Швы хирургические - наиболее распространенный способ соединения биологических тканей (краев раны, стенок органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. с помощью шовного материала.

Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».

В зависимости от применяемого инструментария и техники выполнения различают ручной и механический шов. Для наложения ручных швов используют обычные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др., а в качестве шовного материала - рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки.

При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд - однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов или послойно - в два, три, четыре ряда. Наряду с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения.

При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов : узловые кожные, подкожные узловые, подкожные непрерывные, внутрикожные непрерывные однорядные, внутрикожные непрерывные многорядные.

Непрерывный внутрикожный шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб , дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен .

Не менее распространен простой узловой шов . Кожа легче всего прокалывается режущей иглой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4-5 мм, затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны, тогда в шов попадает одинаковое количество тканей.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов . При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) . При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца.

Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические - тремя и более. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны. Для ушивания послеоперационных ран разработан специальный шовный материал с микровыступами – APTOS Suture , в силу специфики самих нитей которого отпадает необходимость наложения узловых швов вначале и конце раны, что укорачивает время наложения шва и упрощает всю процедуру.

Кожные швы снимают чаще всего на 6-9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4-6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9-12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни - остальные.

Любое повреждение тела сопряжено с нарушением целостности кожных покровов. Рубец - это зажившая рана и на его состояние влияет характер травмирующего агента (механическое, термическое, химическое или лучевое повреждение). Использование нити APTOS Suture позволяет уменьшать длину раны путем умеренного присбарывания ее краев, в следствие чего рубец остается гораздо меньших размеров и менее заметен по сравнению с применением обыкновенных шовных материалов.

Компания "Волоть" производит большой спектр шовного материала для использования в различных видах операций, качество и свойства нитей, игл оценено многими клиниками страны.

В некоторых случаях зашивание раны является единственным способом для предотвращения масштабного кровотечения и попадания в нее патогенной микрофлоры. С помощью искусственного сбора поврежденных тканей между собой, естественные процессы регенерации протекают гораздо быстрее. Как зашивать раны – полностью зависит от ситуации. Существует ряд советов и рекомендаций, способных сохранить человеку жизнь в критических ситуациях.

Зашивание – это механическая манипуляция по соединению краев поврежденных кожных покровов, что способствует предупреждению попадания микробов внутрь и обеспечивает ускоренную регенерацию. Швы накладывают с целью восстановления естественного анатомического положения эпителиальных тканей. При отсутствии зашивания рана приобретает хаотичный вид, часто травмируется, а поверхность срастается неправильно, что чревато не только косметическими дефектами, но и ограничениями подвижности.

Способы зашивания ран

Далеко не все повреждения нуждаются в наложении швов, но в особо опасных ситуациях эта манипуляция может спасти человеку жизнь.

Необходимо знать, какие раны нужно зашивать:

• 1. При повреждении не только эпителия, но и подкожной клетчатки, что сопровождается длительным процессом заживания и большой вероятностью инфицирования.
  2. При наличии порезов в местах натяжения кожи: колени, локти, суставы, конечности.
  3. При наличии рваной раны, нуждающейся в сопоставлении всех краев.

Оценить важность манипуляции может только специалист. При наличии раны лучше показаться доктору, который примет решение о необходимости зашивания или предложит альтернативные методы лечения.

Зашиванию не подлежат:

• царапины, ссадины;
• раны с расхождением краев до 1 см;
• колотые раны без повреждения жизненно важных органов;
• сквозные ранения.

Наложение швов противопоказано при шоковом состоянии пострадавшего и наличии ярко-выраженного гнойно-воспалительного процесса в ране.

Виды швов в зависимости от сроков наложения

Существует несколько видов швов, каждые из которых применяются в конкретных случаях:

• 1. Первичный глухой шов – накладывается после предварительной обработки и стерилизации раны для предотвращения проникновения в кровоток патогенной микрофлоры.
  2. Первичный отсроченный шов – накладывается после 3 дня травмы, когда отечность и воспалительный процесс в ране значительно уменьшился. Вводится дренаж, с помощью которого гнойное содержимое будет выводиться наружу, не застаиваясь внутри раны.
  3. Ранний вторичный шов – используется при выявлении первых признаков регенерации глубоких слоев дермы. Между швами устанавливают дренаж, а новообразованные розовые клетки не иссекают.
  4. Вторичный поздний шов – накладывается при наличии очень глубокой раны, регенерация которой осуществляется изнутри. Манипуляция производится при отсутствии патологических процессов в ране.

Какие виды швов бывают

В настоящее время поэтапное наложение швов не используется за исключением критических ситуаций, требующих немедленной помощи без возможности посещения квалифицированного специалиста. Наложение швов в полевых условиях часто необходимо при травмах в походах, переправах и экстрим-туризме, когда появляется открытая глубокая рана.

Что необходимо для процедуры?

В условиях хирургии процедура осуществляется с использованием стерильных игл, шовного материала, стерильных бинтов, пинцета и квалификации доктора. При необходимости наложения первичных швов для спасения жизни человека, следует подготовить такие материалы:

• стерильные бинты или любая чистая ткань;
• игла и шелковые нитки или любые другие нитки, леску;
• ножницы и пинцет;
• водка, спирт, перекись водорода, зеленка.

Какие виды игл применяют для различных ран

Нужно положить пострадавшего на ровную поверхность, устланную чистой тканью или одеялом. Все лишние предметы убрать, а одежду в месте ранения разрезать. При наличии кровотечения его останавливают с помощью перекиси водорода. Если кровотечение сильное, может потребоваться наложение жгута. Эта процедура временная, и после прекращения кровоточивости жгут снимают, так как высока вероятность отмирания пережатых клеток по причине нарушения обменных процессов.

Рану промывают водой, устраняя из нее пыль, грязь и мусор. При наличии осколков их нужно аккуратно удалить с помощью пинцета. Все необходимые инструменты прокаливают на костре, либо обрабатывают спиртосодержащими веществами.

Руки моют с мылом, после чего обрабатывают спиртом или водкой, что сведет к минимуму вероятность инфицирования раны. По возможности пациента лучше переместить в закрытое помещение, защищенное от ветра и осадков.

При наличии обезболивающих препаратов в виде растворов, ими можно обколоть место ранения, что снизит болезненность ощущений при зашивании (Лидокаин, Новокаин, Ультракаин).

Этапы зашивания раны

Существует несколько этапов зашивания раны, соблюдая последовательность которых можно правильно наложить швы:

• 1. Подготовка иглы и шовного материала – берут любую иглу или рыболовецкий крючок, продевают небольшой отрез нити. Далее смачивают нить с иглой в спиртовом растворе или водке. Для удобства иглу можно согнуть в виде дуги с помощью щипцов.
  2. Наложение первого шва – рассеченные ткани сжимают с двух сторон, после чего проходят иглой по центру, захватывая два края. Каждый шов накладывается отдельно. Вначале сшивают центр, после чего обрабатывают края.
  3. Наложение последующих швов и крепление узелков – швы должны располагаться на неповрежденных краях эпидермиса, а узелки фиксировать сбоку от раны. Расстояние между стежками составляет 0,5-1 см.
  4. Обработка полученного шва – шов обильно смазывают любым антисептическим средством. В преимуществе зеленка и Хлоргексидин.
  5. Наложение стерильной повязки – из бинта, марли или любой чистой ткани делают повязку, по размерам выступающую за края раны на 2-3 см. Плотно фиксируют к шву и прибинтовывают для предотвращения сползания.
  6. Обездвиживание поврежденного участка – к конечностям прибинтовывается шина, которая позволяет снизить вероятность расхождения швов по причине дополнительного натяжения тканей.

При наличии стремительного ухудшения состояния или выделения из-под швов крови, сукровицы или гноя, требуется немедленная помощь квалифицированных специалистов.

Правила ухода за швами

Для снижения вероятности инфицирования шва необходимо несколько раз в день оценивать состояние раны. Перевязка зашитых ран на кожных покровах осуществляется 2-3 раза в день. Стерильную повязку аккуратно удаляют. При наличии затруднительного ее отхождения, предварительно бинт отмачивают перекисью водорода.

Шов обрабатывают антисептиками, отдавая предпочтение зеленке и Хлоргексидину. Спустя 2-3 дня, когда при перевязке отмечается сухое отхождение стерильной повязки, последнюю можно не накладывать. Ведение раны открытым способом предполагает обработку шва без дополнительного наложения повязки.

Рекомендуется отказаться от гигиенических процедур на время срастания тканей, так как вода может спровоцировать нагноение и отягощение послеоперационного периода. Спустя 5-7 дней разрешены водные процедуры под душем, после чего шов промакивают махровым полотенцем и дополнительно обрабатывают антисептиком.

Сроки заживления зашитых ран

В среднем регенерация эпителия длится 5-12 дней, но скорость зависит от индивидуальных особенностей организма и наличия или отсутствия воспалительного процесса. Глубокие раны с рассечением подкожной клетчатки, мышц и сухожилий срастаются дольше, а их обработка имеет свои особенности.

При наличии гнойно-воспалительного процесса шов может сниматься преждевременно, что необходимо для уничтожения патогенной микрофлоры. Сколько заживает зашитая рана в данном случае – полностью зависит от степени запущенности воспалительного процесса и комплексности лечения.

В местах повышенного натяжения кожных покровов процесс регенерации идет несколько дольше, а риски расхождения швов выше. Это требует дополнительной фиксации и обездвиживания поврежденного участка тела.

Швы снимают на 10-14 сутки, когда поврежденные кожные покровы срослись между собой. С помощью ножниц с тонкими длинными концами осуществляется разрезание шовного материала, в результате чего образуется два конца. Берут пинцет, зажимают один конец и вытягивают нить. Остаются проколы, которые в скором времени заживают.

Как снимают швы с раны

Процедура достаточно болезненная, поэтому осуществляется при местной анестезии. После снятия швов рану обрабатывают дважды в день любыми дезинфицирующими растворами. Не рекомендуется принимать ванны до полного заживления.

Особенности зашивания ран в домашних условиях

В домашних условиях нет возможности добться полной стерильности, поэтому наложение швов всегда сопровождается присоединением воспалительного процесса в ране. Но при наличии сильного расхождения тканей данная процедура является вынужденной мерой, способной сократить риски развития сепсиса.

Для этого подготавливают кипяток, спирт, стерильные бинты, перчатки и иглу с ниткой. Нет никакой разницы, какими нитками зашивают рану, поскольку при попадании в руки специалистов швы однозначно будут сняты и переделаны с использованием подходящего шовного материала.

Руки моют с мылом, после чего обрабатывают спиртом. Нить продевают в иглу и опускают на несколько минут в спирт или любой дезинфицирующий раствор. С помощью левой руки части расходящихся тканей приближают друг к другу, а правой рукой накладывают первый шов посредине раны. Каждый шов должен иметь узел, а их количество зависит от длины раны.

Все манипуляции нужно проводить осторожно с минимальным контактом раны и предметов. Сверху накладывается стерильная повязка или бинт, после чего пострадавшего следует доставить в хирургию, либо травмпункт.

При наличии обильного кровотечения или шокового состояния швы не накладываются, а все силы направляют на поддержание жизненно важных процессов организма до момента приезда скорой помощи.

При возможности посещения врача, рану лучше всего зашивать в условиях операционной. Неправильно наложенные швы и контакт с раневой поверхностью нестерильных предметов может спровоцировать развитие обширного воспалительного процесса. Это в свою очередь отяготит ситуацию и замедлит процесс ранозаживления.

Как зашить рану с помощью лейкопластыря?

Полноценным швов это назвать сложно, но при наличии лейкопластыря можно снизить величину расхождения тканей. Для этих целей берут несколько полосок пластыря, сжимают левой рукой здоровые концы раны и прикрепляют пластырь. Это позволяет ускорить процессы регенерации, а также сокращает вероятность проникновения патогенной микрофлоры внутрь.

Такой способ подходит для сшивания неглубоких порезов и ран. В дальнейшем потребуется консультация хирурга, который укажет на необходимость наложения швов или убедится в ненадобности данной процедуры.

Длинные, но неглубокие раны требуют наложения швов для предотвращения попадания в них микробов. Этим занимается хирург, но при отсутствии возможности получения врачебной помощи, швы накладываются самостоятельно. При отсутствии уверенности в действиях рану лучше всего прикрыть чистой тряпкой или бинтов и обеспечить пострадавшему скорейшую квалифицированную помощь.

а) Одиночный шов . Для многих пациентов кожный шов - это фирменный знак . Принцип, лежащий в основе всех кожных швов, заключается в достижении заживления первичным натяжением и с минимальным рубцом. Предпосылкой к этому является точное сопоставление краев кожи и подкожной ткани без натяжения.

Края кожи должны хорошо кровоснабжаться; следует избегать формирования полостей и карманов. Общее правило гласит, что расстояние между швами должно соответствовать ширине захвата ткани в шов (то есть, расстояние между швами и ширина шва должны образовывать квадрат). Одиночные швы используются чаще всего, и это наиболее простой из всех способов соединения тканей нитью. Нить последовательно проводится сквозь края раны, удерживаемые пинцетом.

Для этого иглу проводят перпендикулярно через кожу и косо через подкожную клетчатку. Расстояние от вкола до края раны и глубина стежка должны быть одинаковы с обеих сторон раны. Нити следует завязывать с небольшим натяжением, чтобы избежать ишемии тканей (ткани под швом не должны побледнеть).

б) Непрерывный шов . Непрерывный шов экономит время, но технически сложнее, потому что он предполагает хорошее сопоставление краев раны и проведение нити ассистентом. Непрерывный шов можно наложить как простой шов Киршнера (а) или как «морской» шов с нахлестом (б).

Другие видео уроки по топочке находятся:

в) . Матрацный шов дает превосходное сопоставление краев раны.

В вертикальном матрацном шве по Донати нить видна с обеих сторон раны. Однако наилучшее сопоставление достигается только тогда, когда ширина и глубина прямого и обратного стежка абсолютно симметричны, и если все четыре точки вкола и выкола лежат на одной прямой линии, перпендикулярной ране. Чем ближе к поверхности кожи проведен обратный стежок, тем лучше закрытие раны.

г) . При этой модификации матрацного шва нить видна только с одной стороны раны. С другой стороны нить захватывает подкожный слой и часть кожи. Таким образом, для достижения хорошего косметического результата необходимы те же условия, что и при шве по Донати. Однако снять этот шов труднее, особенно, если места вкола и выкола расположены достаточно близко друг к другу, и нить завязана слишком туго.

д) Непрерывный подкожный шов . При непрерывном подкожном шве нить выходит на кожу только в начале и в конце раны. Шов полностью проходит в коже и дает прекрасное сопоставление путем точного стыкующего хода нити через оба края раны. На каждом конце раны нить фиксируется пластиковой клипсой.

Видео урок наложения матрацного шва

Другие видео уроки по топочке находятся:

е) Отдельные подкожные швы . Отдельные подкожные швы нитью из PGA 5-0 или 6-0 дают хорошее сопоставление кожи, особенно у детей. Снятие швов не требуется. Однако рекомендуется разгрузка этих швов от какого-либо натяжения раны с помощью дополнительного наложения хирургических самоклеющихся лент.

ж) Хирургические самоклеющиеся ленты (Steri-Strips ). Современные хирургические ленты способны сопоставлять края раны и удерживать их вместе без натяжения. Они редко показаны в качестве самостоятельного средства закрытия раны, так как легко отклеиваются при промокании. Чаще всего они используются как дополнительная мера при поверхностных ранах.

з) . Для удаления швов нить слегка приподнимается зажимом, перерезается близко к коже с одной стороны, а затем извлекается. Это предотвращает протаскивание загрязненной внешней части нити через ее подкожный канал. Лучшее время для снятия швов определяется состоянием раны, а также местом наложения шва.

Кожные швы на лице и шее можно снимать на 5 день, тогда как кожные швы в других областях тела следует оставлять на месте от 6 до 14 дней, в зависимости от их локализации.

и) . Самый быстрый путь закрытия раны заключается в использовании автоматического скобочного устройства, которое внедряет и изгибает квадратные металлические скобки в краях раны. Края раны должны симметрично захватываться зажимами с зубцами и слегка выворачиваться в момент наложения скобки. Наложение такого шва требует хорошего взаимодействия хирурга и ассистента.

к) Снятие скобок . Скобки извлекаются соответствующими специальными щипцами, которые изгибают закрытые скобки в форме буквы М, в результате чего их подкожные части освобождают рубец.

По причине повреждения раны кожи делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

Случайные раны (резаные, рубленые, ушибленные, укушенные, огнестрельные и др.) ушивают только после тщательной первичной хирургической обработки. Главными ее задачами являются остановка кровотечения, удаление инородных тел и некротизированых тканей, вскрытие дополнительных карманов, дренирование и наложение швов.

В зависимости от сроков наложения различают:
- первичный шов — накладывают в первые 5 часов с момента повреждения;
- вторичный шов-— применяют в более поздние сроки (от 4-6 недель до нескольких лет).

Вторичный шов—это собирательное понятие, объединяющее совокупность всех отсроченных швов, которые накладываются на раны в различные сроки после произведенной хирургической обработки. Выделяют такие виды вторичных швов:
- первично отсроченный шов накладывают на рану до появления грануляций и при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Обычно такие швы накладывают по истечении 5-6 суток после повреждения;
- ранний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану через 8-15 суток после ранения. Края раны обычно не иссекают;
- поздний вторичный шов используют после того, как произойдут рубцовые изменения в ране. Его накладывают на гранулирующую рану, предварительно мобилизировав края и удалив рубцовую ткань. Обычный срок наложения швов - 20-30-е сутки.

Вторичные швы используют только при отсутствии в ране острых воспалительных изменений и наличии грануляционного покрова. Не следует накладывать вторичные швы при:
- вялых грануляциях, покрытых фибринозным налетом;
- не отторгнувшихся некротических тканях;
- отечных краях раны;
- наличии вокруг раны пиодермии.

Приступая к наложению шва, сначала кожу следует тщательно помыть и продезинфицировать. Формирование шва необходимо проводить очень аккуратно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это во многом определяет авторитет хирурга у больных.

Шов, накладываемый на рану кожи, должен обеспечивать соприкосновение краев, не образуя при этом остаточной полости («мертвого пространства))) (рис. 13.1). В этой полости может скапливаться раневое отделяемое, инициируя воспалительный процесс. Избежать этого можно дренированием остаточной полости или зашиванием раны послойно (несколькими этажами). Последний способ более рационален.

Если рана неглубокая, то для зашивания операционных ран кожи как метод выбора можно рекомендовать внутрикожный косметический шов с применением рассасывающихся материалов (полисорб, биосин, монокрил, викрил и др.). Для его наложения понадобится также атравматическая игла с острым режущим трехгранным кончиком. Тело такой иглы должно быть изогнутым по пологой дуге с трехгранной обращенной кнутри режущей кромкой. Хорошая коаптация краев раны и минимальное нарушение микроциркуляции кожи обеспечивают наилучший косметический результат.

Шов Холстеда - непрерывный внутренний адаптирующий шов. Шовная нить проходит в плоскости, параллельной поверхности кожи. Для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными материалами. Можно использовать рассасывающиеся (биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил) и нерассасывающиеся нити (монофиламентный полиамид и полипропилен).

Рис. 13.1 Формирование шва кожи: а -проведение нити под дном раны; б, в -образование «мертвого» пространства при неправильном формировании шва

Рис. 13.2 Схема проведения нити при формировании непрерывного внутреннего адаптирующего шва Холстеда

Иглу вкалывают со стороны эпидермиса, отступив 1 см от угла раны. Выкалывают - в средине слоя дермы (рис. 13.2). Свободный конец нити фиксируют марлевым шариком. Иглу последовательно вкалывают и выкалывают на одной стороне разреза, проводя ее только интрадермально в горизонтальной плоскости. После этого переходят на другую сторону разреза и таким же образом формируют следующий стежок. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы. Шаг шва должен соответствовать кривизне иглы. Необходимо следить, чтобы место укола иглы другом. В итоге, при натягивании нити (сближении краев раны) эти две точки должны соприкасаться.

В конце шва иглу выкалывают на коже, отступив от угла раны 1 см (рис. 13.3). Нить завязывают на марлевом шарике.
При использовании полифиламентных нерассасывающихся материалов или при сшивании краев длинных ран после каждых 6-8 см шва необходимо сделать выкол на поверхность кожи и зафиксировать нить узлом или марлевым шариком (рис. 13.4).

По окончании первичной хирургической обработки всегда приходится решать вопрос о том, зашить рану наглухо, частично, или оставить ее открытой. Стремление зашить рану наглухо очень понятно и объясняется прежде всего тем, что зашитая рана заживает в более короткие сроки. Особенно важен этот вопрос при обработке огнестрельных ран, имеющих свои характерные патоморфологические особенности.

Сроки их наложения.

Накладываемый на рану при завершении ПХО шов называется первичным. Такой шов допустимо накладывать лишь в тех случаях, когда имеется полная уверенность в абсолютно радикально проведенной первичной хирургической обработке, т. е.:

Обработка выполнена в первые 6-8 ч после повреждения;

Полностью удалены инородные тела, некротизированные ткани, гематомы и участки микробного загрязнения;

Обеспечен надежный гемостаз;

Отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов;

Края раны свободно сближаются без натяжения;

Общее состояние раненого является удовлетворительным;

Имеется возможность постоянного наблюдения за оперированным в течение 4-5 сут.

Уверенность в соблюдении этих условий может быть лишь при обработке неглубоких кожно-мышечных ран, чем и ограничивается область применения первичных швов. Если такой уверенности нет, рану рыхло тампонируют.

Тампонирование раны должно проводиться таким образом, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю раневую полость. Большое количество медикаментозных средств, предложенных для смачивания тампонов, затрудняет окончательный их выбор. Вместе с тем тампонирование раны преследует три цели:

Удержать рану открытой;

Обеспечить отток раневого отделяемого (для этого тампон должен быть гигроскопичным);

Создать в ране антисептическую среду.

Гипертонический раствор натрия хлорида.

Первичные провизорные швы можно наложить, когда при завершении первичной хирургической обработки, отсутствует полная уверенность в ее радикальности, однако характер раны, степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3-4 дня при спокойной ране нити натягивают и завязывают.

Отсроченный первичный шов накладывают в тех случаях, когда на 3-6-е сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал, окраска стенок раны не изменилась, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей.

В случае огнестрельной раны к этому сроку ткани, попавшие в зону молекулярного сотрясения, или некротизируются, или восстанавливают свою жизнеспособность. Если во время перевязки отмечаются воспалительнонекротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать.

Вторичный ранний шов накладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями.

Это происходит, как правило, на 10-18-й день после ранения. В то же время, в эти сроки обычно наступает контракция краев раны, они несколько расходятся. В некоторых случаях для сближения и удержания краев такой раны приходится применять специальные приемы.

Когда швы приходится накладывать спустя более длительный срок после ранения, стенки раны становятся ригидными, края раны и частично грануляции перерождаются в рубцовую ткань.

При попытке сблизить края такой раны они подворачиваются. Чтобы наложить вторичные поздние швы, необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности. Иногда такая мобилизация не приносит успеха. В этих случаях приходится прибегать к различным видам кожной пластики.

Таким образом, становится понятным, что, учитывая специфические особенности огнестрельных ран, на них можно накладывать только вторичные швы (ранние или поздние).

Исключение составляют лишь раны лица, волосистой части головы, кисти, полового члена, т.е. тех областей, которые, с одной стороны, хорошо кровоснабжаются (что уменьшает опасность развития инфекционных осложнений), а, с другой стороны, формирование в этих зонах Рубцовых тканей (что неизбежно при отказе от наложения первичных швов) крайне нежелательно. Кроме того, первичные швы накладываются на огнестрельную рану при комбинированных радиационных поражениях.

Во всех остальных случаях наложение первичных швов на огнестрельную рану категорически запрещено!