бы это было пластиковое окно, которое устанавливают клиенту в квартире, то он мог обнаружить, что на установленном окне нет ручки, или противомоскитной сетки, или оно не открывается для микропроветривания).
Почему у изделия нет этой функции?
Потому что человек, общающийся с клиентом, не знал, что она нужна, и не озаботился тем, чтобы сразу исправить разногласие с клиентом
Почему он это не знал?
Потому что у него нет той же информации, которой владеет клиент.
И вот тут мы приезжаем к системной проблеме, которую иным путем поймали за хвост только после забега по дюжине отделов:
Почему он не владеет той же информацией?
Потому, что продавец не передал ему нужную информацию.
Вот такой вот прямой путь к проблеме с информационным обменом.
По ходу дела здесь есть еще несколько «скрытых» допущений, которые делают сотрудники компании (и мы с ними тоже), и поэтому из анализа исчезают детали.
Вот эти допущения:
- Человек, который общается с клиентом, передает ему всё, что получил на складе.
- Клиенту привозят ВСЕ нужные компоненты заказа.
- Человек, который общается с клиентом, не отвечает за решение проблем клиента, если что-то отсутствует.
- Служба доставки проверяет целостность комплекта по накладной, а не по информации из первичного заказа
- Мы полагаем, что накладная на доставку соответствует первичному заказу.
Получите и распишитесь: каждое такое допущение является скрытой угрозой уровню качества. И если вы их не видите, то и устранить не можете. Вы можете только сетовать на то, что нет единой информационной системы.
Что это было?
Раздумывая над той историей снова, я попытался вычленить хоть какой-то признак, который позволит «в итоге» схватить за хвост очередной скачок в логике и вернуться к его началу, чтобы разобраться в проблеме детальнее…
И нашел. Как минимум один.
Т.е. первый признак можно увидеть в последнем ответе: если этот ответ выглядит как «заранее известный», значит анализ проводился не тщательно, а с помощью пропуска важных деталей логика была подогнана к нужному результату.
Второй признак заключается в уходе от источника проблемы.
В истории с окном источником проблемы было недовольство клиента. Выяснив, как избавить его от недовольства, мы решим важную проблему и одновременно удовлетворим того, ради кого работаем – клиента.
В истории со слипанием единичной упаковки источником проблемы была единичная упаковка и температура плиты, которая упаковывалась.
Почему слипается пленка? Плиты при упаковке в пачки имели высокую температуру.
Почему при высокой температуре мы упаковываем пачку? Потому что в ходе упаковывания мы не знаем, что температура высокая.
Почему мы не знаем, что температура высокая? Потому что ее никто не измеряет в этом месте.
И вот вам способ встроить качество в процесс вместо насаждения очередной посмертной контрольной процедуры. Ставим датчик температуры – знаем, когда температура превышает допустимый максимум – чистим фильтр, чтобы вернуть температуру в допустимый диапазон.
Для этого, конечно, нужно будет всё-таки позадавать вопросы дальше по процессу, но решение – оно не в предыдущих операциях, а в этой операции. На месте.
На заметку
Два правила, которые позволят вам убедиться, что логика «пяти почему» не нарушена:
- В процессе погружения в детали мы не попадаем на заведомо известный ответ. Назовем это правилом «правилом Шерлока Холмса».
- В процессе погружения в детали мы уходим от источника проблемы. Назовем это правилом «места преступления».
Наверняка есть еще целая куча правил, и похоже на то, что надо почитать учебники для следователей — уж очень похоже это на расследование реальных преступлений. Наверняка еще что-то полезное может выплыть…
Иллюстрацией к заметке послужил кадр из бессмертной экранизации режиссером Игорем Масленниковым романов о Шерлоке Холмсе, роль которого играл Василий Борисович Ливанов.
Метод Пяти «Почему?» едва ли не самый простой среди многообразия идей, рожденных . Но при этом невероятно сильный. И к тому же весьма известный.
В настоящее время техника определения первопричины какой-либо проблемы пятикратным вопросом «Почему» используется в концепциях бережливого производства, кайдзен, 6 сигма и других. Более того, область применения этого потрясающе эффективного инструмента давно расширилась за пределы производства — в свойственной детям манере в процессе анализа проблем докапываются до их истинных причин в различных областях человеческой деятельности. И это не удивительно. Во-первых, метод легок и универсален, тысячу раз описан в литературе и интернете; во-вторых, как и любая другая идея из разряда «здравого смысла» — в голову приходит вне зависимости от знаний истории производственного менеджмента. И он потрясающе экономит время — для анализа достаточно и 10 минут.
Пятикратное «Почему?»
Пятикратное «Почему?»
Приходилось ли вам, столкнувшись с какой-либо проблемой, остановиться и пять раз подряд задать себе вопрос: «Почему это случилось?» Сомневаюсь. Давайте попробуем сделать это вместе. Представьте, например, что у вас перестал работать автомобиль:
1. Почему автомобиль остановился?
Потому что была перегрузка, и полетел предохранитель.
2. Почему была перегрузка?
Потому что подшипник был плохо смазан.
3. Почему подшипник был плохо смазан?
Потому что насос, подающий смазку, плохо работал.
4. Почему он плохо работал?
Потому что поршень износился и разболтался.
5. Почему поршень износился?
Потому что не поставили фильтр, и в поршень попала металлическая стружка.
Пятикратное повторение вопроса «Почему?» поможет вам разобраться в первопричине проблемы и решить ее. Если вы не пройдете через весь цикл вопросов, то, возможно, решите, что достаточно просто заменить предохранитель или поршень насоса. Тогда буквально через несколько месяцев та же проблема с автомобилем возникнет снова.
Собственно говоря, производственная система Тойоты строится на использовании и развитии именно этого научного подхода. Пять раз задав один и тот же вопрос «Почему?» и каждый раз ответив на него, мы можем добраться до сути проблемы, которая часто прячется за более очевидными, лежащими на поверхности причинами.
«Почему в компании Toyota Motor Company один работник может управлять лишь одним станком, а на ткацкой фабрике Toyoda одна молодая девушка контролирует сразу 40 или 50 автоматизированных ткацких станков?»
Начав с этого вопроса, мы получили следующий ответ: «Станки в компании Toyota не рассчитаны на то, чтобы автономно останавливаться, когда заканчивается единичный цикл обработки». Отсюда родилась идея автономизации станков - их автоматизации с элементами человеческого интеллекта.
На следующий вопрос: «Почему мы не можем сделать так, чтобы детали подавались точно вовремя?» - был получен такой ответ: «Потому что скорость, с которой изготавливаются детали, не позволяет нам знать, сколько их производится в минуту». Отсюда возникла идея выравнивания производства.
Первым ответом на вопрос: «Почему мы производим слишком много деталей?» - было: «Потому что мы не можем сбавить темпы или полностью предотвратить перепроизводство». Так появилась идея о визуальном управлении, которая, в свою очередь, привела к идее канбана.
В предыдущей главе отмечалось, что производственная система Тойоты основывается на полном исключении потерь. Почему вообще появляются потери? Задавая подобный вопрос, мы на самом деле подходим к вопросу о прибыли, которая является основным условием нормального функционирования бизнеса. Одновременно мы задаемся вопросом о том, почему люди работают.
При функционировании производственного предприятия данные играют очень большую роль, но я считаю, что реальные факты важнее. Если в случае возникновения какой-либо проблемы мы недостаточно упорно ищем первопричину, предпринятые меры могут оказаться тщетными. Вот почему мы постоянно повторяем вопрос «Почему?» . В этом заключается научная основа системы Тойоты.
При функционировании производственного предприятия данные играют очень большую роль, но я считаю, что реальные факты важнее. Если в случае возникновения какой-либо проблемы мы недостаточно упорно ищем первопричину, предпринятые меры могут оказаться тщетными. Вот почему мы постоянно повторяем вопрос «Почему?». В этом заключается научная основа системы Тойоты.
Сталкиваясь с любой проблемой, я всегда пять раз задаю вопрос «Почему?». Это правило также усвоено от , который имел привычку наблюдать. Можно сколько угодно рассуждать об улучшении работы, но конкретные предложения возникнут только после досконального изучения производства. Проведите в производственном отделе целый день и понаблюдайте за происходящим. В итоге вы поймете, что надо сделать.
Интересно, что описание метода Пяти «Почему?» встречается и в книге Элизабет Хаас Эдерсхейм :
Вне зависимости от того, что стоит на повестке дня – проблема, возможность или то и другое вместе, — тратит время и силы на выполнение домашнего задания, необходимого для того, чтобы увидеть картину в целом и выйти за рамки очевидного, что позволит при принятии решения отличить основные причины и сигналы от симптомов. Поэтому Toyota акцентирует внимание на том, что всегда необходимо пойти и увидеть все собственными глазами, а затем 5 раз задать себе вопрос «почему».
Возможность увидеть все собственными глазами помогает менеджерам понять, как проявляются проблемы и/или возможности. Однако домашнее задание не будет считать выполненным до тех пор, пока, как я уже говорила раньше, менеджеры Toyota 5 раз не зададут себе вопрос «почему», чтобы понять основные причины проблемы или основные способы реализации возможности. Как объяснял Тайити Оно, создатель производственной системы Toyota: «Сказать правду, производственная система Toyota построена на практике и развитии этого научного подхода. Если мы 5 раз спросим себя «почему»и каждый раз будем давать ответ на этот вопрос, то сможем понять реальную причину проблемы, которая нередко скрыта за более заметными симптомами».
На полу заводского цеха лужа масла. Почему? Масло вытекает из машины. Почему? Повреждена прокладка. Почему? Потому что мы купили прокладки из дешевого материала. Почему? Потому что нам назначили за них лучшую цену. Почему? Потому что работа агентов по закупкам вознаграждается и оценивается исходя из краткосрочной экономии, а не долгосрочных результатов. Итак, в чем же действительно заключается проблема и, соответственно, каким условиям должно соответствовать решение? В луже масла на полу, которую можно с легкостью вытереть менее чем за две минуты и никто из руководства этого не заметит? Или это система вознаграждения агентов по закупкам, которая приводит к покупке несовершенного оборудования и, следовательно, должна быть изменена? То, что масло будет вытерто с пола, решит поверхностные вопросы, но не предотвратит повторного возникновения проблемы, в то время как новые правила закупок это сделают.
Очень надеюсь, что в своей практике вы пользуетесь этим простой техникой, а если нет — что данный материал сподвигнет вас на ее применение в своей работе и не только.