После изучения первой главы студент должен:

знать

• основные исторические этапы развития традиционной медицинской этики и современной биоэтики;
• предметную сферу биоэтики и основные характеристики биоэтики как социального института;
• основные этические концепции биоэтики;
• основные теоретико-методологические подходы биоэтики;

уметь

• охарактеризовать суть проблемы качества жизни в медицине и биоэтике;
• различать основные уровни морального рассуждения мри принятии решений и оценке действий;

владеть

• первоначальными навыками анализа моральных проблем медицины;
• первоначальными навыками работы над международными биоэтическими документами.

История развития медицинской этики и биоэтики

История медицинской этики

Истоки моральных заповедей, обращенных к деятельности врачевателя, уходят в далекую древность. Когда появляются первые письменные источники по медицине, описывающие лечебные практики, рецепты, хирургические инструменты и т.п., тогда же возникают и письменно изложенные требования к врачевателю, которые предписывают ему определенные правила поведения, принципы отношения к больным, моральные обязательства.

Дошедший до нас кодекс царя вавилонского Хаммурапи (XVIII в. до н.э.) содержит в том числе правовую регуляцию деятельности вавилонских врачей. В этом древнейшем источнике медицинского законодательства указывается, например, что за успешную хирургическую операцию врачу причитается вознаграждение, а при неудачном исходе ему надлежит отсечь руки.

Медицина Древней Индии тоже уделяла внимание моральным требованиям к врачевателю. Знаменитые индийские врачи – терапевт Чарака (примерно II в. н.э.) и хирург Сушрута (IV в. н.э.) – составили важнейшие трактаты по индийской медицине – "Чарака-самхита" и "Сушрутасамхита". Помимо вопросов медицинской практики, в них описываются также обязанности врачевателя, необходимые нравственные качества, правила поведения по отношению к больным.

В древние времена этические кодексы врачевателя нередко принимали форму так называемых клятв. Конечно, самой знаменитой, прошедшей через всю историю медицины и известной каждому современному медицинскому работнику, является клятва Гиппократа. Клятвы, в которых содержались основные моральные нормы поведения врача, существовали и во врачебных школах Древней Греции, а также в других странах (Древнем Египте, Индии и др.). Сам факт существования таких ритуалов говорит о том, что врачевание издавна понималось как деятельность, имеющая очень глубокий моральный и даже священный смысл.

Знаменитый древнегреческий врач Гиппократ (около 460–370 до н.э.) традиционно считается отцом медицины. Достоверных сведений о его жизни довольно мало. Он родился и жил на о. Кос, занимался врачебным делом, однако при этом много путешествовал но греческим городам. До нашего времени сохранилась большая коллекция медицинских работ (72 рукописи), которые принято называть "Гиппократовым сборником", или "Корпусом Гиппократа" (Corpus Hippocraticum). На самом деле этот сборник был составлен позже учеными в Александрии (III в. до н.э.), причем в него попали работы, написанные различными авторами из разных медицинских школ. Поэтому определение настоящих работ Гиппократа – это сложная задача для историков медицины, до сих пор не имеющая удовлетворительного решения.

В "Гиппократовом сборнике" много внимания уделяется проблемам врачебной этики. Наибольшую известность в последующие века приобрела "Клятва". Помимо этой работы, вопросы врачебной морали в той или иной степени отражены в таких произведениях, как "Закон", "Об искусстве", "О враче", "О благоприличном поведении", "Наставление", "Афоризмы" и др. Они показывают, как много значения уже в Древней Греции придавалось воспитанию надлежащих качеств врачевателя: его нацеленности на благо больного, ответственности, справедливости, образцовому поведению.

В работах Гиппократова сборника содержится ряд важнейших положений медицинской этики, которые значимы до сегодняшнего дня. Среди них можно назвать уважение к больному человеку, непричинение вреда врачебными действиями (не вреди), соблюдение врачебной тайны, проблему информирования пациентов об их состоянии здоровья, запрет на участие врача в эвтаназии и искусственном прерывании беременности, взаимоотношения врачей (или принципы коллегиальности), проблему допустимости интимных отношений врача и пациента и др.

Отражена и такая деликатная проблема медицинской этики, как вознаграждение за оказанную врачебную помощь. В частности, в "Наставлении" говорится о том, что в любом случае на первом месте у врача должна быть помощь больному.

Практически все этические вопросы, которые обсуждались в Гиппократовом сборнике, позже стали предметом дискуссий и более углубленных исследований.

К основным принципам этики Гиппократа, на которых базировались более конкретные моральные предписания, можно отнести следующие:

• высокий моральный облик врача – основа врачебной деятельности в целом;
• стремление к благу для пациента;
• непричинение вреда;
• уважение и защита ценности жизни.

Этические взгляды Гиппократа оказали значительное влияние на последующее формирование медицинской этики в Европе. Работы из "Гиппократова сборника" (и особенно клятва) стали первым письменным сводом правил поведения врачевателя, на основе которого в дальнейшем шло обсуждение этических вопросов медицины и развитие медицинской этики в целом.

В эпоху Средневековья представления о моральных основах врачевания оказываются под сильным влиянием религии. Сами понятия "врач" и "врачебная помощь" переосмысливаются в свете христианских ценностей. На первый план выходят такие христианские добродетели, как любовь к ближнему, сострадание к страждущим (в том числе к больным и немощным), милосердие. Это сказалось, в частности, и в том, что в Средние века при монастырях стали создаваться приюты и лечебницы, где помощь оказывалась бесплатно, из милосердия и сострадания.

В конце IX в. в Европе появляется первая медицинская школа в г. Салерно (Италия), расцвет которой приходится на X–XIII вв. Салернская школа возрождала гинпократовские традиции медицины, что подчеркивалось и ее названием – "Гиппократова община". Она послужила образцом для других медицинских школ Европы, прежде всего для учебных центров в Болонье, Париже, Падуе.

Существенный вклад в развитие медицины внесла в эпоху Средних веков арабская цивилизация. Из известных ученых арабского Средневековья следует назвать в первую очередь Ибн Сину (Авиценну) (980–1037). Он написал более 400 работ в разных областях знания, но его главным трудом является знаменитый "Канон медицины". Хотя в этой книге нет специального раздела по врачебной этике, Авиценна уделяет много внимания этической стороне врачевания, в том числе необходимости достижения блага для больного и непричинения вреда.

Знаменитый еврейский врач Моисей Маймонид (1135–1204) жил в Кордове, но потом подвергся гонениям и нашел пристанище в Каире. В своих медицинских трудах (посвященных вопросам гигиены, здорового образа жизни и др.) он уделяет внимание и медицинской этике. Широкую известность приобрела, в частности, его "Молитва врача", в которой описываются важнейшие добродетели врача (кротость, терпение, бескорыстие и др.).

Один из самых ярких представителей медицины в эпоху Возрождения (XIV–XVI вв.) – знаменитый врач и химик Парацельс (1493–1541), решительный реформатор медицинской науки и практики, призывавший внимательно учиться у самой природы. Этические представления Парацельса основаны на моральном принципе "делай добро". В своих работах ученый придает высокий духовно-нравственный смысл делу врачевания, а также отношениям врача и пациента. Он утверждает, что глубокое душевное взаимопонимание врача и пациента является основой лечебного процесса.

В эпоху Нового времени (с XVII в.) развертывается революционное обновление научного знания, формируются начала точного естествознания. Такие выдающиеся деятели науки и философии, как Ф. Бэкон и Р. Декарт, требуют обосновать весь проект научного познания целиком заново. Это сказывается и на новом, более решительном и амбициозном, определении самих задач медицинской науки. Свое видение будущего медицины Ф. Бэкон ясно выразил в сочинении De Dignitate et Augmentis Scientarium – "О достоинстве и приумножении наук". Критикуя традиционные медицинские воззрения, Бэкон требует проведения систематических исследований человеческого организма, а также экспериментов на животных, что должно создать научную базу для правильного понимания здоровья и болезней.

Стратегическими целями новой медицины Бэкон объявляет:

• 1) сохранение здоровья;
• 2) лечение болезней;
• 3) продление жизни.

При этом он обсуждает также этические проблемы отношения к неизлечимым больным, оказания им необходимой помощи. Следует отметить, что именно Ф. Бэкон ввел термин "эвтаназия", который позже стал широко использоваться в дискуссиях по медицинской этике.

В эпоху Просвещения (XVIII в.) известный шотландский врач и философ Джон Грегори (1724–1783) стремится построить философский базис для врачебной этики, создать единую этическую систему медицинской деятельности. Этот замысел во многом базировался на моральной философии знаменитого шотландского философа Д. Юма, в том числе на его теории морального чувства. В своей работе "Лекции об обязанностях и квалификации врача" (1772) Грегори исследует проблему взаимоотношений врача и пациента и приходит к выводу, что врач должен развивать особую "чувствительность сердца", т.е. умение понимать пациента, чувствовать вместе с ним, вживаться в его переживания.

В начале XIX в. английский терапевт Томас Персиваль (1740–1804) опубликовал книгу "Медицинская этика", что стало важнейшей вехой в развитии этой области знания, особенно в англоязычном мире. В данной работе ученый рассматривает ряд важнейших вопросов медицинской этики: отношение врача к пациенту, взаимоотношения между врачами, обязанности фармацевтов и больничного персонала, других медицинских работников. Книга Т. Персиваля, в частности, оказала влияние на принятый впоследствии Американской медицинской ассоциацией "Этический кодекс врача".

В XIX в., помимо развития врачебной этики, начинается формирование этики сестринского дела (или сестринской этики). Основательницей профессии медицинской сестры считается Флоренс Найтингейл (1820–1910), организовавшая в Великобритании первую школу медицинских сестер. Она с самого начала уделяла большое внимание этическим аспектам работы медицинской сестры, показывала различия врачебной и сестринской деятельности, настаивала на необходимости развития высоких моральных качеств, которыми должна обладать медицинская сестра (рис. 1.1).

Рис. 1.1.

В конце XIX в. начинают выходить профессиональные журналы по сестринскому делу, создается Международный совет медицинских сестер (1899). А в 1900 г. выходит одна из первых работ, посвященных этике сестринского дела, – книга И. X. Робб "Сестринская этика для госпиталей и частного применения". Сама И. Робб (1860–1910) внесла значительный вклад в развитие сестринского дела в США.

Интенсивное развитие медицинской этики в XX в. привело к тому, что, несмотря на разногласия и дискуссии, медицинское сообщество стало приходить к международно признанным представлениям о моральных нормах медицинской профессии. В частности, это выразилось в принятии ряда международных кодексов медицинской этики. Среди них Женевская декларация (1948) – новый вариант клятвы врача; Международный кодекс медицинской этики (1949); Международный этический кодекс медицинской сестры (1953) и др.

В дореволюционной России развитие медицинской этики связано с именами замечательных отечественных врачей, таких как М. Я. Мудров, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, В. А. Манассеин и другие. В частности, важную роль в развитии медицинской этики в нашей стране сыграл В. А. Манассеин (1841 – 1901), профессор Санкт-Петербургской медикохирургической академии. Его называли совестью врачебного сословия. В своих работах В. А. Манассеин поднимает множество актуальных вопросов медицинской этики – взаимоотношения между врачами, отношение к больному, проблемы врачебной тайны и др.

Развитие сестринского дела в России находилось на довольно высоком уровне. Здесь стоит вспомнить, что само появление медицинских сестер произошло во время Крымской войны 1853–1856 гг. практически одновременно в России и Великобритании. К концу XIX в. в России в общинах сестер милосердия ведется специальная подготовка, включающая более десятка дисциплин медицинского характера. Кроме того, много внимания уделялось моральным аспектам сестринского дела. Будущие сестры милосердия изучали специальные дисциплины религиозного и социального содержания, воспитывались в русле необходимых для сестринского дела религиозных и моральных представлений, овладевали навыками оказания психологической помощи своим подопечным.

В советский период медицинская этика оказалась в сложном положении. Официальная идеология советской системы здравоохранения состояла в том, что врач в советском государстве должен руководствоваться коммунистической моралью, а медицинская этика как отдельная область морали считалась буржуазным пережитком.

Тем не менее с конца 30-х гг. XX в. выдающийся отечественный онколог М. Н. Петров стал разрабатывать медицинскую деонтологию как учение об обязанностях медицинских работников. Постепенно отношение к вопросам медицинской этики в Советском Союзе стало улучшаться (хотя сам термин "медицинская этика" практически не использовался), стали появляться публикации, посвященные этическим проблемам медицины, было введено преподавание медицинской деонтологии в медицинских вузах, а также утвержден текст присяги советского врача.

Но полноценное развитие медицинской этики и биоэтики начинается в нашей стране только с 90-х гг. XX в. – уже в Российской Федерации.

Аксиологический аспект врачебной этики

Добро и Зло являются критериями разграничения нравственного и безнравственного в любой поведенческой деятельности человека. Особое значение приобретают они в медицине,от которой во многом зависит не только сохранение, но и качество жизни людей. Врачи, медицинские сестры, фармацевтические работники уже в силу своей профессии нацелены на Доб-

Ро. Не случайно все профессиональные медицинские кодексы и клятвы, определяющие идеалы, мотивы и действия врача, содержат в себе нормы добра: Святость жизни, Благоговение перед жизнью, Не навреди, Не убий, Благодарность учителям, Взаимопомощь коллег. Ими должен, прежде всего, руководствоваться врач при определении стратегии и тактики лечения. Эти

Нормы сами по себе есть добро и нацелены на добро. Казалось бы, их соблюдение автоматически решает проблему Добра и Зла. Однако нравственные коллизии медицины здесь только начинаются.

Как утверждал Сократ, никто сознательно зла не творит: его совершают по неведению.Но если нарушил основную заповедь БМЭ «Не навреди» сотворил зло, не желая того, неспециально, а по «неведению», оправдывает ли это Зло? И что это за неведение: неведение самой медицины (которая действительно сегодня еще многого не знает и не умеет) или собственное невежество врача? Часто фразой «медицина здесь бессильна» некомпетентные, недостаточно профессиональные врачи прикрывают свое личное бессилие и творимое ими зло.

Страдание и сострадание это конкретное проявление Добра и Зла в медицине. Страдание бывает связано с личными установками человека, вызвано воспоминаниями или предвидением условий, при которых оно

Возникало или должно возникнуть. Но какими бы ни были причины страдания, безусловно,одно: «Всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, которые меняют подчас гармонию личности, а также характер отношения к самому себе, ко всему окружающему» (Г.И. Россалимо). Это ситуация, в которой человек чувствует себя одиноким, по-

Терпевшим поражение. Будучи не в состоянии преодолеть трудности самостоятельно, страдающий человек нуждается в поддержке. Тем более в такой поддержке нуждается больной человек. Именно это заставляет его обратиться к врачу, в котором больной видит, прежде всего,человека, способного помочь ему освободиться от страдания. В этом и состоит основное предназначение врача. Вместе с тем страдание, боль это еще показатель и симптом болезни, а иногда (например, при родах) и естественное состояние для организма. Поэтому, стремясь облегчить страдания больного, врач не должен делать это самоцелью, добиваясь облег-

Чения любой ценой (например, ценой образования впоследствии у больного наркотической зависимости).

Нравственный ориентир врачу в отношении к страданию больного дает сострадание, помогая ему находить «золотую середину», проявлять необходимую гибкость, облегчая или сохраняя страдание. Для врача это элемент его профессионализма.

Формой сострадания больному со стороны медицинских работников выступает милосердие. В медицинской практике, где врачи, медсестры, фармацевтические работники часто имеют дело с инвалидами, тяжелобольными, немощными, стариками, роль милосердия особенно велика. Огромную роль играет и эмпатия, проявляющаяся в сочувствии, сопереживании больному со сторон медицинских работников. Внимательно выслушивая больного, сочувствуя ему, врач, сестра дают ему возможность высказаться и тем самым облегчить его душевное состояние.

Первостепенная роль долга в профессии врача обусловлена ценностью здоровья и жизни людей. Требования врачебной морали всегда носили явно выраженный категорически-императивный характер. Поэтому иногда всю медицинскую этику обозначают термином медицинская деонтология (от лат. deon долг), подчеркивая тем самым значение профессионального врачебного долга теснейшего переплетения обязанностей врача по отношению к больному, коллегам и обществу в целом. Высшим проявлением профессионального долга врача является соблюдение им принципа гуманизма, добросовестное выполнение им своих обязанностей по отношению к больному. Прямое нарушение профессионального долга черствое, формальное отношение врача к больному человеку, поскольку вера больного в успех лечения, доверие его к медицинскому персоналу играют часто не меньшую роль в выздоровлении, чем применение новейших лекарств и оборудования. Академик В.М. Бехтерев подчеркивал, что если больному после разговора с врачом не становится легче, это не врач.

Врач призван психотерапевтическими методами словом ободрения, утешения, успокоения, чутким отношением тактично и умело мобилизовать физические и душевные силы больного на борьбу с его болезнью.

Руководствуясь высокими нравственными принципами, врач обязан уважительно относиться к достоинству каждого пациента, независимо от его социального положения и личных качеств. Святость жизни и ценность личности главное, что лежит в основе деятельности каждого медицинского работника. Совершенно недопустимо унижать достоинство пациента, ибо, унижая достоинство другого, ты унижаешь собственное человеческое достоинство.

Введение

Медицина и общество

Путь любой науки сложен, а медицины – особенно. Ведь она, как ни одна другая область знаний, не затрагивает саму жизнь людей. Зачастую медицинские открытия не только успешно излечивают конкретных больных, но и влияют на мировоззрение общества в целом.

На взаимоотношения медицины и общества существуют две противоположные точки зрения. Сторонники первой считают, что косное общественное мнение тормозит прогресс медицины. Поборники второй убеждены, что развитие медицины нарушает гармоничное единство природы и человека, является основной причиной ослабления человечества в целом и даже может привести его к вырождению. В самом деле, с одной стороны, люди стали здоровее – увеличилась продолжительность жизни, современный человек по сравнению с древними предками крупнее, крепче. А с другой – лекарства и вакцины «отучили» организм самостоятельно бороться с болезнями.

Однако медицина и общество не противостоят друг другу, находясь в сложном взаимодействии. Медицина вольно или невольно влияет на общество, изменяя его. От соблюдения медицинских норм в разных сферах деятельности людей зависят жизнь и здоровье каждого, и общество заинтересованно их учитывать.

Нужно сказать и о гуманизирующем влиянии медицины. Достаточно вспомнить, сколько усилий понадобилось приложить врачам, чтобы объяснить обществу, казалось бы, очевидные вещи: ВИЧ-инфицированные люди не должны быть изгоями, психические расстройства – болезни, а не пороки, и они требуют лечения, а не наказания.

Однако и общество диктует медицине свои требования. Они тормозят ее развитие, но в разумных пределах – ведь результат любого процесса, если он протекает бесконтрольно, непредсказуем, а порой трагичен. Развитие гинекологии поставило задачу ограничения абортов. Успехи реаниматологии поставили перед обществом и врачами вопрос, до каких пор нужно продолжать оживление уже неспособного к жизни организма. Достижения генетической медицины вызвали споры о той грани, которую не должны переступать ученые в экспериментах с клонированием. Под давлением общественности врачи уже в XX в. начали с особой строгостью подходить к внедрению в лечебную практику новых лекарственных препаратов. В результате появились законы «медицины доказательств», которым теперь следуют медики всего мира. Повышение ценности человеческой жизни повлияло на современную медицинскую этику, привело к законодательному закреплению прав пациента.

Клятва Гиппократа.

« Клянусь Аполлоном-врачем, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: почитать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делится с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; … наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство… В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного.

Что бы при лечении, а также и без лечения, я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

На протяжении двух с половиной тысячелетий этот документ остается квинтэссенцией этики врача. Его авторитет основывается на имени древнегреческого врача Гиппократа – «отца» медицины и медицинской этики. Гиппократ провозгласил вечные принципы врачебного искусства: цель медицины – лечение больного; врачеванию можно научиться только у постели больного; опыт – истинный учитель врача. Он обосновал индивидуальный подход к каждому пациенту. Впрочем, если сам Гиппократ во врачевании видел, прежде всего, искусство, то позже один из последователей Гиппократа, древнеримский врач Гален, подходил к медицине как к науке, и как к тяжелой работе. В средние века Авиценна дал прекрасную поэтическую характеристику личности врача. Он говорил, что врач должен иметь глаза сокола, руки девушки, обладать мудростью змея и сердцем льва.

Однако имел ли Гиппократ к медицинским клятвам какое-либо отношение, доподлинно неизвестно. В его эпоху медицина в Греции перестала быть чисто семейным делом, когда профессия передавалась от отца к сыну. Врачи брали учеников и со стороны. Медики уже образовали корпорацию со своим внутренним кодексом. (Отсюда запрет сообщать медицинские знания посторонним лицам и требование вести себя так, чтобы не бросать тень на коллег).

В обществе распространенно мнение, что окончив институт и принеся каноническую Клятву Гиппократа, молодые медики юридически считаются врачами. На самом деле клясться языческими богами было уже нельзя в эпоху Средневековья. Тексты, которые произносили выпускники медицинских факультетов той поры, сильно отличались от традиционной Клятвы Гиппократа. В XIX в. наступила эра научной медицины, текст заменили полностью. Тем не менее, основные принципы (неразглашение врачебной тайны, «не навреди», уважение к учителям) были сохранены.

В России вплоть до революции 1917г. врачи давали «Факультетское обещание», под которым ставили подпись. В нем кратко и четко давалось понятие долга врача перед больным, медицинским миром и обществом. «Обещание» вводило некоторые новые принципы врачебной этики, отличные и от Клятвы Гиппократа, и от последующих официальных присяг советских и российских присяг. Корпоративность не ставилась превыше всего. В «Обещаниях» были, в частности, такие слова: «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицеприятия».

В советский период выпускники медвузов давали «Торжественное обещание врача Советского Союза». Основной упор в этом документе делался на обязанностях медика – строителя коммунизма. Присяга врача Советского Союза: «Получая высокое звание врача к врачебной деятельности, я торжественно клянусь: все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, добросовестно трудится там, где этого требуют интересы общества; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относится к больному, хранить врачебную тайну; постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, способствовать своим трудом развитию медицинской науки и практики; обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи; беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, во всех своих действиях руководствоваться принцами коммунистической морали; сознавая опасность, которую представляет собой ядерное оружие для человечества, неустанно бороться за мир, за предотвращение ядерной войны; всегда помнить о высоком призвании советского врача, об ответственности перед народом и Советским государством. Верность этой присяге клянусь пронести через всю свою жизнь». После распада СССР несколько лет эта церемония была упразднена. Начиная с 1999г. выпускники высших медицинских учебных заведений России дают следующую клятву:

«Честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относится к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Клятва Гиппократа и аналогичные ей присяги и обещания – дань традициям конкретной страны или учебного заведения. Например, в США выпускники 27 из 98 медицинских факультетов вообще не дают никакой клятвы, и в Канаде ни одно высшее учебное медицинское заведение не требует от своих выпускников никаких обещаний. Там, где принято давать клятву врача, она не является юридическим документом. Но при ее нарушении срабатывают соответствующие законы государства и ведомственные инструкции.

Этикет в медицине.

Основополагающее требование медицинского этикета таково: облик врача должен убедить больного, что перед ним профессионал, которому не страшно вверить здоровье и жизнь. Никто не захочет стать пациентом человека легкомысленного, неаккуратного, с безразличием, а то и с неприязнью относящегося к больным. Внешний вид иногда выдает приверженность к вредным привычкам. Врач должен быть собранным, сдержанным, доброжелательным и, конечно, здоровым и подтянутым человеком (или как минимум производить такое впечатление).

Согласно медицинскому этикету, облик врача очень важен. На работу предпочтительно надевать костюм и галстук, а не майку и джинсы. Врачу не пристало блистать ультрамодными нарядами и дорогими украшениями, поражать коллег и больных необычными прическами. Для медиков обязательны хорошие манеры, вежливость, доброжелательность. Повышать голос, грубить больным и их родственникам недопустимо, даже сталкиваясь с их неадекватной реакцией, врачу следует вести себя твердо, но корректно. Если пациент и его близкие вызывают явную антипатию у медицинского работника (что случается не так уж редко), негативные чувства не должны проявляться ни в словах, ни в жестах и, естественно, не должны отражаться на лечении – это уже требование не этикета, а деонтологии.

Медицинский этикет также требует корректности в отношениях между всеми членами коллектива, невзирая на чины и звания. Почтительное обращение к коллегам, так же как и белый цвет медицинского халата, подчеркивает чистоту и высокий смысл профессии. Особенно строго этого принципа следует придерживаться, если общение происходит в присутствии больного. Панибратство, пренебрежение со стороны начальства и заискивание подчиненных вредят авторитету медиков. Крайне неэтичной считается ситуация, когда врач ставит под сомнение в глазах пациента профессионализм коллеги.

Еще один из важнейших элементов этики – наставничество, передача опыта и знаний начинающим врачам. У каждого хорошего доктора, ученого, в начале пути был свой Учитель, огромное уважение и признательность которому сохраняется на всю жизнь. В медицине, как в никакой другой профессии, принято оказывать знаки уважения заслуженным врачам, профессорам, академикам. За плечами этих людей главное достояние медика – опыт, которого не заменят никакие способности и образование.

Если факты доказывают врачебную ошибку (например, неправильно интерпретированы результаты обследования, поставлен неверный диагноз, лечение проведено неправильно), врач должен думать прежде всего, как оказать больному помощь, а не обвинять во всем своего предшественника. Однако корпоративная солидарность не означает, что на ошибки нужно закрывать глаза. Прежде всего, необходимо обсудить ситуацию с коллегой – очно и наедине.

Критика должна быть обоснованной, корректной и по существу дела, не переходящей на личные качества сослуживца. В сложных случаях, когда нельзя сразу однозначно установить, допущена ли ошибка и как действовать дальше, можно совместно обратиться к более опытному коллеге или к консилиуму из нескольких врачей.

Подчеркнуто уважительно врачи относятся к среднему и младшему медицинскому персоналу. Современная медсестра – высококвалифицированный работник, знающий и умеющий очень много. Она первый помощник врача, без которого лечебный процесс невозможен. Важнейшее требование этики медсестры – уважение к врачу – должно соблюдаться неукоснительно. К сожалению, медсестры нередко бывают невежливы, неисполнительны (особенно, если указания исходят от молодого врача). Воспринимать врачей как работников с более высоким статусом медсестрам мешает и маленькая разница в оплате труда врача и медсестры (хотя по подготовке и сложности выполняемой работы эти категории медицинского персонала несравнимы). Вместе с тем опытная, квалифицированная медсестра действительно подчас знает о течении конкретной болезни гораздо больше начинающего врача, и ей очевидны его промахи. Уже поэтому для врача недопустимы проявления снобизма, желание «указать место». Уважительные доброжелательные отношения с медсестрами позволяют молодому специалисту многому научиться и избежать массы ошибок.

Развитие медицинской этики.

Принципы профессиональной этики провозглашались и поддерживались лучшими врачами прошлого. Из истории медицины известно, что еще в III веке до н.э. в сочинении индийского народного эпоса «Аюрведа» («Книга жизни») нашли отражение вопросы отношения врача к больному и взаимоотношений между врачами. Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм (1493-1541) – выдающийся реформатор медицины, более известный как Парацельс. Он решительно высказался за возвращение хирургии в лоно медицины (в то время хирургов не считали врачами, а приравнивали к ремесленникам). Парацельс внес вклад и в развитие врачебной этики. Круговой поруке, царившей тогда в медицинском мире, он противопоставил другие принципы: «врач должен денно и нощно думать о своем больном»; «врач не смеет быть лицемером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть праведным человеком»; «сила врача – в его сердце, работа его должна руководится Богом и освещаться естественным светом и опытностью»; «величайшая основа лекарства – любовь». В письменных источниках Русского государства IX – XI веков также имеются сведения, определяющие нормы поведения врача. Петр I издал детальную регламентацию врачебной деятельности и поведения врача. Замечательный московский врач прошлого Ф. П. Гааз провозгласил, что медицина – царица наук, ибо здоровье необходимо для всего великого и прекрасного на свете. Ф. П. Гааз говорил о необходимости внимать нуждам людей, заботится о них, не боятся труда, помогая им советом и делом, словом, любить их, при чем чаще проявлять эту любовь, тем сильнее она будет становиться. И недаром на его могиле высечены слова, которые он любил повторять при жизни: «Спешите делать добро».

Анатолий Федорович Кони (родился 25 января 1844 г. в Санкт-Петербурге) – выдающийся судебный деятель России конца XIX начала XX века, ученый-юрист – внес огромный вклад в развитие русской и мировой правовой науки. Как ученый он сформировался в 60-е годы XIX в. Это было сложное время. Русская интеллигенция, воспитанная на высоких, но отвлеченных идеалах 40-х годов, чувствовала себя неуверенно. Крушение революционного народничества показало, как мало она была подготовлена к непосредственной работе, как идеалистична и оторвана от реальной жизни ее романтическая идеология.

А. Ф. Кони обладал энциклопедическими знаниями в области русского и зарубежного права, истории, философии, медицины, психологии. Один из аспектов его деятельности являлась разработка нравственно-этических принципов врачебной деятельности, в частности вопрос врачебной тайны. Существующее законодательство этого вопроса вообще не затрагивало. Даже в Уставах медицинской полиции и судебной медицины не было ни слова о врачебной тайне.

В своем фундаментальном труде «К материалам о врачебной этике» А. Ф. Кони анализирует ряд вопросов медицинской деонтологии – нравственные обязанности врача по отношению к больному и его родственникам, «о возможностях ускорения смерти в случаях безнадежных» и др. Он считал, что нравственные обязанности врача заключаются в «уважении к истинной науке, недопущении никаких недопустимых приемов, дающих скоропроходящий эффект, в неприменении выводов из недостаточно и неокончательно проверенных открытий, устойчивом терпении в отношении к людям, самоотверженном в некоторых случаях исполнении своего долга перед обществом и последовательном поведении». «Врач живет постоянно с чувством ответственности перед страдающими, является свидетелем страданий больных, подвергает себя порой опасности заражения, проявляя каждодневный героизм».

С конца XIX века внимание медиков, юристов и философов привлекли моральные проблемы, связанные с пересадкой органов. В частности, обсуждался вопрос, имеет ли врач моральное право причинить физический ущерб здоровому человеку, чтобы излечить больного или облегчить его страдания. Эта проблема могла быть решена с учетом соотношения интересов донора и реципиента. А. Ф. Кони впервые дал юридическое обоснование пересадки желез внутренней секреции. Он утверждал, что договор между донором и реципиентов может противоречить правилам права и морали лишь в тех случаях, когда «продавцом» является несовершеннолетний, слабоумный. Запрещается склонять донора к согласию путем психического возбуждения, обмана, соблазна или авторитетного внушения. При соблюдении этих требований врач имеет юридическое и моральное право делать пересадку, при которой повреждения тела донора будут относится к разряду легких. Мотивы согласия донора (сочувствие, гуманность, доброжелательность или возможность решения материальных проблем), по мнению А. Ф. Кони, не должны интересовать врача. Исходя из перечисленных юридических условий, А. Ф. Кони сформулировал основные требования к проведению пересадок:

Донором может быть только физически и психически здоровый человек.

Врач должен быть твердо убежден в том, что повреждения, причиненные донору, незначительны и скоропроходящи.

Необходима полная информированность донора и реципиента обо всех возможных последствиях операции.

Требуется письменное документальное согласие донора и реципиента на операцию.

Моральный аспект пересадок органов и сегодня является одним из важнейших в медицинской деонтологии.

Огромный интерес представляют взгляды А. Ф. Кони на врачебную этику, высказанные им в посвященных медикам книгам. Одна из них «Федор Петрович Гааз». Ф. П. Гааз жил в царствование Николая I, в суровую эпоху крепостничества, бессмысленной жестокости. Главный врач московских тюремных больниц, Ф. П. Гааз был образцом бескорыстного служения народу, поистине народным доктором. Талантливая книга Кони возродила память об этом замечательном человеке. Вот как он писал о Газе: «Утоляя телесные и духовные страдания тех, кому нужна его помощь, избегая при этом вырабатываемой рутинной холодности и жестокости в приемах, он поддерживает людей в минуты отчаяния и своим участием, советом и помощью может примерить страждущих людей с постигшими их недугами и несчастьями».

Образцом человеколюбия считал А. Ф. Кони деятельность профессора-офтольмолога Л. Л. Гиршмана, известных судебных медиков Д. Ф. Лямбля и В. Ф. Груббе, видных психиатров И. М. Балинского, И. П. Мержевского. Это к ним относятся слова А. Ф. Кони: «Врач, понимающий свое призвание и сознающий свои обязанности, является деятелем науки и своего специального искусства, носителем сострадания к страждущему человечеству и очень часто видным общественным деятелем».

Гимном медицине прозвучала речь, произнесенная А. Ф. Кони в зале городской думы 21 ноября 1910г. по случаю столетия со дня рождения Н. И. Пирогова. Он остановился на этических взглядах Н. И. Пирогова, его педагогических воззрениях. С именем Н. И. Пирогова связан важный этап в развитии медицинской этики. Его взгляды на основные вопросы медицинской деонтологии, в том числе на взаимоотношения врачей и медицинской администрации, на признание собственных ошибок, имеют непреходящее значение.

Этика медицины.

Во все времена к врачам относились с почтением. Ведь люди этой профессии приходят на помощь в самые критические моменты жизни человека, начиная с появления на свет и до предсмертного часа. Но не только уважение окружает человека в белом халате – непонимание, скепсис, насмешки и даже проклятия сопровождают медиков с древности и до наших дней.

Настороженное отношение к врачам появилось уже с первых шагов медицины. В древние века смеялись над скромными и даже сомнительными возможностями тогдашней медицины на фоне непомерного самомнения врачей. В Средние века появилась пословица: «У врача три лица – лицо порядочного человека в повседневной жизни, лик ангела у постели больного и облик дьявола, когда он требует гонорар».

Даже сегодня, несмотря на потрясающие достижения в борьбе с самыми сложными заболеваниями, медицину упрекают за неспособность справится со СПИДом, за возвращение почти забытых недугов – туберкулеза, дифтерии и за многое другое. Источник большинства упреков – резко возросшие ожидания людей, которые не в состоянии оправдать современная практическая медицина. Почему же эта профессия вызывает столько страстей, нередко противоположных? Во-первых, она связана с самой жизнью человека. А во-вторых, каждый врач – добросовестный или не очень – имеет дело с разными пациентами, разными характерами. Одни бывают, благодарны за любое внимание и помощь. Другие даже самые самоотверженные действия медиков воспринимают равнодушно или враждебно. Но именно хороший – человек, который действительно избавляет от страданий, а не редко и спасает жизнь, - вызывает в пациентах искреннее чувство глубокой благодарности.

Врачам нередко приходится принимать решения, связанные с жизнью, здоровьем, достоинством и правами людей. Поэтому этика – принципы нравственности и основанные на них правила поведения – занимает в медицине особое место.

За долгую историю медицины многие этические принципы оформились в четко сформулированные правила, нормы поведения врача. Свод этих норм называется медицинской деонтологией. Термин «деонтология» (происходит о греческого слова «деон» - должный) введен в XVIII в. английским философом Бентамом. Этим термином он обозначил правила профессионального поведения человека. Медицинская деонтология включает в себя учение о врачебной этике и эстетике, врачебном долге и врачебной тайне и т.п. Она изучает принципы поведения медицинского персонала, систему его взаимоотношений с больными, их родственниками и между собой. В круг ее задач включается также устранение «вредных последствий неполноценной медицинской работы».

За тысячелетия медицинской практики многие нормы деонтологии стали своего рода ритуалами, наподобие правил хорошего тона, глубинный смысл которых человек не всегда понимает, но старается их соблюдать. Эти правила образуют медицинский этикет – свод «хороших манер», которым почти не задумываясь, следует каждый уважающий себя врач.

Этика, деонтология и этикет тесно связаны между собой. Хотя требования этикета порой кажутся формальными, можно обнаружить их глубокую этическую основу. Например, не прилично ходить в яркой одежде и с вызывающим макияжем в больнице, среди людей, которым плохо. Правила деонтологии, даже самые древние и освященные традицией, могут меняться при формировании новых этических принципов. Так, деонтология советской медицины требовала утаивать от неизлечимо больного истинный диагноз. За этим положением стояло определенное отношение к человеку – не как к хозяину своей судьбы, своей жизни и смерти, а как к заведомо слабому духом «объекту заботы». Согласно правилам современной деонтологии, врач должен тактично, но честно информировать больного о степени тяжести его состояния. Относится к человеку, даже тяжелобольному, как к свободному и разумному существу – требование этики.

Сведения о болезни, а также о личной жизни больного, ставшие известны медицинским работникам и являются медицинской тайной и ни в коем случае не могут быть переданы посторонним лицам без согласия больного. На этом правиле настаивал еще Гиппократ, а в современном российском законодательстве предусмотрена уголовная ответственность за разглашение врачебной тайны. Действительно, нарушение врачебной тайны может иметь очень серьезные последствия, буквально разрушить жизнь человека. Наиболее острой эта проблема стала в связи с распространением СПИДа. Известны десятки случаев, когда утечка информации о том, что человек является носителем вируса иммунодефицита, приводила к изгнанию его из социума. Есть врачебные специальности (гинеколог, андролог, венеролог, психиатр), которые имеют дело с самой интимной стороной жизни человека, и любое неосторожное слово способно вызвать пересуды, разрушить семью, спровоцировать у человека тяжелейший кризис самооценки.

Требование сохранять тайну не только этично, но и практически целесообразно. Врач не сможет эффективно лечить, если у него недостаточно сведений о симптомах болезни, об обстоятельствах жизни больного. А пациент не будет с ним вполне откровенен без уверенности, что информация останется между ними. Однако есть ситуации, когда соблюдение тайны способно принести вред самому больному или другим людям. Например, обычно не должна составлять тайну для родителей информация о состоянии здоровья их ребенка.

Однако жизнь сложна, и нередко она ставит перед врачом и обществом проблемы, для решения которых нет готовых ответов, и деонтология помочь не в силах. Тогда единственный выход – напрямую обратиться к собственному этическому чувству, самому думать и решать, как поступить правильно.

Деонтология в невропатологии.

Исключительного бережного отношения к себе требует больной с отклонениями в нервно-психической сфере. Успех лечебно-воспитательных мероприятий во многом зависит от отношения к больному ребенку со стороны педагогов-дефектологов и врачей. Данные специалисты должны строить свою работу в соответствии с принципами деонтологии.

Больной ребенок в семье требует большого внимания со стороны родителей и других близких родственников. Родители, как правило, бывают глубоко травмированы болезнью своих детей. Нередко они из-за этого выключаются из активной общественной деятельности. Вся их внутренняя жизнь концентрируется на болезни ребенка. Неправильные представления о механизмах развития болезней, нередко бытующие невежественные предрассудки могут породить у родителей чувство вины и взаимные упреки, за то, что ребенок родился больным. Родители больного ребенка предъявляют к врачам и педагогам-дефектологам повышенные, а иногда и неадекватные претензии. В таких ситуациях медицинским работникам и педагогам необходимо проявлять большой такт и терпение. Следует воздерживаться от возмущений, обид и тем более от недостаточно продуманных слов. Надо понять психологию родителей, вникнуть в их беду, сочувственно отнестись к их переживаниям. Однако это не означает идти у них на поводу, во всем с ними соглашаться. В разговоре с родственниками больного надо всегда помнить древнюю заповедь: «Помни, что говорить, кому говорить и как тебя поймут».

Особо важное значение имеет уход за детьми, больными неврологическими и психическими заболеваниями, в условиях их оторванности от родителей (в стационаре, в санатории, в интернате). Необходимо помнить, что дети очень остро реагируют на отсутствие родителей: плачут, капризничают, нередко отказываются от еды. Поэтому к ним нужен особенно чуткий, внимательный, ласковый подход. Ни в коем случае недопустимы грубость, окрики, наказания. Медицинский персонал и педагоги должны заменить детям родителей. Это трудная и вместе с тем благородная задача. Ребенку важно ощутить любовное к нему отношение, в этом случае он будет расположен к педагогу, врачу, медицинской сестре, няне. Хорошо налаженный контакт с больным ребенком значительно повышает эффективность проводимой с ним лечебно-педагогической работы.

Важным условием медицинской деонтологии являются правильные взаимоотношения между врачами, педагогом-дефектологом и другим персоналом. О личности врача, о том, каким он должен быть в жизни, хорошо сказано в «Аюрведе»: будь скромен в жизни и в поведении, не выставляй на показ своих знаний и не подчеркивай, что другие знают меньше тебя – пусть твои речи будут чисты, правдивы и сдержаны. Между педагогом-дефектологом и врачом в процессе их совместной работы устанавливаются определенные взаимоотношения. Они основываются на общих позициях при обследовании, лечении и медико-педагогической коррекции тех или иных отклонений в развитии. Эти отношения должны быть деловыми, исходить из интересов больного. Важно, чтобы врач и педагог-дефектолог понимали друг друга и действовали вполне согласованно, это же касается среднего и младшего персонала.

Необходимо помнить, конечной целью труда врачей, педагогов-дефектологов и всего персонала является социальная адаптация больного. Больной должен почувствовать себя нужным обществу человеком. Ребенка надо суметь убедить в том, что он не «лишний человек» и наряду с другими может приносить посильную помощь обществу.

«Святая ложь»

Этика человеческих отношений требует от людей правдивости. Ложь осуждается, лжецов презирают. От медиков зависят здоровье и жизнь человека, поэтому к ним предъявляют особые требования. Одно дело, рабочий или служащий, несколько приукрасивший перед начальством истинное положение вещей с выполнением порученной работы. И совсем другое – врач, который, чтобы улучшить показатели своей работы, будет «приукрашивать» результаты анализов больного или занижать его температуру. Одно дело, секретарша, которая не отправила вовремя факс, но уверяет, что отправила, и другое – медсестра, которая забыла сделать инъекцию, жизненно необходимую больному, а говорит, что сделала.

Но, как ни парадоксально, именно для медиков строгая этика делает единственное исключение из правила «не лги». Это исключение – «святая ложь», или «ложь во спасение». Врачи обязаны говорить правду коллегам, начальникам, представителям контролирующих и правоохранительных органов. В то же время традиции медицины издавна предписывали вводить в заблуждение безнадежных больных, скрывать от них, что болезнь неизлечима.

Многие сотни лет это правило казалось очевидно разумным и гуманным: нельзя отнимать у человека надежду, обрекать на тяжелые переживания, связанные с близостью смерти. «Святую ложь» вменял в обязанности медика еще индийский трактат III века до н.э. Аюрведа. Необходимость лгать обосновывалась так: что полезно больному, то и правда, даже если это ложь. Реальные основания для такого убеждения, безусловно, есть. На какое-то время обнадеживающие речи врача действительно способны вдохнуть в пациента силы. Вера в возможность выздоровления иногда возвращает к жизни даже безнадежных больных, а отчаяние и чувство обреченности только ухудшает состояние. Тяжело и родным больного, которые мучительно переживают грядущее расставание с близким человеком. И врачу психологически легче сказать пациенту неправду, нежели раскрыть истинное положение вещей и столкнуться с горем и отчаянием, а иногда и со злостью на врача за его собственное бессилие.

«Святая ложь» была правилом советской деонтологии. Некоторые люди лечились от рака и выздоравливали, не зная истинного диагноза. Считалось неэтичным сообщать больному, что смерть уже близка, даже если человек был морально готов воспринять подобную информацию. Однако у столь бережного подхода есть обратная сторона. Обычно больной все же чувствовал, что происходит нечто плохое и ему не говорят всей правды. А если раскрывался обман, то испытывал глубокое отчаяние, «святую ложь» он воспринимал как предательство, заговор родных и врачей за своей спиной. При таком подходе человек лишался права сознательно подготовится к собственной смерти, проститься с близкими, завершить важные для себя дела, распорядится имуществом.

В конце XX века отношение к «святой лжи» изменилось. Врачи и общество утвердились во мнении, что больной имеет право знать правду о состоянии своего здоровья. Разговор с тяжелобольным или умирающим требует от врача особого такта и умения, истинного сострадания и большой душевной теплоты. Врачей специально обучают тому, как и в какой момент, сообщать пациенту о его положении. В некоторых клиниках работают психологи, которые помогают больным и их родственникам принять неизбежное, обрести душевный покой. Может также помочь и священник или просто мудрый человек, которому пациент доверяет. Появились даже специальные медицинские учреждения – хосписы, цель которых не лечить, а облегчать последние дни безнадежным больным. В российской медицине поворот в отношении к «святой лжи» еще нельзя назвать завершенным. Он требует изменения в восприятии смерти не только со стороны врачей, но и со стороны всего общества. Еще в начале ХХ века известный российский юрист А.Ф.Кони настаивал, что врач должен информировать больного о предстоящей смерти, чтобы тот мог выполнить юридические и духовные обязанности. Сегодня это право закреплено законодательно. Статья 31 Основ законодательства по охране здоровья граждан Российской Федерации гласит: каждый гражданин имеет право на полную правдивую информацию о своем здоровье.

Этические проблемы в медицине.

Со времен Гиппократа в медицине сложились единые этические принципы. Вот главные из них:

· Все действия врача должны быть направлены только на благо больного, а не во вред (если врач может предвидеть его заранее).

· Следует избегать действий, способных причинить страдания больному и его родственникам.

· Действия, предпринимаемые врачом, не должны наносить ущерб другим людям, в том числе и больным.

· Решения врача основываются на положениях современной науки.

· Врач не имеет права смотреть на больного как на источник обогащения.

· Врач обязан хранить в тайне сведения, касающиеся здоровья пациента и обстоятельств его жизни, которые стали известны в ходе лечения.

Эти принципы направлены на защиту интересов больного, и их гуманность, казалось бы, очевидна. Но в реальной жизни бывают ситуации, в которых невозможно выполнить один постулат, не нарушив других. И тогда врач, принимая решение, вынужден, становится на довольно скользкий путь причинения «наименьшего зла».

Примеров подобных ситуаций можно привести немало. Так, важным моментом в военно-полевой хирургии и медицины чрезвычайных ситуаций является сортировка раненых. Их делят на три группы: легкораненых перевязывают и стараются поскорее отправить в тыл, тяжелораненым оказывают максимально возможную помощь на месте и затем эвакуируют, безнадежным медики облегчают страдания, но в тыл не переводят. На самом деле некоторых «безнадежных» можно спасти, если такими больными займется бригада высококвалифицированных врачей, снабженная самым современным оборудованием, или их со всеми предосторожностями и в сопровождении медиков срочно отправят в высококлассную больницу. Но тогда без необходимой помощи останутся тяжелораненые, состояние которых будет ухудшаться, и возникнет угроза для жизни, а также легкораненые, у них могут развиться осложнения. Оставить человека фактически без надежды на спасение нельзя – это противоречит этике. Спасать одного, забыв об остальных, тоже невозможно. Этически безупречного выхода здесь нет, и потому ставится задача практическая: сохранить жизнь и здоровье как можно большему количеству людей.

По сути, противоречит этике, и практика обучения студентов у постели больного. Этот метод обучения, провозглашенный Гиппократом, за прошедшие века неоднократно одобряли самые выдающиеся врачи-гуманисты. Но разве не причиняют больному вреда, когда его без крайней необходимости неумело, а значит, иногда причиняя боль, обследует студент? Однако отказаться от этой практики нельзя, так как по-другому готовить будущих врачей просто невозможно. Никакие муляжи и практика работы на трупах не подготовят молодого специалиста полностью к операциям на живом, трепещущем, дышащем теле. Обозначенная проблема тоже в определенном смысле неразрешима. Каждому ясно, что хирург должен когда-то вырезать свой первый аппендицит, а стоматолог запломбировать свой первый зуб, но мало кто согласится подставить для «опыта» собственное тело.

Еще пример неоднозначной с этической точки зрения ситуации. По данным проведенных в США опросов, 68% доноров и 87% добровольцев, согласившихся на клинический эксперимент, находились на тот момент в стесненных финансовых обстоятельствах. Этично ли пользоваться трудностями людей? Кроме того, частая сдача крови и эксперименты далеко не всегда так уж безобидны для здоровья, но без них не были бы найдены современные методы лечения.

Однако добровольцы сами принимают решение об участии в эксперименте. А вот у лабораторных животных такого выбора нет. Успехи народной медицины оплачиваются множеством жизней: страданиями и смертью тысяч собак, обезьян, миллионов мышей, крыс, кроликов и других животных. Стремясь найти лекарство, например, от рака, врач-исследователь в ходе своей работы прививает рак совершенно здоровым мышам и обезьянам. Без подобных экспериментов никто не позволит опробовать новую методику на людях. Мучения и гибель лабораторных животных тоже серьезная этическая проблема медицины.

Клинический эксперимент – важнейший источник новых знаний. В настоящее время его проведение регламентируют многочисленные юридические и этические нормы, защищающие жизнь, здоровье и права добровольцев. Принудительные клинические опыты повсеместно признаны противозаконными и безнравственными (см. главу «Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН»). Однако в истории так было не всегда.

Законы Птолемеев и врачебная этика двухтысячелетней давности позволяли медикам древней Александрии использовать для опытов преступников, осужденных на смерть. Самый яркий и страшный пример врачебных преступлений – эксперименты врачей-нацистов. Материалом для их опытов были заключенные концентрационных лагерей и пациенты немецких больниц. Эти примеры показывают, какие преступления способен совершить врач, отвергший принципы медицинской этики ради очередной «высокой цели».

Не всегда возможно соблюсти и требование строгой научности в назначении лечения. Иногда врач, испробовав все средства и не добившись улучшения, вынужден проводить терапию exjuvantibus (лат. «наугад», «наудачу») – лечить основываясь на интуиции, но не на знании. Такая терапия может не помочь, а, напротив, приблизить кончину пациента. Однако отказаться от exjuvantibus – значит окончательно лишить больного надежды на выздоровление. Между тем известно немало случаев, когда именно интуитивное решение оказывается спасительным.

Множество этических коллизий связано и оплатой труда врачей, и с сохранением врачебной тайны, и с трансплантацией органов, и со многими другими аспектами врачебной деятельности.

Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН.

«Принципы медицинской этики 1982г.» *

Извлечение

Генеральная Ассамблея предложила Всемирной организации здравоохранения подготовить проект кодекса медицинской этики, относящегося к защите лиц, подвергаемых любой форме задержания или тюремного заключения, от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания.

Будучи встревожена тем, что нередко представители медицинских профессий и другие работники здравоохранения занимаются деятельностью, которую трудно увязать с медицинской этикой. Признавая, что в мире все шире распространяется практика, когда важная медицинская деятельность выполняется работниками здравоохранения, не имеющими разрешения или неподготовленными в качестве врачей, такими, как ассистенты врачей, фельдшеры, физиотерапевты и санитары, провозглашает:

Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания.

Принцип 1

Работники здравоохранения, обеспечивающие медицинское обслуживание заключенных или задержанных лиц, обязаны охранять их физическое и психическое здоровье и обеспечивать лечение заболеваний такого же качества и уровня, какое обеспечивается лицам, не являющимися заключенными или задержанными.

Принцип 2

Работники здравоохранения, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление … если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках,… в подстрекательстве или попытках совершить их.

Принцип 3

Работники здравоохранения совершают нарушение медицинской этики, если они:

Применяют свои знания и опыт для содействия проведению допроса заключенных или задержанных таким образом, что это может отрицательно повлиять на психическое и физическое здоровье.

Удостоверяют или участвуют в удостоверении того, что состояние здоровья заключенных или задержанных лиц, позволяет подвергать их любой форме обращения или наказания, которое может оказать отрицательное воздействие на их психическое и физическое воздействие.

Принцип 4

Участие работников здравоохранения, в особенности врачей, в любой процедуре смирительного характера в отношении заключенного или задержанного лица является нарушением медицинской этики, если только оно не продиктовано сугубо медицинскими критериями как необходимое для охраны физического или психического здоровья или безопасности самого заключенного или задержанного лица, других заключенных или задержанных лиц или персонала охрана и не создает угрозы его физическому или психическому здоровью.

Этика: вызовы времени.

Обычно представления о том, что такое хорошо и что такое плохо, в человеческом обществе изменяются очень медленно. Новое видение развивается исподволь, и в течение длительного времени сосуществуют совершенно противоположные точки зрения. Однако развитие медицины в последние десятилетия шло такими темпами, что новые этические проблемы возникали раньше, чем общество успевало их основательно осмыслить и обсудить. Сегодня многие нравственные дилеммы медицины вызывают ожесточенные споры, в которых участвуют не только врачи, но и пресса, парламент, церковь, общественные организации.

Одна из таких тем – трансплантация органов. Современные медицинские технологии позволяют пересаживать больным различные органы: почку, печень, сердце, легкое, костный мозг. Их изымают из трупов людей, получивших смертельные травмы. Однако такие органы очень быстро становятся негодными к пересадке. Поэтому на практике работа трансплантолога выглядит так: после получения смертельной травмы «подходящего» донора доставляют в больницу, констатируют смерть и тут же забирают необходимый материал для пересадки. Это порождает неразрешимую по сути этическую проблему – необходимость смерти одного для спасения другого. Врач и больной невольно оказываются заинтересованы в «подходящем» несчастном случае.

Однако этим этическая коллизия не исчерпывается. Если нужный донор доставлен в больницу, встает проблема: проводить ему реанимационные мероприятия или нет? Подобная постановка вопроса сама по себе противоречит этике медицины, однако длительное искусственное поддержание жизни донора может привести к необратимым изменениям в нужном органе, сделав его непригодным к пересадке. Еще один вопрос: по каким критериям констатировать смерть донора? Чаще всего главным считают остановку сердца. Однако к этому моменту интересующий трансплантологов орган порой уже непригоден для пересадки. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения, изъятие органа следует проводить после констатации смерти мозга – вне зависимости от наличия или отсутствия сердцебиения. Но на деле это подчас выглядит как отнятие органа у человека, который еще не до конца умер, так как у него бьется сердце.

Не менее болезненна и проблема разрешения на пересадку органов. В советское время трансплантология никакими законодательными правилами не ограничивалась. Решение о «заборе» органа (так говорят медики) в каждом конкретном случае принимали врачи, согласие родственников не требовалось. Однако сейчас во многих государствах подобную практику считают нарушением прав человека. В России проводится промежуточная политика: забор органов или тканей не требует согласия родственников погибшего, но не может проводится в случае их активного несогласия. Многие люди (особенно это принято на Западе) заранее выражают готовность стать донорами органов в случае безвременной гибели (информация хранится в специальной базе данных). В последнее время за рубежом стало общепринятым более терпимое отношение людей к донорству. Ведь после смерти родного человека его орган будет продолжать жить, дав жизнь другому, и, значит, его смерть (которая и так была неизбежна) оказалась уже ненапрасной.

Пересадка тканей живого человека тоже связана с этическими сложностями. Например, при лечении лейкоза у детей иногда применяют трансплантацию эмбриональных клеток крови, взятых у родного брата или сестры. Поэтому родителям больного лейкозом ребенка приходится рожать еще одного малыша. В некотором смысле получается, что он появился на свет по чисто утилитарным соображениям. А ведь только в 25% случаев пуповинная кровь новорожденного подходит для пересадки. Чрезвычайно остро стоит вопрос об этичности клеточной терапии. Существуют дегенеративные заболевания нервной системы, когда взрослому больному может помочь введение нервных клеток человеческого зародыша, которые выделяют из абортивных материалов. Велика опасность, что развитие клеточной терапии приведет к увеличению числа неоправданных с медицинской точки зрения абортов. Впрочем, клеточная терапия может уйти в прошлое в связи с успехами генной инженерии и совершенствованием клонирования органов. Однако эти технологии порождают еще более глубокие этические проблемы.

Эвтаназия – это еще одна этическая проблема медицины. В переводе с греческого «эвтаназия» означает «хорошая смерть», так древние греки называли почетную смерть за отечество. В наше время под эвтаназией понимают другое: чтобы избавить от страданий безнадежного, умирающего больного, медики помогают ему безболезненно отойти в мир иной. Эвтаназия может быть пассивной, когда смерть пациента наступает в результате прекращения врачебных мер по продлению жизни, и активной, когда применяют специальные средства, приводящие к смертельному исходу. Различают также добровольную эвтаназию – по требованию самого больного и принудительную, которая осуществляется по настоянию родственников, общества или государственных учреждений. Аморальность последней нет смысла даже обсуждать – ее не приемлют ни врачи, ни общество, ни закон. А допустимость добровольной эвтаназии является предметом ожесточенных споров.

Проблема эвтаназии стала особенно острой в ХХ столетии в связи с прогрессом медицины. Появились возможности поддерживать жизнь неизлечимых больных при помощи аппаратов искусственного дыхания и кровообращения, искусственной почки, лекарств. Однако, продлевая жизнь, эти технологии продлевают и страдания. Часто такие пациенты не имеют ни сил, ни желания жить дальше, а порой и вовсе пребывают в необратимом бессознательном состоянии. К тому же большинство людей продолжают умирать в муках, как и прошедшие эпохи, хотя современная наука знает способы безболезненной смерти.

Врачи, как и все современное общество, разделились на сторонников и противников эвтаназии. Первые уверены, что легкая, безболезненная смерть должна венчать жизнь каждого человека, что предсмертные муки совершенно излишни и современная наука должна избавить людей от них. Они предлагают применять эвтаназию к взрослым, находящимся в здравом уме и твердой памяти неизлечимым больным, смерть, которых неизбежна в ближайшее время. Непременным условием служит неоднократное настойчивое (подтвержденное при соблюдении юридических формальностей) требование самого больного. Противники эвтаназии считают, что она противоречит инстинкту самосохранения, религиозным догмам, запрещающим убийство и самоубийство, и медицинской этике. Многие врачи выступают против эвтаназии на том основании, что их профессия – бороться за человеческую жизнь, а не сокращать ее. Они заявляют, что откажутся выполнять эвтаназию, даже если она будет разрешена законом и их будут принуждать к этому. Еще один аргумент против: больной захочет изменить решение, но уже будет слишком поздно. Кроме того, болезнь могут признать ошибочно неизлечимой, а просьба об эвтаназии может быть принята под давлением или в результате обмана, скрытого от окружающих. Наконец, начав с добровольной эвтаназии умирающих, общество способно дойти до принудительного умерщвления нежизненоспособных младенцев, инвалидов, тяжелобольных и стариков. Не исключены и злоупотребления в этой области – например, есть опасность распространения под видом эвтаназии заказных убийств.

Законодательства большинства стран, в том числе и России, однозначно трактуют эвтаназию как убийство. Врачи и граждане в основном разделяют такое убеждение. Но существуют страны, где она при определенных условиях разрешена законом. Это Нидерланды и Австралия. Опыт врачей этих государств еще не осмыслен, и споры об этичности эвтаназии продолжаются.

Заключение

Нарушая табу

На протяжении долгого времени на ряд важнейших видов медицинских занятий накладывались религиозные и светские запреты. Такие запреты прежде всего относились к изучению внутреннего строения человеческого тела – анатомии. Долгие века врачам не разрешали проводить вскрытие трупов. Герофила (Древняя Греция, конец IV- первая половина III в. до н.э.), который нарушал это табу, сограждане презирали, окрестили «мясником» и не раз хотели изгнать из города. А ведь именно Герафилу принадлежат серьезные открытия в области анатомии, он изобрел немало способов хирургического лечения болезней. Многие ученые пострадали, пытаясь преодолеть непонимание общества. Запрет на вскрытие тела человека остался в средневековом прошлом.

Но есть много других примеров, когда врачам приходилось (и до сих пор приходится) сталкиваться с боязнью нового, непониманием их идей. Под обстрел общественного мнения попали первые попытки переливать кровь, пересаживать органы, делать профилактические прививки и операции на головном мозге, осуществлять искусственное оплодотворение. Медицина продолжит свое развитие, и, как сотни лет назад, каждый ее новый шаг будет давать повод скептикам сомневаться в правильности выбранного пути.

Однако стратегия разумного сдерживания во многих отношениях полезна для любой науки, а для медицины – особенно. В современном мире таким тормозом служат законы, которые устанавливают правила использования достижений науки.

Государственные законы сегодня помогают разрешить многие споры между обществом и Церковью, с одной стороны, и медициной – с другой. Общество сомневается в моральной допустимости абортов. Создается закон, где сказано, кому и когда аборт разрешен, а когда его делать категорически нельзя. Людей волнует проблема эвтаназии. Законодательство Нидерландов оговаривает условия, при которых эвтаназия возможна. В России и многих других странах «добровольная смерть» запрещена законом.

Общество вновь разделилось: оно не в силах однозначно решить эти и многие другие проблемы этики. Да и сами врачи часто не знают точно «что такое хорошо и что такое плохо». Развитие медицинских технологий ставит перед медициной все новые этические проблемы, которые нелегко разрешить. Поиск правильных решений, выработка новых критериев этичности – большая постоянная работа, и ее необходимо делать, потому что иначе научный прогресс может незаметно для нас самих обернуться регрессом человечности.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Бадалян Л. О.

Невропатология: Учебник для студентов дефектологических факультетов пед. институтов. – 2-е изд., перераб. – М.: Просвещение, 1987. – 317 с.

2. Л.Е.Горелова, С.И.Молчанова.

Вклад выдающегося русского юриста А.Ф.Кони в развитие медицинской этики./ Медицинская сестра.// М.: Медицина – 1989 - №1 – стр.20-21

3. Гуманитарная сфера и права человека: Сборник документов: Книга для учителя / Сост. В.А.Корнилов и др. – М.: Просвещение, 1992. – 159 с.

4. Карьера в медицине / Вед.ред. А.Элиович, отв.ред. М.Широкова. – М.: Аванта+, 2003. – 320с.

5. Матвейков Г. П. Справочник по организации терапевтической помощи.– Мн.: Беларусь, 1988. – 287 с.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Контрольная работ

Митрополит Антоний Сурожский о медицинской этике и христианских ценностях

1. Жизнь митрополита Антония Сурожского. Его деятельность. Основные идеи

сурожский медицина смерть христианский

Митрополит Антоний Сурожский (Андрей Борисович Блум) родился 19 июня 1914 г. В Лозанне. Родился в семье сотрудника дипломатической службы Российской империи. Отец - Борис Эдуардович Блум (1882-1937) - имел шотландские корни. Мать - Ксения Николаевна Скрябина (1889-1958), единокровная сестра знаменитого композитора Александра Скрябина. Раннее детство провел в Персии, где его отец был русским консулом. После нескольких лет скитаний, связанных с революцией, семья обосновалась в Париже. Перед войной будущий митрополит окончил биологический и медицинский факультеты Сорбонны. В 1939 г., перед уходом на фронт хирургом французской армии, тайно произнес монашеские обеты, в 1949 г. Принял монашеский постриг. В годы немецкой оккупации - врач в движении Сопротивления. Продолжал медицинскую практику до 1948 г., когда стал священником в лондонском приходе Русской Патриаршей Церкви. Епископ с 1957 г., в 1966 г. Возведен в сан митрополита. В течение многих лет был Патриаршим Экзархом Западной Европы. Последние 20 лет полностью посвятил себя пастырской деятельности. Его богословские и проповеднические труды издаются на многих языках мира.

К четырнадцати годам Андрей был законченным атеистом. Однажды, когда он отдыхал в летнем лагере, ему пришлось поневоле оказаться слушателем русского православного священника, приехавшего туда для встречи с молодежью. То, что говорил священник (а это был выдающийся богослов - отец Сергий Булгаков), юноше ужасно не понравилось: идеалы смирения и покорности, нарисованные проповедником, были ему глубоко чужды. По окончании беседы он отправился домой, чтобы взять Евангелие и, прочитав, раз и навсегда покончить с христианством.

И тут случилось нечто неожиданное. Начав читать Евангелие от Марка, где-то между второй и третьей главой, юноша вдруг почувствовал, что по другую сторону стола стоит живой, реальный Христос. Это не было видением, но было абсолютно неоспоримым чувством Присутствия. «Если Христос здесь, живой, значит, Он действительно воскрес, значит, все, что написано в Евангелии - правда», - подумал Андрей. С этого момента его жизнь изменилась кардинальным образом.

Много лет спустя Владыку Антония спросили: «Это чувство живого Христа, которое Вы испытали, оно потом не ушло, не ослабело?» - «Нет, - ответил он. С тех пор оно никогда меня не покидает. Оно может быть более интенсивным или менее интенсивным, но оно всегда присутствует в моей жизни».

Владыка умеет не только говорить, но и слушать (чего лишены многие пастыри, привыкшие к амвону, к кафедре). Думаю, что в этой способности быть всецело обращенным к собеседнику заключается один из секретов той потрясающей популярности, которой пользуется митрополит Антоний в самых широких кругах - как среди православных верующих так и среди людей, далеких от Православной Церкви.

Центральной темой богословия митрополита Антония является тема встречи. Это прежде всего встреча с Богом, который настигает человека даже тогда, когда человек его совсем не ищет, не ждет. О Боге ничего нельзя сказать на словах, его бытие нельзя доказать. Но его можно встретить - и в этом величайшее чудо христианства.

Есть и другой род встречи - это встреча человека с самим собой. Казалось бы, каждый из нас прекрасно знает самого себя, в самих себе нам «не с кем встречаться». Но на самом деле в каждом человеке есть глубины, куда он боится заглянуть, разлад, которого он страшится. «Остаться с самим собой - одна из самых страшных вещей, которая может случиться с человеком, если он делает это не по собственному почину, а только по необходимости». Встречаясь с Богом, человек неизбежно выходит в новое измерение, когда перед ним открываются и собственные греховные глубины, о которых он раньше не знал. Если человек видит в себе все больше зла и тьмы, все глубже погружается в покаяние, то это значит, что Бог все больше доверяет ему, открывая ему его же собственные глубины.

Наконец, третий род встречи - это встреча с человеком: с тем конкретным человеком, ближним, которого Бог послал тебе навстречу. Задача каждого христианина заключается в том, чтобы выйти из скорлупы безразличия, чтобы увидеть и услышать другого человека:

… Надо научиться смотреть с целью увидеть, слушать с целью услышать. И это нам нелегко дается, это нас страшит. Потому что … это значит связаться с судьбой человека. Встречается нам знакомый или посещаем мы больного и спрашиваем: Ну, как ?. И наш знакомый или больной глядит на нас с надеждой и со страхом: неужели этот человек поставил вопрос, на который хочет получить ответ … и значит, свою судьбу с моей соединить? Из глаз, из звука голоса звучит и надежда, и страх; и человек часто отвечает: Да ничего, спасибо … И как часто, как постоянно бывает, что мы довольствуемся этими словами; эти слова нас освободили, он нас не затянул в свою судьбу, он не потребовал нашего участия … Нужно воспитать в себе очень много мужества, чтобы заглянуть человеку в глаза, с тем чтобы увидеть правду его слов … И нужно порой много мужества, чтобы сказать человеку: Не притворяйся, не лги, не говори мне, что тебе хорошо - это неправда; у тебя душа болит, тебе страшно, тебе одиноко, и ты больше не веришь, что даже твой друг, самый близкий, отзовется …

Для того, чтобы таким образом встретить человека, надо преодолеть в себе себялюбивый страх, что спокойная жизнь может вдруг стать неспокойной из-за того, что боль ближнего войдет в нашу жизнь. Нужно также учиться не только брать, но и щедро давать, не ожидая ничего взамен или в награду. Нужно, наконец, преодолеть страх перед другим человеком - страх перед тем, что и ближний заглянет в наши глаза, когда мы заглянем в его глаза.

2. Вопросы медицинской этики

О.С. Владыко , ты многие годы был врачом, потом врачом и монахом. Отличался ли твой подход к медицине от подхода неверующего, но добросовестного врача?

М.А. Я думаю, что так резко разделять не всегда возможно, потому что в основе отношения верующего врача к пациенту лежит, с одной стороны, его вера, с другой - его отношение к человеку. Мне кажется, всякий врач знает и чувствует, что его призвание - во-первых, оберегать жизнь, делать ее возможной и выносимой, во-вторых, спасать человека от страдания - поскольку это возможно. Я ограничиваю задачу словами «поскольку возможно», потому что, разумеется, как бы ни прогрессировала медицина, есть какие-то области, где она всегда окажется бессильной.

Разница между верующим врачом и врачом неверующим мне видится в отношении к телесности, к телу. Для человека верующего человеческое тело - не просто материя, не просто «временный покров», который спадет с плеч. Плоть нам дается на всю вечность; душа человека, дух человека и плоть составляют одно таинственное целое. Поэтому цель врача-христианина - не только продлить жизнь для того, чтобы душа человека, его сознание, психика могли продолжать действовать или чтобы человек продолжал совершать какое-то свое дело на земле. Врач-христианин благоговейно и целомудренно относится к плоти, которая призвана к вечной жизни и которая, если можно так выразиться, «сродни» плоти воплощенного Сына Божия. Я это очень переживал, когда действовал как врач, как хирург. Переживал как служение, почти как священнослужение.

О.С. Можно ли сказать, что трепетное отношение верующего врача к телу пациента замедляет лечение, что, скажем, врач-материалист может быстрее взяться за какое-то лечение?

М.А. Нет, не думаю. Любой врач - верующий, неверующий - стремится, сколько возможно, облегчить страдание и сохранить полноту жизни в человеке. Когда я говорю о полноте жизни, я хочу сказать: чтобы человек не только телесно продолжал существовать, а чтобы телесное существование было полноценное. Страдание не всегда можно снять, но человеку помочь (медицински или душевно) его вынести - можно. И человек может вырасти в громадную меру своего достоинства через это сотрудничество тела и души, в котором врач играет свою значительную роль, потому что он может поддерживать тело и может вдохновлять человека на жизнь.

О.С. Так что тут есть очень важная и явная пастырская роль каждого врача и хирурга?

М.А. Я думаю, что есть пастырская роль и что она должна выполняться именно в сознании общения с Богом. Когда я был врачом, то старался, перед тем как увижу пациента, помолиться, войти в себя, в молитвенный дух, с тем, чтобы все, что я буду делать, исходило из какого-то глубинного общения между Богом, мной и этим человеком. Бывало, принимая пациентов, я вдруг чувствовал, что теряю связь со своей глубиной, значит - с Богом. Я тогда говорил находившемуся со мной пациенту: «Я не знаю, верующий вы или неверующий, но мне надо помолиться. Если вы верующий, помолитесь со мной, если вы неверующий - сидите смирно!» Я становился на колени перед иконой святого Пантелеимона и минуту-другую входил в себя. Христианин-врач должен совершать свое служение под Божиим руководством и никогда не разрешать себе таких действий, которые он перед Богом не мог бы оправдать.

Кроме того, можно говорить об очень глубоком сотрудничестве между пациентом и врачом. Сотрудничество должно существовать всегда, потому что пациент не может быть просто «объектом» лечения. Если он не сотрудничает, не понимает, что с ним происходит, не борется за жизнь, за цельность вместе с врачом, то лекарства не всегда могут помочь.

Когда я впервые оказался в больничной палате, меня потрясло одно: вера пациента в то, что врач к нему отнесется с благоговением и целомудрием. Потому что он верит в добротность врача, человек, который нормально свою плоть закрывает от чужого взора, разрешает врачу видеть свое тело, прикасаться к телу. Этот момент делает возможной встречу на таком уровне, на котором иначе нельзя встретиться.

Подход врача не может быть просто «научным»; в нем должно быть сострадание, жалость, желание помочь, уважение к человеку, готовность облегчить его страдания, готовность продлить его жизнь, и порой - но это совершенно не современный подход - готовность дать человеку умереть.

Сейчас проблема очень осложнилась технически, но помню, когда я поступил на медицинский факультет и впервые оказался в палате (это были ранние тридцатые годы), меня удивило, как старые сестры и опытные врачи делали все возможное для пациента, но в какой-то момент появлялось чувство, что теперь они его «отпускают». Я спросил одного врача: «Как же это можно? Разве вы не будете бороться до последнего мгновения?» И он ответил: «Знаешь, мы сделали все, что медицински возможно, мы дошли до предела, когда медицина больше не может его спасти или ему помочь. И теперь я стою у постели и говорю: «Смерть, я с тобой боролся и не давал тебе подступить к этому человеку. Теперь пришло твое время. Возьми этого пациента, и пусть конец его будет мирный и тихий…»

И конечно, тут врач играет какую-то свою роль; он может облегчить страдание, он может облегчить дыхание и т.д. Есть ситуации, когда врач, присутсвуя при смерти, может сделать эту смерть возможно более легкой. Я старался в течение всех лет, когда был врачом, проводить последнюю ночь или последнее время с умирающим, именно чтобы он не был один. И иногда потрясающе, на какой глубине два человека могут общаться в молчании, в молитве.

И это может делать любой человек; я бы сказал, даже «неверующий»: человек, верующий в человечество, - в себя как в человека, в другого как в человека и в то общение, которое между ними есть, ту общность, которая их соединяет. А если ты верующий, можешь спокойно знать, что ты во Христе и Христос в тебе, и что если ты не будешь выдумывать и надумывать чего-то, а просто будешь как можно более углубленно общаться с этим человеком, ты ему передашь нечто большее, чем сам знаешь, чем сам обладаешь.

О.С. Тут возникает вопрос о правде, - о правде и в медицинской и в пастырской практике. Как относились те, с кем ты общался, к этому вопросу? Конечно, есть люди, которые просто боятся всякой правды …

М.А. Знаешь, это трудный вопрос, он не ставится с такой простотой: неправда или правда. Неправду сказать очень легко, это проблемы не составляет. Ты знаешь, что человек умирает, и не хочешь быть вовлеченным в это драматическое положение и говоришь: «Нет, нет, все будет хорошо! Ты сейчас себя чувствуешь хуже, но это потому что лекарства только начали действовать, ты сейчас успокоишься, будет лучше…» - и уходишь. Но правда не такая простая. Бросить в лицо: «Ты, дружок мой, при смерти, готовься к этому!» - нельзя всякому человеку. В такой форме никому нельзя сказать.

В течение всей болезни человека должна быть какая-то подготовка в этом отношении. Причем я много раз говорил студентам: готовьте умирающих не к смерти, а к вечной жизни. Не к тому, что: «Вот, ты умрешь, тебя похоронят, и конец», а к тому, что смерть - это переход.

О.С. Но это можно говорить верующим или тем, кто помнит о своей вере, кто воспитан в христианской вере. Можно ли так говорить неверующим врачам и студентам?

О.С. Как твои слушатели реагировали на это?

М.А. Вначале - очень отрицательно: это, мол, против этики; наша роль - лечить людей, а не заниматься пастырством, для этого существует местный священник, существуют родные, это их дело. Мы родным объясняем: вот, ваш муж или жена, или чадо, - в опасности смерти, вы должны его всячески поддерживать, мы не можем ручаться за то, что он выживет… - вот в такой форме.

Конечно, с кафедры научить человека, что делать с умирающими, невозможно.

О.С. Занимались ли вы этими вопросами лишь с христианской точки зрения или в дискуссиях принимали участие и другие религиозные деятели?

М.А. Были люди разные вероисповеданий. Но я всегда настаивал на том, что жизнь и смерть - явление универсальное, и что я собираюсь читать доклад не с точки зрения православного христианина или христианина вообще, а с точки зрения человека, у которого есть какой-то медицинский опыт, какой-то человеческий опыт, что мы должны говорить с каждым человеком, не ставя вопрос о том, во что он теоретически верит. Во что он теоретически верит, когда он в хорошем состоянии - одно, а то, что составляет его динамичность и силу жизни - иногда другое. Бывают люди верующие, которые могут провозглашать свою веру с громадной силой, но перед лицом смерти вдруг оказываются, как маленькие дети, бессильны. Поэтому я всегда оговаривал, что буду говорить о людях вообще, независимо от их религиозных или философских убеждений. Если в каком-то данном случае их религиозные убеждения могут сыграть роль, нужно принимать это в учет, но в основе надо помнить, что всякий человек, который стоит перед смертью или чувствует, что смерть в нем бродит, в конечном итоге стоит в наготе своего человечества, и подходить надо с этой точки зрения.

О.С. Можно ли сказать. что 25 лет этой деятельности в конце концов оставили след в медицинской практике?

М.А. Думаю, что да. Везде этот вопрос был поставлен; и поставленный вопрос не умирает. Потому что врач, перед которым встал этот вопрос, будет его встречать каждый Божий день в палате, он не сможет о нем забыть.

И еще одно. Первый свой доклад я начал со слов, которые удивили аудиторию, во всяком случае - часть ее. Я им сказал: «Вы пришли сюда для того, чтобы слушать, как надо готовить умирающего к смерти. Но для начала я вам напомню: первый, о ком вы думаете, это вы сами, потому что вы сами стоите перед своей собственной смертью. Если вы не решите этого вопроса для себя, то вы ни для кого его не решите…»

Я не могу разделить в себе человека, христианина, епископа, врача. Бывают ситуации, в которых я взял бы на себя ответственность поступить так или иначе, потому что в уродливом мире, в котором мы живем, применять абсолютные идеальные правила - нереально. Надо эти правила рассматривать именно как идеальному мерку и применять все, что возможно, в той мере, в которой оно соответствует росту, спасению и жизни, в самом сильном смысле слова.

О.С. Владыко , сейчас довольно широко обсуждается вопрос о возможности ускорить кончину тяжело больного, умирающего человека, который испытывает безумные муки. Как нам, духовенству, относиться к такому вопросу?

М.А. Ускорить кончину человека, вмешаться в то, как развивается этот человек и уходит в вечность - не простой вопрос. Я думаю, что тут смешиваются ращзные моменты. Первой должна быть поставлена задача усовершенствования всех способов лечения, которые могут освободить человека от невыносимых болей, сохраняя в нем ясность сознания. И пока это не будет универсально распространено, будет вставать вопрос: что сделать?

В данном вопросе есть разные степени. Бывает, что мы хотим освободить человека от страдания, но при большом риске. Вот риск, я думаю, можно брать а себя. Я помню один случай из своей врачебной практики, когда человек умирал от грудной жабы. В течение нескольких суток он кричал от боли день и ночь. Местный врач ему прописал подкожные уколы морфия, которые не помогали. Я знал, что можно делать уколы в вену и боль прекратится, но что это может уменьшить срок его жизни, хотя и так никакого сомнения не было, что он умрет через несколько часов. Я решился сделать этот укол, сознавая, что этим могу сократить часы его жизни, но что эти часы он будет лежать в полном спокойствии.

Он прожил, кажется, еще пять или шесть часов. Лежал, разговаривал с женой и с дочерью, разговаривал со мной; потом постепенно стал слабеть и уснул в вечность. Если бы я не сделал укола, он, может быть, прожил бы еще какое-нибудь пять или десять часов, но эти часы он провел бы в невыносимой муке и постоянном крике, который был нестерпим всем, кто его любил.

О.С. Это , насколько знаю, принято в медицинской практике. Ты решил поступить так, но это не было нарушением каких-то медицинских или моральных правил …

М.А. Это не было нарушением правил. Но думаю, что я не решился бы убить человека из-за того, что он говорит. Что не может больше выносить свое страдание. Я сделал бы все, что медицински возможно, вплоть до общей анестезии. Помню, как во время войны умирал от столбняка молодой солдатик. Ты, наверное, знаешь, что при столбняке бывают такие судороги мускулов, от которых ломаются кости. Этот солдат был в конвульсиях в течение нескольких дней, и я ему периодически делал анестезию эфиром. На время он «уходил»; но сделать большее я не считал себя вправе. Просто - называя вещи своим именем - убить человека мы не имеем права.

О.С. Мы говорим о разных средствах, которые могут успокоить боль. Но может ли, должен ли врач-христианин прийти к уверенности и уметь передать ее, что и в самом страдании есть какая-то спасительная сила?

М.А. Можно сказать человеку: «Попробуй вынести, попробуй собрать все свое мужество, всю свою веру, покажи окружающим тебя, что страдание не может победить твоей веры и своей стойкости, будь для них примером…» Это все можно сказать постольку, поскольку человек в состоянии это принять. Но может настать момент, когда человек тебе скажет: «Я больше не могу!»

Да, мы говорим о положительной роли страдания. Но мы должны помнить, что положительную роль страдание имеет для человека только тогда, когда он его принимает, а не тогда, когда это страдание на него наложено, как пытка, которую он не понимает и не принимает. Можно страдать до крика от боли - и говорить: «Да, мне это невыносимо, но я знаю, что это имеет какой-то смысл по отношению к вечности». Но человек может кричать от боли или просто страдать, считая, что это совершенно напрасное, бессмысленное страдание, - потому что он ни во что не верит и, в сущности, хотел бы быть на положении животного, которому дают умереть, когда жизнь уже не в радость.

О.С. Не говорит ли все это, что надо воспитывать человека? Что он должен в ранние годы, задолго до последнего заболевания как-то прийти к сознанию, что его могут ожидать такие страдания? Как говорить человека, как готовить всех нас?

М.А. Видишь ли, я думаю, что не нужно говорить человеку, что может прийти момент едва выносимого страдания. Если всю жизнь жить с мыслью о том, что завтра будет катастрофа, то каждый день уже под тучей.

С другой стороны, меня и мое поколение воспитывали так: надо себя так тренировать, так готовить, чтобы выносить боль, нужду, страх, любую форму страдания до предела. Когда мы были мальчиками, нас в летних лагерях учили выносить усталость, холод, голод, боль. Делали упражнения, которые тогда назывались «воспитание характера»: физическое положение, которое вызывает боль, выдержать до предела, пока не упадешь от нее. Меня так воспитывали: не прибегать ни к каким облегчающим средствам, пока это выносимо. В современной практике как раз наоборот: как только появляется боль, ее облегчают. Больше того: часто люди принимают, скажем, аспирин «на случай», что у них разболится голова.

О.С. Но не значит ли это, что для врача, для наркоза, для целительных мер нет места в жизни верующего человека?

М.А. Нет, я думаю, что есть место; и то и другое должно быть применяемо. Если ты заболеваешь (не простудой, конечно, а чем-нибудь серьезным), ты можешь обратиться к Богу, поставить себя перед Его лицом, очиститься, причаститься святых Таин, попросить о том, чтобы тебя помазали святым елеем, и вместе с этим обратиться к врачу. Потому что Священное Писание (книга Сираха) нам говорит, что Бог создал и лекарства и врача, и порой в его руке исцеление наше. О том же самом говорит Серафим Саровский: надо обращаться к врачу, потому что это знак какой-то доли смирения. Нельзя сказать: «Я своими молитвами и своей полной отдачей Богу обеспечу свое здоровье». Можно сказать: «В руки Твои, Господи, предаю дух мой» - и быть готовым к тому, что ты будешь и дальше болеть, и умрешь. Но если речь идет о исцелении - а порой надо бороться за здоровье и за силы, потому что у тебя задача, которую Бог тебе дал - в таком случае надо обратиться и к врачу, но не оставляя в стороне и духовное исцеление. То есть стоя перед Богом, знать, что останешься ли ты жив, будешь ли ты здоров или нет, в конечном итоге - в Его руке, и что ты хочешь только одного: «Да будет воля Твоя, а не моя, Господи».

О.С. Владыко , уже давно установилась медицинская практика пересадки органов. Как относится к этому Православная Церковь, вообще христианство?

М.А. Православной Церковью не было сделано никаких авторитетных высказываний. Но я думаю, что вопрос стоит так: должен ли, имеет ли право врач применять любой способ лечения, чтобы спасти жизнь человека и ему помочь остаться живым? Это первое и основное. Если мы принимаем, что роль врача именно в том заключается, чтобы сохранить, уберечь жизнь или, сколько возможно, вернуть человеку здоровье, то пересадка органов - частный случай. Может быть, сейчас он ставит очень много вопросов, потому что это новое явление. Но было время, например, когда не давали анестезии при родах на каком-то принципиальном основании, а теперь никто на это основание никакого внимания не обращает.

О.С. Какие могли бы быть церковные препятствия пересадке органов или отрицательные суждения, и на какой основе?

М.А. Я не думаю, что могут быть какие бы то ни было все церковные запреты. Но могут быть возражения и богословов и просто благочестивых людей: можно ли нарушить целостность человеческого организма? Причем, организма не только телесного, а организма всего человеческого существа - тела, души и духа. Ведь они составляют одно целое. Дух и душа влияют на тело; тело является проводником очень многого, что доходит до души человека. Можно вспомнить, например, слова апостола Павла: Вера от слышания … Не будь слышания, ты никогда не узнаешь, что проповедник или верующий тебе хочет передать.

Это ставит вопрос: справедливо ли, можно ли перенести какой-нибудь орган - я сейчас думаю, в частности, о сердце - одного человека в другого? То сердце, которое билось в человеке, было как бы центром всей его жизни, физического благополучия, обеспечивая в значительной мере и мышление, и чувства, и переживания? Можно ли это сердце из человека как бы вырвать и заменить его сердцем другого человека, который жил совершенно иной жизнью, в ком был совершенно иной душевно-духовный строй?

О.С. Какие у тебя лично чувства по этому поводу?

М.А. У меня чувство, что есть вещи путь и не идеальные, но которые можно делать ради того, чтобы сохранить жизнь человеку и дать ему возможность действовать дальше.

О.С. Но это не чужая жизнь? Если вопрос о сердце ставится именно так, как ты его поставил, - это может быть как бы вторжение чужой жизни?

М.А. Я думаю, что человек может включить в себя орган из другого организма, - если можно так выразиться, его «переработать» на свой лад, «усвоить», сделать своим, так, чтобы он принял участие во всей его жизни: в физическом благополучии, в переживаниях и, может быть, если слушать мистиков и некоторых врачей, и в духовно-мистической его жизни. Я бы сказал, что пересадка возможна. Желательна ли она - это иной вопрос в каждом случае.

О.С. В идеальном случае, может быть, стоило бы испрашивать разрешения умирающего, когда он еще может дать на это согласие? Может быть, он был бы рад дать согласие, потому что это как раз дар - дар своего сердца, дар своей жизни?

М.А. Я согласен с твоей постановкой. Я думаю, что, насколько возможно, надо было бы получить разрешение того человека, сердце которого будет пересажено. И тут могут быть две ситуации. Сейчас очень распространяется система карточке, в которых человек заявляет, что в случае собственной смерти он готов отдать здоровые органы своего тела другому человеку. Иногда можно ставить вопрос иначе по отношению к человеку, который идет к своему концу и у кого такой карточки нет: можно спросить его. Но тут громадная проблема: можно ли всякого человека, не подготовленного духовно. Нравственно, спросить: «Вот, сейчас вы умрете, - можно ли из вас извлечь ваше сердце или тот или иной орган?» Мне кажется, что надо было бы трудиться над распространением таких карточек, где человек заранее, когда он еще здоров, когда его не пугает собственная смерть, может принять такое решение.

О.С. Возвращаясь к тому, как может Православная Церковь реагировать на пересадку органов: как насчет тех, кто считает, что тело свято, что оно богоданное целое?

М.А. За историю христианства многое менялось в этом отношении. Когда-то говорилось о том, что нельзя принимать те или другие способы лечения, потому что это нарушение воли Божией. Я думаю, что тут надо не то что идти со временем, но надо, если уж говорить в широком масштабе, понимать. Что тело, которое воскреснет в последний день, не состоит из всех костей, мускулов, кожи, составляющих человека в какой-нибудь момент, - просто потому, что за целую жизнь весь состав нашего организма меняется постоянно. Раньше говорилось (и я думаю, что это верно), что каждые семь лет человеческий организм обновляется. Это не то же самое тело, хотя это тело того же самого человека. Новые клетки родились, которые стали частью этого организма, новые силы родились в нем и включились в его жизнь. Поэтому невозможно говорить, что в день последнего воскресения наши тела восстанут такими, какие они сегодня, а не какие они были вчера или будут через три недели. Речь идет о том, что наша телесность будет воскрешена; в каком виде и как - мы не имеем никакого понятия и никаких указаний в этом отношении. Поэтому речь идет не о том, чтобы сохранить в целости тело данного человека, какой он есть сегодня. Речь о том, чтобы дать возможность этому телу продолжать жить и действовать и принимать творческое участие во всей целокупности жизни этого человека: его умственной жизни, жизни его сердца, любви и т.д.

Человек, который завещает свое тело в целом или частями для спасения других людей, жизнь свою кладет «за други своя». Он, конечно, не умирает нарочно, но он заранее говорит, что готов, как только умрет, на то, чтобы его тело было употреблено для жизни другого человека. Мне это представляется даром, который человек имеет право принести и который мы имеем право принять с благоговением, с трепетом душевным. Это замечательный поступок.

О.С. Иногда врачу приходится решать: кому пересадить орган и тем спасти этого человека, кому отказать в таком средстве …

М.А. Я думаю, что это один из самых трудных вопросов медицинской практики, не только по отношению к пересадке органов. Он встает постоянно, скажем, во время войны. Перед тобой несколько раненых. Ты не можешь спасти всех. На кого ты обратишь больше внимания?. Ты выбираешь того, который может выжить, - и за его счет кто-нибудь умрет. Ты не обязательно выбираешь того человека, которого тебе хотелось бы спасти, ты решаешь вопрос только в контексте данной ситуации.

По отношению к пересадке органов вопрос стоит так же. Один больной - отец семьи, он единственный зарабатывает на жизнь и может обеспечить семью. Другой - выдающийся ученый. Если он умрет, наука и человечество потеряют что-то очень важное. Еще другой человек очень молод, перед ним вся жизнь. Как решать?. И вот тут приходится принимать - как бы сказать? - «бессердечные» решения. Взвесить все возможности, потому что иногда пересадка почти наверняка удастся, иногда успех ее очень сомнителен; и если речь идет о выборе, то и это приходится принимать в учет. Когда рассматриваешь такую нужду, перед тобой и другой вопрос: не всякий организм может принять пересадку из любого другого организма. Поэтому делается очень тщательное исследование совместимости, хотя абсолютной уверенности никогда нет. Но если в одном случае уверенность большая, в другом меньшая, - это играет важную роль. Это решение отчасти профессиональное, тут важны твои знания, твой опыт, все, чем тебя наделила наука, с другой стороны, иногда встает душу разрывающая нравственная проблема. Дадим ли мы умереть юноше, спасти которого умоляют его родители, потому что думаем: нет, он не сможет принять этот орган, или: он не выживет больше одного-двух лет, тогда как другой человек этот орган может принять и прожить дольше?

Думаю, что по отношению к врачу можно было бы сказать то, что святой Максим Исповедник говорил о богослове: у него должно быть пламенное сердце и ледяной мозг. С одной стороны, ты должен пламенеть состраданием, любовью, всеми самыми глубокими человеческими чувствами, освященными еще и твоей верой; с другой стороны, ты не имеешь права отдаться порыву сердца без того, чтобы очень хладнокровно, строго взвесить с научной точки зрения и с человеческой точки зрения то решение, которое ты примешь.

И это дилемма, на которую нельзя дать пропись. Нельзя сказать: надо спасать таких-то и не спасать других. Ты принимаешь решение, которое в каждом отдельном случае и рискованно - и мучительно, потому что если ты даже одного человека отстранишь, у тебя разрывается сердце.

О.С. В наше время есть возможность исправить всеобщее здоровье человеческого рода. Но это значит. что человек как бы вмешивается в Божеские дела. Как ты на это смотришь?

М.А. Скажу, во-первых, что вмешательство человека происходило все время. Мы только играем в прятки, когда говорим, что в таком-то случае мы вмешиваемся, в другом не вмешиваемся. Каждый раз, когда врач дает какое бы то ни было лекарство, он вмешивается. Каждая операция - вмешательство. Каждое изменение условий жизни, хотя бы санаторий, - тоже вмешательство. Надо говорить очень прямо и просто, что бывает необходимость вмешиваться в состояние здоровья как отдельного лица, так и в состояние родового здоровья данной генетической линии.

О.С. Но такое решение очень ответственно. Тут не одна болезнь или эпидемия, в конце концов проходящая; это решение раз и навсегда …

М.А. В зависимости от того, во что ты вмешиваешься. Если у человека болезнь, которую он будет передавать из рода в род, и ты можешь пресечь эту передачу болезни, - да, ты вмешался раз и навсегда, и за это тебя будут благодарить. Если же ты вмешиваешься и стараешься создать новый род человека (о. Сергий: «И нацисты хотели как-то подействовать на человеческий род, создавая свой «лучший» образец»), - это недопустимо, потому что предполагает, что те люди, которые вмешиваются, заранее знают, куда это приведет, и хотят создать человека, отвечающего их представлениям.

О.С. Но если бороться против данной природной болезни, очень трудно не переступить именно в эту область …

М.А. я не умерен в этом. Скажем, если прекратить в родовой линии гемофилию, то этим можно спасти целый ряд мужчин, которым была бы передана эта болезнь генетически, от трагической жизни и еще более трагической смерти, и в этом ничего предосудительного нет. Этим ты не создаешь нового рода человека, не похожего на богосозданного человека. Ты просто исправляешь то, что в течение тысячелетий случилось генетически или иначе и что можно прекратить ради счастья не только данного человека, но целого ряда других людей.

О.С. В заключение вопрос: каковы официальные церковные взгляды в области медицинской этики?

М.А. Я думаю, что Православная Церковь в целом за последние столетия не ставила этих вопросов, не обсуждала их и не решала их. Но, с другой стороны, не было времени, когда Церковь - не то что по слабости или податливости, но по глубокому своему разуму - не делала различия между намерениями. Если ты стремишься, чтобы не зародился ребенок, потому что находишься в такой нищете, что этот ребенок умрет с голоду, это одно. Если ты не хочешь иметь ребенка потому, что ищешь себе беспечной жизни, - это определенно греховно.

Я думаю, что Церковь молчит, отчасти, потому, что те, кто должен был бы выражать церковные взгляды, в громадном своем большинстве в лице епископов являются монахами; поэтому они не стоят перед лицом конкретной проблемы в своей жизни или в жизни очень близких людей вокруг. И отчасти - потому, что у нас в Православной Церкви нет традиции вникать в конкретные проблемы и предлагать конкретные решения или наставления.

… нельзя, например, основывать современное мировоззрение о начале творения на писаниях святого Василия Великого, который не имел понятия об очень многом, что мы теперь знаем достоверно. Его нравственное суждение - одно, а его научная подготовка - другое. Современная наука и опыт человечества раскрывают нам Евангелие по-иному, и Евангелие раскрывает нам современные ситуации совершенно иным образом, чем в Средние века.

О.С. Так что ни давние высказывания святых отцов, ни общецерковное молчание не должно препятствовать нашей умственной и духовной работе?

М.А. Думаю, что Церковь будет молчать, может быть, еще долго. Но люди, которые являются Церковью, должны думать и ставить перед собой вопросы, и сколько умеют - лично, в одиночку, и группами, или широкими общинами - их как бы предварительно решать и подносить Церкви возможное решение тех иди иных вопросов, на которые Церковь не давала или не дает определенных ответов.

3. Митрополит Антоний Сурожский о человеческих ценностях в медицине

Я хотел бы поговорить о некоторых основоположных, непреложных человеческих ценностях в их связи с медициной и затронуть вопрос страдания вообще и вопрос смерти, ее места по отношению к нам, медикам, христианам, священникам, потому что я - так уж случилось - одновременно священник и бывший медик.

Сразу после войны, в связи с Нюренбергским процессом и расследованиями относительно концентрационных лагерей, появились документы об использовании пленных в качестве подопытного материала для медицинских исследований. Не вдаваясь в обсуждение или описание фактов, я хотел бы подчеркнуть, что изначально с точки зрения медицинской традиции пациент никогда не может рассматриваться как предмет объективного исследования, с ним нельзя обходиться как с подопытным животным. Я думаю, медицина как отрасль человеческой деятельности занимает совершено особое место именно потому, что наука в ней сочетается с ценностями, подходом, не имеющими ничего общего с наукой. В основе врачебного подхода сострадание, а сострадание по самой своей природе не научно. Это человеческий подход, который может быть привнесен в любую отрасль человеческой деятельности; но медицины вовсе не существует вне сострадания, без сострадания. Медик, если он только человек науки, способный холодно, хладнокровно, бесстрастно делать то, что требуется, без всякого отношения к пациенту, медик, для кого главное - не пациент, а действие врачевания, будь то лекарственное лечение, хирургическое вмешательство или иные методы - не медик в том смысле, в котором я надеюсь, я хотел бы, чтобы мы все думали о медицине.

Я помню молодого врача (сейчас он занимает кафедру хирургии во Франции), с которым мы обсуждали перед войной аргументы за и против анестезии при той или иной операции, и он прямо заявил, что единственная цель анестезии - облегчить работу хирурга. Страдает ли пациент или нет - совершенно неважно. Я не преувеличиваю, он именно это говорил и имел в виду; он бы разделал пациента живьем, если бы это можно было сделать без помех, без того, чтобы операция не стала труднее и менее приятна - для него, врача. Я также встретил во время войны молодого военнопленного хирурга. Он имел доступ к пленным солдатам и офицерам своей страны. Я предложил ему свои услуги в качестве анестезиолога. Он пожал плечами и сказал: «Мы имеем дело с солдатами, они должны быть готовы к страданию». И он оперировал без анестезии всякий раз, когда это не создавало проблем ему. Я помню одну из его операций. У солдата был огромный нарыв на ноге, при вскрытии которого врач отказался применить анестезию. Он оперировал без наркоза; солдат выли ругался. Когда операция кончилась, к пациенту вернулось самообладание, и, будучи дисциплинированным и хорошо вымуштрованным солдатом, он извинился перед лейтенантом за свои выражения. И я помню, тот ответил: «Ничего, ваши выражения были соразмерны вашей боли, я вас извиняю». Но ему и в голову не пришло, что боль была соразмерна его бесчеловечности и полному отсутствию чувства солидарности.

В основе отношения врача к пациенту, к проблеме болезни, ко всей этике и философии медицины лежит сострадание, чувство солидарности, уважение и благоговение перед человеческой жизнью, отдача тому единственному человеку, который сейчас перед ним. Без этого медицинская деятельность может быть чрезвычайно научной, но потеряет самую свою суть.

Однако сострадание не означает сентиментальность. Те из вас, из нас, у кого есть опыт трагических ситуаций, в хирургии или при срочной медицинской помощи, особенно в напряженных обстоятельствах и ситуациях, прекрасно знают, что следует оставаться без эмоций, по крайней мере, пока мы заняты пациентом. Невозможно оперировать под обстрелом в состоянии волнения; стреляют во вам или нет, все ваше внимание должно быть сосредоточено на пациенте, потому что он важнее вас, вы существуете ради него, единственный смысл вашего бытия - он, его нужда. Сострадание - не сочувствие того рода, какое мы временами испытываем, которое порой ощутить легко, а порой вызывается ценой больших усилий воображения. Это не попытка испытать то, что чувствует другой; ведь это просто невозможно, никто не может пережить зубную боль своего ближнего, уж не говоря о более сложных эмоциях в тот момент, когда человек узнает, что у него рак или лейкемия, что его подстерегает смерть, что ему предстоит умереть.

Но что нам доступно - это чувствовать боль, собственную боль по поводу чужого страдания. Это очень важное различие: надо найти воспитание, надо решиться воспитывать в себе способность отзываться всем умом, всем сердцем, всем воображением на то, что случается с другими, но не стараться ощутить почти нутром, почти физически страдание, которое не наше, эмоцию, которая не принадлежит нам. Пациент не нуждается в том, чтобы мы ощущали его боль и его страдание, он нуждается в нашей творческой отзывчивости на его страдание и его положение, нуждается в отклике достаточно творческом, чтобы он подвигнул нас к действию, которое в первую очередь коренится в уважении, в благоговении по отношению к этому человеку. Не к анонимному пациенту, не к седьмой койке тринадцатой палаты, но к человеку, у которого есть имя, возраст, черты лица, у которого есть муж или жена, или влюбленный, или ребенок. К кому-то, кто должен стать для нас до предела конкретным и чья жизнь, следовательно, значительна не только потому, что таково наше отношение к жизни вообще, не потому, что нас научили, что наша цель - оберегать жизнь, продлевать ее как можно дольше, но потому что этот определенный человек, нравится он мне или нет, значителен.

В отношениях между медиком и пациентом есть и другая сторона, которая также связана с чувством сострадания, человеческой солидарностью, с благоговением к его личному, единственному, неповторимому существованию. Это то, как пациент отдает себя в руки врача.

4. Митрополит Антоний Сурожский «О смерти»

У меня отношение к смерти своеобразное, и мне хочется объяснить, почему я к смерти отношусь не только спокойно, но с желанием, с надеждой, с тоской по ней.

Я встречался со смертью очень много. Я пятнадцать лет работал врачом, из которых пять лет на войне или во французском Сопротивлении. После этого я сорок шесть лет прожил священником и хоронил постепенно целое поколение нашей ранней эмиграции; так что смерть я видел много. И меня поразило, что русские умирают спокойно; западные люди чаще со страхом. Русские верят в жизнь, уходят в жизнь. И вот это одна из вещей, которые каждый священник и каждый человек должен повторять себе и другим: надо готовиться не к смерти, надо готовиться к вечной жизни.

О смерти мы ничего не знаем. Мы не знаем, что происходит с нами в момент умирания, но хотя бы зачаточно знаем, что такое вечная жизнь. Каждый из нас знает на опыте, что бывают какие-то мгновения, когда он живет уже не во времени, а такой полнотой жизни, таким ликованием, которое принадлежит не просто земле. Поэтому первое, чему мы должны учить себя и других, это готовиться не к смерти, а к жизни. А если говорить о смерти, то говорить о ней только как о двери, которая широко распахнется и нам даст войти в вечную жизнь.

Человек создан для бессмертия, это ясно из Священного Писания; и падение человека, то есть что он отвернулся от Бога и стал искать своих путей, и привело к смертности и умиранию. Человек мог быть цельным только через единство мужа и жены и единство этой четы с Богом; и в момент, когда раздробилась, разбилась эта чета и разорвалась связь с Богом, каждая из этих особей оказалась, хотя и созданной по образу Божию, но лишенной той цельности, которая могла быть вечностью.

И вот когда мы думаем о смерти - своей или чужой, - мне кажется, нам надо помнить, что ни себя, ни другого по-настоящему к смерти приготовить нельзя, так же как нельзя научить человека тому, чему сам не научился. Никто из нас не имеет опыта смерти. Некоторые из нас, когда тяжело болели, может быть, доходили до грани смерти, но вернулись; и поэтому мы можем говорить о постепенном умирании, во всяком случае, те, которые прошли через этот процесс; говорить о том, что смерть стояла перед глазами, могут те, которые были на войне или в какой-нибудь катастрофе; но о самой смерти никто из нас не может сказать ничего.

Мы думаем о подготовке себя или других к смерти, лишь оказавшись перед ее лицом, то есть когда или больны, или ранены. Мне приходилось пять лет видеть людей на войне, когда они могут умереть в любую минуту. Мы все стоим перед лицом смерти как таковой. Мы не отдаем себе в этом отчета, потому что жизнь течет, и ничто нам не напоминает о возможности смерти, кроме газетной статьи о несчастном случае, о катастрофе и т.д. Но отцы Церкви в древности говорили: имей память смертную. Реакция современного человека на эти слова такая: неужели любая моя радость должна быть отравлена мыслью о том, что она может через мгновение быть уничтожена? Неужели вся моя жизнь должна проходить под ужасом смерти, которая может прийти неожиданно, внезапно? Мне кажется, речь идет о другом. Если мы не можем жить лицом к лицу со смертью, как бы с вызовом смерти, мы будем жить пресмыкаясь, жить полужизнью. Если мы не готовы платить за свои убеждения или не готовы к тому, что наше поведение может привести нас к смерти, значит, мы будем жить осторожно, со сжатым сердцем, с внутренним испугом. А так жить нельзя, если мы хотим жить творчески (я имею в виду творчество, которое каждого из нас может превратить в человека подобно Христу, дать вырасти в меру полного возраста Христова, как говорит апостол Павел).

И другое. Когда мы растем, то, переходя из одного возраста в другой, не просто вырастаем, но вырастаем из этого возраста и должны оставить позади все его характеристики. Некоторые свойства детства должны умереть, чтобы мы стали подростками; некоторые свойства подростка должны умереть, чтобы мы стали молодыми людьми. Если они не уйдут, мы сделаемся недорослями. Юноша, сохранивший детские свойства, еще не юноша; зрелый человек, в котором еще есть юношеские свойства, не зрелый человек. Каждый из нас на опыте знает: что-то в нем умирает при каждом переходе в следующий возраст. И это нас не пугает: мы видим, что пришло что-то иное, гораздо более ценное. Быть взрослым для мальчика лестно, поэтому ему не жалко, что он вырос. Почему же мы не относимся так к тому, что можем вырасти из состояния временного в состояние вечности? И вечность должна пониматься не как момент, который придет когда-то потом, после того, как меня в гроб уложат, а на оборот, как та полнота жизни, о которой говорит Христос, которая может принадлежать нам теперь и которая снимает страх временной смерти, потому что мы уже укоренены в вечной жизни.

Умер Митрополит Антоний Сурожский в понедельник 4 августа 2003 года в Лондоне. Митрополит был очень мудрым человеком, и, поэтому не следует забывать его проповедей и следует «учиться у книг», написанных им.

Список литературы

1. Антоний митрополит Сурожский. О медицинской этике. \\Независимый психиатрический журнал, 1995, №1. С. 46-53.

2. Митрополит Антоний Сурожский. О смерти. \\ Врач.1995, №9. С. 40-42.

3. Митрополит Антоний Сурожский Труды. М., 2002.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жизнь знаменитого миссионера, всемирно известного проповедника и многими уважаемого архипастыря митрополита Сурожского Антония (Блума). Сердцевина Пастырства - Христос. Священник - человек молитвы. Социальное служение пастыря, пастырское душепопечение.

дипломная работа , добавлен 06.04.2014


Детство Алексея Павловича Храповицкого, студенческие годы и деятельность в духовных школах. Участие в Поместном Соборе Русской Православной Церкви 1917 г. Белое движение и митрополит Антоний. Пастырское богословие. Разрыв РПЦЗ с Православной Церковью.

дипломная работа , добавлен 07.06.2016


Жизнеописание митрополита Симона (Новикова): этапы формирования как проповедника, личные качества. Научно-богословское наследие митрополита, его особенности и влияние на характер проповедничества Владыки, связь с его методами пастырского душепопечения.

дипломная работа , добавлен 29.11.2011


Детские годы Ивана Страгородского, учеба в Петербургской Академии. Преподавание истории западных исповеданий, первые великие церковные титулы. Миссионерская деятельность Митрополита Сергия в годы Советской власти, после Великой Отечественной войны.

дипломная работа , добавлен 23.08.2011


Положение церкви в предвоенный период. Немецкая пропаганда и попытка расколоть единство церквей. Деятельность митрополита Алексия в начале Великой Отечественной войны. Церковная жизнь в патриаршество Алексия I, его вклад в развитие межцерковных отношений.

курсовая работа , добавлен 30.01.2013


Роль митрополита Іоана (Соколова) в процесі організації та проведенні Львівського Церковного Собору 1946 року та його доленосних рішеннях в історії Української Православної Церкви та Української Греко-Католицької Церкви на теренах Західної України.

статья , добавлен 19.09.2017


Высшее управление Русской Православной Церкви в условиях гонений. Подвиг первосвятительского служения Патриаршего Местоблюстителя священномученика Петра, митрополита Крутицкого. Святость новомучеников и исповедников, их вклад во вселенское Православие.

дипломная работа , добавлен 24.05.2017


Основные этапы развития Спасо-Яковлевского монастыря. Значение назначения митрополита Димитрия на Ростовскую кафедру и присоединения монастыря к ней. Формирование архитектурного ансамбля Спасо-Яковлевского монастыря. Вклад Екатерины II в его развитие.

реферат , добавлен 15.07.2009


Життєвий шлях, родинне виховання та становлення особистості Йосипа Сліпого. Його діяльність на посту ректора духовної семінарії і академії. Львівський собор 1946 р та ліквідація УГКЦ. Арешт митрополита і роки ув’язнення. Наукова та культурна діяльність.

курсовая работа , добавлен 17.05.2014


Закладення православної богословської академії на базі Київської Братської школи. Життя та церковна діяльність священика та ректора Братської школи Івана, ігумена Свято-Михайлівського Золотоверхого монастиря та митрополита Київського і всієї Руси Іова.

История врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в сер. II тыс. до н. э. Так, ученик обязывался почитать своего учителя вплоть до личного самопожертвования, вести аскетический образ жизни, ставить нужды пациента выше своих личных интересов, должен был избавиться от всякого рода страстей: ненависти, корыстолюбия, хитрости; не позволять себе преступлений, хранить в тайне профессиональные секреты.

Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (ок. 460 – ок. 370 гг. до н. э.), воззрения которого, изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В «Клятве» Гиппократ определил фундаментальные принципы традиционной медицинской этики, многие из которых являются актуальными и на сегодняшний день. В первой части сочинения древнегреческий врач подчеркивает, что отношение ученика, который обучается искусству врачевания, должны строиться на почтении и уважении к учителю. Вторая часть «Клятвы» посвящена отношению врача к больному. В ее основе лежат следующие идеи:

Воздержание от причинения всякого вреда и несправедливости по отношению к больному («Не навреди!» );

Запрет на использование смертельного средства, даже если об этом просит больной;

Запрет на аборт;

Воздержание от всего неправедного и пагубного, от интимных отношений с больными;

Забота о пользе больного;

Запрет разглашать врачебную тайну.

В других текстах Гиппократ отмечал, что врачу должны быть присущи трудолюбие, постоянное совершенствование в профессии, серьезность, приветливость, чуткость, приличный и опрятный вид. Анализируя идеи Гиппократа, необходимо учитывать социокультурный контекст, в котором они возникли. Тем не менее, основополагающим принципом медицинской профессии и на сегодняшний день остается принцип, заданный Гиппократом – «Не навреди!».

В эпоху Средневековья и Возрождения нравственные ориентиры медицинской профессии определялись христианскими ценностями – любовью к ближнему, состраданием, милосердием. Знаменитый врач эпохи Возрождения Парацельс (1493–1541) учил своих учеников: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь». Христианским мировоззрением был задан важнейший моральный принцип медицины – «Делай добро!».

Дальнейшее развитие врачебная этика получила в эпоху Нового времени. В это время происходит переосмысление значения медицины в обществе: целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Работы авторов этой эпохи, в особенности Т. Персиваля (1740–1804), отразили множество разных аспектов внутрипрофессиональных взаимоотношений в медицине. Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента…, нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу». Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно».

Значение и необходимость медицинской этики отмечали русские и белорусские врачи в XIX в. На основе клятвы Гиппократа в Российской империи было создано «Факультетское обещание» русских врачей. Идеи этики Гиппократа пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров . Он подчеркивал, что важнейшими ориентирами в деятельности врача должны быть бескорыстие, честность, терпение, внимание к нуждам больного, сохранение врачебной тайны, постоянное совершенствование своих знаний и навыков, уважение к коллегам. Ярким примером практической реализации принципов медицинской этики стала врачебная деятельность Ф.П. Гааза , известного своим афоризмом: «Спешите делать добро!». Этот замечательный врач все свои силы отдавал самым обездоленным – ссыльным, каторжанам, малоимущим, проявляя удивительное сострадание и милосердие по отношению к своим больным. Обсуждение проблем медицинской этики можно встретить в трудах многих русских врачей XIX в. – Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина , В.В. Вересаева .

Идеи филантропии (благотворительности) и сострадания отстаивали в своей профессиональной деятельности и белорусские врачи – И.К. Стржалко, И.С. Фейертаг, И.У. Зданович, А.Ф. Недзведзский . На добровольных началах многие из них работали в медицинских учреждениях благотворительных обществ, оказывая медицинскую помощь неимущим слоям населения.

Развитие медицинской этики в Советском Союзе во многом было обусловлено формированием новой политической идеологии и системы здравоохранения. Задача разработки новой медицинской этики, которая бы соответствовала изменившимся реалиям, не ставилась. Тем не менее, некоторые традиционные моральные проблемы медицины становились предметом дискуссий (проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки). В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А. Семашко провозгласил курс на уничтожение врачебной тайны, которая понималась как пережиток буржуазной медицины. В этот период традиционную медицинскую этику было принято критиковать за обоснование и утверждение корпоративно-сословной буржуазной морали, связь с религиозной традицией, чуждой классовым интересам пролетариата. Поэтому вместо термина «медицинская этика» в советской медицине чаще употребляли термин «деонтология». Под деонтологией понимали совокупность правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такого понимания может служить хирургическая деонтология Н.Н. Петрова , который в 40-е гг. в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие моральные правила, которыми должен руководствоваться хирург: хирургия для больных, а не больные для хирургии; делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека; для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после; идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного и др. Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось в 60-80-е гг. В 1971 г. был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза», которую должны были принимать все выпускники медицинских ВУЗов.

В середине ХХ в. появляются международные организации – ВМА, ВОЗ, ЮНЕСКО, Совет Европы, одной из целью которых стала разработка регламентирующих современную медицинскую науку и практику этических документов. Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации были приняты Международная клятва врачей, Международный кодекс медицинской этики и др. документы.

В 1994 г. в нашей стране был утвержден текст Клятвы врача Республики Беларусь , которую принимают выпускники высших медицинских учебных заведений, получающие диплом врача, а в 1999 г. был принят Кодекс врачебной этики . В этих документах закреплены основополагающие моральные принципы и правила, которыми обязаны руководствоваться в своей профессиональной деятельности врачи Республики Беларусь.В последней трети ХХ века начинается новый этап в развитии медицинской этики. Она перестает быть сугубо корпоративной и становится частью биомедицинской этики, которая предполагает широкое общественное обсуждение проблем, возникающих в результате стремительного прогресса биомедицинских технологий.

Темы рефератов и докладов:

1. Клятва Гиппократа и современные этические кодексы.

2. Христианские моральные ценности и медицинская этика.

3. Идеи благотворительности в медицине Беларуси.

4. Проблемы медицинской этики в «Записках врача» В.В. Вересаева.

5. Медицинская этика в художественных произведениях Чехова А., Булгакова М. и др.

6. В.Ф. Войно-Ясенецкий. Этика хирурга.

7. Деонтология Н.Н. Петрова.

8. Роль Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) в развитии современной медицинской этики.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие особенности характеризуют профессиональную этику?

2. Каково значение медицинской этики в профессиональной деятельности врача?

3. Как соотносятся между собой понятия «медицинская этика» и «медицинская деонтология»?

4. Назовите основные этапы в развитии медицинской этики. Кратко охарактеризуйте каждый из них.

5. В чем заключается суть принципа «не навреди», сформулированного Гиппократом?

6. Какие принципы формируются в медицинской этике благодаря христианскому мировоззрению?

7. На какие моральные принципы ориентировались в своей профессиональной деятельности русские и белорусские врачи ХIX в.?

8. Ф. Гааз призывал – «Спешите делать добро!». Приведите примеры из профессиональной жизни известных врачей, которые иллюстрируют это высказывание.

9. Назовите особенности медицинской этики советского периода.

10. Перечислите нормативные этические документы, которые задают ориентиры медицинской профессии в наше время.

11. В последней трети ХХ в. медицинская этика перестает быть сугубо корпоративной. Чем обусловлен интерес широкой общественности к проблемам медицинской этики?

Тексты для обсуждения.

Этика Гиппократа.

Гиппократ

Клятва

Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: почитать научившего меня наравне с моими родителями, делиться с ним своим достатком и в случае надобности помогать ему в нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.

О враче

1. Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других. Затем, ему прилично держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это обыкновенно приятно для больных. Должно также ему наблюдать все это и в отношении духа; быть благоразумным не только в том, чтобы молчать, но также и в остальной, правильно устроенной жизни. И это наибольше принесет ему помощь для приобретения славы. Пусть он также будет по своему нраву человеком прекрасным и добрым и, как таковой, значительным и человеколюбивым. Ибо поспешность и чрезмерная готовность, даже если бывают весьма полезны, презираются. Но должно наблюдать, когда можно пользоваться всем этим, ибо одни и те же приемы у одних и тех же (больных) ценятся, когда они редки. Что касается до внешнего вида врача, пусть он будет с лицом, исполненным размышления, но не суровым, потому что это показывает гордость и мизантропию. Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым, и этого должно в особенности избегать. Он должен быть справедливым при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными – немало отношений: ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным. Итак, вот этими-то доблестями души и тела он должен отличаться.

О благоприличном поведении

5. Поэтому должно, собравши все сказанное в отдельности, перенести мудрость в медицину, а медицину в мудрость. Ведь врач-философ равен богу. Да и немного в самом деле различия между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха пред богами, божественное превосходство. То, что они имеют, они имеют против невоздержанности, против корыстолюбивой и грязной профессии, против непомерной жажды приобретения, против алчности, против хищения, против бесстыдства. В ней заключается знание доходов и употребление всего того, что относится к дружбе, к детям, к имуществу. С этим познанием также соединена некоторая мудрость, так как и врач имеет многое из всего этого.

7. Итак, когда все это имеется, врачу следует иметь своим спутником некоторую вежливость, ибо суровость в обращении мешает доступности к врачу как для здоровых, так и для больных. Особенно же ему должно наблюдать за самим собой, чтобы не обнажать многих частей тела и чтобы с людьми не заводить разговоров о многих предметах, а только о необходимых, ибо это считается некоторым насильственным побуждением к лечению. Ничего не надо делать ни излишнего, ни для воображения. Смотри, чтобы все у тебя было приготовлено для удобного действования, как следует; иначе когда будет нужда, то окажется неприятное затруднение.

Наставления

4. Также и это требует напоминания в нашем рассмотрении. Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, – ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, – то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности.

8. [...]Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно, по причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь. В болезни, протекающей медленно, когда зло усиливается, в этот момент, вследствие трудности положения, много вещей ускользает от внимания. Нужно поэтому в данном случае иметь твердую уверенность, ибо я никогда не признаю, что искусство произнесло здесь окончательное решение. Врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга. Ибо, я с клятвою заверяю, что никогда суждение одного врача не должно возбуждать зависти другого; это значило бы показывать свою слабость: соседи по ремеслу на площади склонны делать это. Однако не ложно то, что думают об успехе консультаций, ибо во всяком изобилии лежит недостаток.

9. Кроме всего этого, очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоровления. Ведь мы руководимся всем тем, что нужно для здоровья, и, получая предписания, больной не совершит ошибки. Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью. Тот же, кому поручена забота о больном, если покажет все открытия искусства, сохраняя природу, а не изменяя ее, устранит горечь настоящего положения или мгновенное недоверие[…]