Лекция №3 Слов 846.
Планирование семьи. Аборт и его осложнения. Методы контрацепции.
Планирование семьи - один из основных способов решения глобальной демографической проблемы стабилизации численности населения Земли.
Согласно определению ВОЗ планирование семьи – это контроль репродуктивной (детородной) функции женщины для рождения только желанных детей.
Женская консультация – лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, оказывающее все виды амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению.
Например, женская консультация осуществляет:
Работу по формированию здорового образа жизни;
Профилактику абортов;
Женщин использованию противозачаточных средств.
К сожалению, в России аборт остается одним из основных способов регулирования рождаемости. В 2010г. было произведено 1236400 абортов. Если в конце 80-х годов прошлого века в СССР делалась примерно треть всех абортов в мире, то с начала 90-х годов благодаря развитию службы планирования семьи частота абортов постепенно снижается. Тем не менее, аборт более чем в 40% случаев остается причиной вторичного бесплодия.
Искусственный аборт – это прерывание беременности до 12 недель по желанию женщины.
Методы искусственного прерывания беременности.
- Хирургический, или инструментальный. Хирургический метод подразумевает извлечение плода с использованием специальных инструментов.
- Медикаментозный метод. Медикаментозный, или фармацевтический аборт - это прерывание беременности с помощью таблеток.
Аборт проводится при участии квалифицированного специалиста – врача акушера-гинеколога, с помощью одобренных и рекомендованных методов и в подходящем для этого медицинском учреждении. Аборт – это всегда риск развития различных осложнений, которые могут возникнуть как в ходе самой операции, так и в ближайшее время после нее.
Осложнения аборта.
Ранние осложнения (во время операции):
- Кровотечение.
- Остатки плодного яйца.
- Перфорация матки.
- Гибель женщины.
Поздние осложнения:
- Бесплодие.
- Нарушение менструального цикла.
- Шеечная (истмико-цервикальная)недостаточность.
- Кровотечение при последующих родах.
- Аномалии прикрепления плаценты.
- Слабость родовой деятельности.
Основной профилактикой аборта является предохранение от нежелательной беременности –
это контрацепция.
Методы контрацепции.
Различают:1) негормональные методы;
2) гормональные методы.
Негормональные методы контрацепции.
- Барьерный метод . Эффективность 80%.
Механизм действия: предотвращение встречи сперматозоида с яйцеклеткой (спематозоид не попадает в матку).
Используется презерватив мужской, женский, влагалищная диафрагма и маточные колпачки.
В настоящее время презервативы являются единственным средством предохранения от заболеваний, передаваемых половым путём.
Противопоказний нет.
2. Химический метод (Спермициды). Эффективность 70-75%.
Механизм действия: химические вещества, введённые во влагалище, снижают активность или убивают часть сперматозоидов.
Препараты выпускаются в виде шариков, паст, мазей и таблеток, которые вводятся во влагалище. Например, Фарматекс.
Противопоказания: аллергическая реакция на препарат.
3. Внутриматочная контрацепция (ВМС ). Эффективность 85%.
Механизм действия: усиление перистальтики маточных труб, в результате чего оплодотворённая яйцеклетка попадает в матку ранее срока и не может имплантироваться.
Вводят ВМС в матку на 5 лет.
Противопоказания к введению ВМС:
А) болезненные менструации,
Б) обильные менструации,
В) воспалительные заболевания женских половых органов.
г) опухоли женских половых органов.
Недостатки ВМС:
1) болезненные менструации;
2) обильные менструации;
3) обострение хронического воспаления женских половых органов;
4) Экспульсия ВМС (самопроизвольное изгнание ВМС из матки).
5) Наступление беременности (беременность можно сохранить).
4. Хирургический метод (стерилизация ). Эффективность 100%.
Механизм действия: в результате рассечения скальпелем маточных труб у женщин или
Семявыносящих протоков у мужчин сперматозоиды не могут встретиться с
Яйцеклеткой.
Недостаток метода: необратимость процесса.
5 . Физиологический метод контрацепции . Эффективность – 55%.
Механизм действия: женщина высчитывает дни овуляции (средина цикла), когда вероятность беременности велика, т.к. из яичника выходит в результате овуляции зрелая яйцеклетка. Следовательно, не нужно предохраняться от беременности после менструации и перед следующей менструацией.
Недостаток метода: низкая эффективность(55%).
Гормональная контрацепция. Эффективность 99%.
Механизм действия: подавление овуляции.
Классификация по способу введения препарата:
1 группа : в таблетках (per os):
А) КОК – комбинированные оральные контрацептивы, содержат 2 гормона(аналоги эстрогенов и прогестерона). Препараты - Марвелон, Жанин, Минизистон. Приём таблеток ежедневный.
Б) Мини – пили – содержат один гормон (прогестин), назначают чаще кормящим мамам, т.к. можно при этом кормить грудью. Приём таблеток ежедневный.
Препарты: Чарозетта,Микролют.
В) Срочная контрацепция (экстренная).Эффективность 99%.
Механизм действия: подавление или задержка овуляции, нарушение процесса оплодотворения, продвижения бластоцисты по трубе и невозможность имплантации бластоцисты в эндометрий. Этот метод применяется только в исключительных случаях, после незащищённого полового акта, в течение первых 24- 72 часов, иначе не будет эффекта. Этот метод нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения беременности. Недостаток метода : нарушение менструального цикла ввиду большой дозы препарата.
Поэтому этот метод используется в крайнем случае, не чаще 2 раз в год.
2 группа . Внутримышечное введение препарата каждые 3 месяца.
Депо –Провера. Эффективность 99%.
Механизм действия - подавление овуляции.
3 группа . Подкожное введение препарата – Норплант (вводится под кожу плеча 6 капсул
На 5 лет).
4 группа . Введение препарата через кожу: ЕВРА – пластырь.Тонкий пластырь
Накладывается на кожу по 7 дней 3 раза в цикл.
5 группа . Внутриматочный путь введения: спираль Мирена, вводится в матку на 5 лет.
6 группа . Влагалищный путь введения:во влагалище вводится тонкое кольцо,
Пропитанное гормоном, на 21 день. Препарат Нова-Ринг.
Противопоказания для гормональных контрацептивов.
1) Тромбофлебиты в настоящее время или в прошлом.
2) Заболевания сердечно- сосудистой системы, сосудов головного мозга, ИБС,
3)Артериальная гипертензия.
4)Заболевания печени.
5) Злокачественные опухоли молочных желёз и половых органов.
6) Кровотечения из половых путей неясной причины.
7) Сахарный диабет.
8) Курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет
Недостатки КОК:
1) Они не защищают от венерических болезней.
2) Приём таблеток требует большой внимательности, т.к. нельзя пропускать ни одной
Таблетки.
3) Иногда бывают тошнота, рвота, прибавка веса, головные боли.
Подросткам, не состоящим в браке, необходима такая схема («Золотой стандарт»):
КОК + презерватив.
Все существующие в настоящее время контрацептивные средства принято разделять на:
Традиционные:
1. Биологические (или физиологические, ритмические).
2. Барьерные (или механические).
3. Спермицидные (или химические).
4. Прерванное половое сношение.
Современные:
1. Внутриматочная контрацепция.
2. Гормональная контрацепция.
3. Добровольная хирургическая стерилизация мужчин и женщин.
Противозачаточные средства также можно разделить на:
· мужские;
· женские.
Биологический метод.
Биологический (физиологический) метод – это способ предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла, в период которых женщина воздерживается от половой жизни или использует другие контрацептивы.
Он основан на следующих принципах:
Овуляция у здоровой женщины происходит за 14-15 дней до начала очередной менструации;
Жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины составляет до 7-8 дней;
Жизнеспособность яйцеклетки после овуляции обычно 24 часа.
Период фертильности может определяться несколькими путями, включая использование календаря (календарный способ), слежения за изменениями температуры тела (температурный способ), контроля за цервикальный слизью (цервикальный способ).
Календарный способ . Фертильные дни определяются вычитанием 18 (21) дней из самого короткого и 11(8) дней из самого длинного менструального цикла.
Метод неэффективен для женщин с коротким или нерегулярным менструальным циклом.
Температурный способ. Основан на определении времени овуляции по подъему базальной температуры.
Известно, что:
1) в первой половине цикла, в фолликулиновой фазе, базальная температура ниже 37°С;
2) за 12-24 часа до овуляции она несколько снижается.
3) после овуляции, в лютеиновой фазе, температура повышается в среднем на 0,2 – 0,5°С;
Температуру следует измерять каждое утро, прежде чем подняться с постели, натощак. Необходимо пользоваться одним и тем же термометром, лучше электронно-программирующим, устанавливающим период фертильности и безопасные дни.
Температура измеряется в одно и тоже время на одном и том же участке тела в течение 7 мин. при её определении в прямой кишке или во влагалище, в течение 5 мин. при измерении в полости рта. Показатели температуры фиксируются в таблице или графически.
Рис. 30. Динамика базальной температуры в течение цикла.
Фертильным считается период от начала менструального цикла до тех пор, пока базальная температура будет повышена в течение 3 последовательных дней и это повышение не связано с каким-либо заболеванием.
Цервикальный способ основан на измерении характера цервикальной (шеечной) слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. В дни, близкие к овуляции (фертильные дни) слизь обильная светлая, прозрачная, тягучая, консистенции сырого яичного белка. Овуляция происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной слизи, а фертильный период продолжается после этого ещё 4 дня.
В другие (безопасные) дни менструального цикла шеечная слизь отсутствует или наблюдается в небольшом количестве с белым или желтоватым оттенком.
Симптотермальный способ сочетает в себе элементы всех трех предыдущих.
Барьерные методы
Механизм контрацептивного действия барьерных методов основан на предотвращении проникновения спермы во влагалище (презерватив) и цервикальный канал (влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки) благодаря созданию механического препятствия.
Презерватив – тонкое латексное резиновое изделие, применяемое мужчинами. Эффективность 88%.
Достоинства: Защищает от болезней передающихся половым путем (БППП), в том числе и СПИДа; недорогое, доступное средство.
Недостатки: может порваться, если неправильно надет или подобран не по размеру; снижает чувствительность.
Способ применения . Скрученный презерватив надевают на половой член в состоянии эрекции, когда его головка не покрыта крайней плотью. Закрытый конец презерватива зажимают между большим и указательным пальцами для того, чтобы выжать из него воздух и затем расправляют по всей длине. После окончания полового акта до расслабления полового члена снимают презерватив, держа его за ободок для предотвращения разлития семени. При обнаружении нарушения его целостности следует незамедлительно ввести во влагалище спермицидный крем (желе, пену).
Влагалищная диафрагма, шеечный колпачок – изделия из латексной резины. Подбираются индивидуально по размеру. Вводятся перед половым актом самой женщиной, инструктирование которой, осуществляется в женской консультации. Перед введением рекомендуется на внутреннюю поверхность нанести спермицидный крем для усиления эффективности (72% - 82%). Эти средства оставляются во влагалище на 6 часов после полового сношения.
После извлечения изделия следует вымыть горячей водой с мылом, поместить на 20 минут в 50-70% раствор спитрта.
Противопоказания: воспалительные заболевания и аномалии развития половых органов, эрозия шейки матки, аллергия к резине, спермицидам.
В настоящее время появились новые виды женских барьерных контрацептивов: одноразовые диафрагмы, женские презервативы, контрацептивные губки и др.
Химические методы
Механизм действия химических средств (спермицидов) основан на способности активного вещества, входящего в их состав разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд.
Эффективность: 79%, при правильном применении значительно выше.
Достоинства: предохраняет от некоторых БППП, обеспечивает дополнительную смазку.
Недостатки: при чувствительности к спермицидам – зуд и сухость.
Способ применения. Спермициды выпускаются в различных формах под разными фирменными названиями: «фарматекс», «патентекс», «ноноксинол» и др.
Рис. 31. Различные формы спермицидов.
Свечи, таблетки, пленки вводятся во влагалище за 15 мин. до полового акта. Необходимо время для их растворения и вспенивания. У желе,крема, пены контрацептивная защита начинается немедленно после введения. Для введения желе, крема необходим аппликатор, а для пены – насадка, присоединяющаяся к аэрозольному контейнеру.
Действие контрацептивного эффекта сохраняется 1 час. При каждом последующем половом сношении необходимо дополнительное введение спермицидов. Они могут использоваться с презервативами, диафрагмами, колпачками и самостоятельно.
Рис. 32. Введение спермицидов.
Контрацептивная губка из полиуретана, пропитанная спермицидом представляет собой сочетание барьерного и химического метода. Губку (тампон) вводят глубоко во влагалище перед началом полового акта.
Контрацептивное действие начинается сразу и продолжается в течение 24 часов. После употребления губку выбрасывают.
Спринцевания спермицидными растворами (уксусной, борной кислоты, лимонного сока) после полового акта не является надёжным методом, так как сперматозоиды способны проникнуть в матку за несколько секунд после семяизвержения.
©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра акушерства и гинекологии ИПО
КУРСОВАЯ РАБОТА
По специальности: «Акушерство и гинекологии»
«ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ»
Руководитель: Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Кулавский В.А.
Выполнил: курсант кафедры акушерства и гинекологии ИПО Тюменева Л.П.
1. Планирование семьи и репродуктивное здоровье
2. История контрацепции
3. Современные методы контрацепции
4. Гормональная контрацепция
5. Посткоитальная контрацепция
6. Внутриматочная контрацепция.
7. Традиционные методы контрацепции.
8. Естественная контрацепция.
9. Хирургические методы контрацепции.
10. Подростковая контрацепция.
11. Послеродовая контрацепция.
12. Контрацепция в перименопаузальном возрасте.
14. Разбор клинического случая.
15. Список литературы.
1. Планирование семьи и репродуктивное здоровье
Планирование семьи - понятие, которое активно входит в нашу жизнь. Что это такое и почему планирование семьи так важно для каждого из нас, для каждой семьи? Многие годы планирование семьи ошибочно понималось как ограничение рождаемости. Но планирование семьи - это комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и сохранения здоровья женщин и детей.
Планирование семьи необходимо для:
¨ рождения желанных здоровых детей;
¨ регулирование интервалов между беременностями;
¨ установления количества детей;
¨ контролирования выбора времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей;
¨ сохранения здоровья женщины;
¨ достижения гармонии в психосексуальных отношениях в семье;
¨ осуществления жизненных планов.
Для того чтобы родительство было ответственным, чтобы на свет появлялись желанные и здоровые дети, каждый современный человек должен знать, как сохранить свое репродуктивное здоровье:
Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия при отсутствии заболеваний репродуктивной системы на всех этапах жизни.
Репродуктивная система - это совокупность органов и систем организма, обеспечивающих функцию воспроизводства (деторождения).
Состояние репродуктивного здоровья во многом определяется образом жизни человека, а также ответственным отношением к половой жизни. В свою очередь, все это влияет на стабильность семейных отношений, общее самочувствие человека. Одним из факторов, влияющих на состояние репродуктивной функции, является предупреждение нежелательной беременности. Нередко женщина стоит перед непростым выбором - родить ребенка или сделать аборт? Особенно сложно решается этот вопрос при наступлении нежелательной беременности у девушки – подростка. Аборт, особенно при первой беременности, может нанести серьезную психологическую травму и даже привести к нарушениям в репродуктивной сфере. В то же время решение родить означает для нее отрыв от сверстников, уход из школы (как правило), ставит под угрозу дальнейшую учебу и приобретение профессии. Каждая такая ситуация должна рассматриваться индивидуально, бережно и с большим пониманием проблемы.
Некоторые родители, учителя, общественные и религиозные лидеры выражают опасение, что приобщение молодежи к планированию семьи, половому образованию и контрацепции поощрит безответственное поведение и увеличит сексуальную активность молодых людей вне брака. Опыт многих стран свидетельствует о обратном. Там, где были разработаны программы в области полового просвещения, сексуальная активность молодежи не увеличилась. Наоборот, программы формируют у подростков ответственное отношение к сексуальности, в связи с этим происходит повышение возраста начала половой жизни, что помогает юношам и девушкам полностью реализовать жизненный потенциал, сохранить физическое и нравственное здоровье, уберечься от ошибок, иметь здоровье потомство.
Однако и для взрослых людей проблема нежелательной беременности не менее важна. Именно поэтому в деятельности служб планирования семьи большое место отводится профилактике нежелательной беременности и аборта, а также проблемам медико-социального консультирования, чтобы женщина не принимала решения об аборте под влиянием временных эмоциональных переживаний или жизненных неудач.
Аборты – одна из основных проблем современного здравоохранения. Общеизвестно, что здоровье детей зависит от здоровья родителей, течения и исхода беременности и родов.
В России 78,1 млн. женщин
Среди них большая часть (38,6 млн.) - детородного возраста.
Только 25% из них используют современные методы контрацепции.
Семь из десяти беременностей в России заканчивается абортом.
Медики сходятся в едином мнении: современная контрацепция - это единственная альтернатива абортам. Для решения проблемы абортов 70-75% женщин должны пользоваться современными контрацептивами.
2. История контрацепции
Человек пользовался методами контрацепции, предупреждая развитие беременности уже очень давно. Некоторые методы контрацепции, которые применялись в первобытном обществе, существуют и сегодня. Ниже представлены наиболее любопытные методы контрацепции, которые применялись в разные времена.
Уже в древней Африке были известны различные вещества растительного происхождения, которые использовались наподобие «кокона, введенного высоко во влагалище». В древней Африке было описано «прерванное совокупление». В Америке индейцы, еще до появления выходцев из Европы, применяли промывание влагалища отваром из коры красного дерева и лимона. Они считали также, что после жевания петрушки у женщины в течение 4 дней возникает кровотечение. В Австралии, например, приготовляли противозачаточные комки из экстракта фукуса. На Суматре и соседних островах, кроме того, применяли опий. Вопрос о предупреждении беременности выдвинулся на первый план в Греко-Римской империи, в связи с распространившимися именно в то время оргиями. Для предупреждения беременности с определенным успехом использовались различные вещества растительного и животного происхождения или же их отвары. Отношение к этим методам, например, к помету слона или крокодила, конечно, должно учитывать условия и уровень развития данной эпохи. Известный всему миру Казанова говорил, что отлично предупреждает беременность лимонная корка, помещенная перед маткой. Хотя сегодня это вызывает улыбку, тем не менее, рекомендация не лишена здравого смысла, учитывая подкисляющее действие лимона на содержимое влагалища.
Применение различных внутриматочных средств, с целью предупреждения беременности, прежде всего разнообразных шариков, было известно и на Дальнем Востоке, в Китае и Японии. Введение петли в полость матки впервые было применено для предупреждения беременности в начале XX века. Первое такое средство предложил в 1909 г. немецкий гинеколог Рихтер: кольцо из кишки шелковичного червя, скрепленное металлической проволокой. Затем было предложено золотое или серебряное кольцо с внутренним диском (кольцо Отта), но с 1935 г. применение внутриматочных контрацептивов было запрещено в связи с высоким риском развития воспалительных заболеваний внутренних гениталий. Только в 60-е годы XX века интерес к этому методу контрацепции вновь возродился. В 1962 г. Липпс использовал для создания контрацептива гибкую пластмассу в виде сдвоенной латинской буквы «8», позволявшую вводить его без значительного расширения цервикального канала. К устройству прикреплялась нейлоновая нить для извлечения контрацептива из полости матки.
В 20 веке методы и способы контрацепции претерпели огромное развитие. В 1933 году была издана книга, в которой описано уже 180 различных спермицидных веществ. В ходе последующих исследований были разработаны определенные спермицидные противозачаточные средства, которые можно было использовать в виде порошков, таблеток или влагалищных шариков. Мужские презервативы из кожи животных применялись еще в древнем мире, но широкое распространение получили главным образом в первой половине 20 века. Несколько позже появились резиновые презервативы, совершенствование надежности которых продолжалось вплоть до конца прошлого столетия. Следует особо отметить важную дату в первой половине 20 века – 1908 г. - когда был разработан шеечный колпачок. Внутриматочные средства, не только внутриматочные петли, но и спирали разной формы, получили широкое распространение лишь к концу 50-х - началу 60-х годов. Большое значение имело создание более эффективных внутриматочных средств, содержащих медь.
Создание гормональной контрацепции явилось новой вехой в предупреждении беременности. Идея гормональной контрацепции возникла в начале XX века, когда австрийский врач Хаберланд обнаружил, что введение экстракта яичников обусловливает временную стерилизацию. После открытия половых гормонов -эстрогена в 1929 г. и прогестерона в 1934 г. была предпринята попытка синтеза искусственных гормонов, а в 1960 г. американский ученый Пинкус с сотрудниками создал первую контрацептивную таблетку «Эновид».
Днем рождения контрацептивной таблетки считается 1 июня 1961 года, когда появился препарат Ановлар", разработанный компанией Schering - первый оральный контрацептив в Европе. Он содержал втрое меньше гормонов, чем его американский предшественник и был пригоден для длительного использования. С этого времени началась история развития комбинированных контрацептивных средств. Гормональная контрацепция развивалась по пути снижения дозы стероидов (эстрогенов) и по пути создания селективных (избирательного действия) гестагенов.
На первом этапе были созданы препараты с высоким содержанием гормонов (эновид, инфекундин) и множеством серьезных побочных эффектов. На втором этапе появились контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (30-35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество осложнений при их приеме. К препаратам 3-го поколения относят средства, содержащие низкие (30-35 мкг) или минимальные (20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены (норгестимат, дезогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), обладающие еще большим преимуществом перед своими предшественниками.
Современные препараты имеют в своем составе минимальные количества гормонов, поэтому они очень редко дают осложнения и могут применяться без перерыва годами, разумеется, при соответствующем врачебном контроле.
Большинство современных препаратов - монофазные. Все таблетки в упаковке одинаковые, что обеспечивает удобство в применении и гарантированный контрацептивный эффект.
3. Современные методы контрацепции
Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция является составной частью системы планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохсс-ечие здоровья женщины.
Показателем эффективности любого средства контрацепции является индекс Перля – число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших тот или иной метод контрацепции.
Современные методы контрацепции подразделяются на:
Þ внутриматочные;
Þ гормональные;
Þ традиционные;
Þ хирургические (стерилизация).
4. Гормональная контрацепция
Одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции рождаемости стала гормональная контрацепция. Таблетки (драже) - одно из самых эффективных на сегодняшний день противозачаточных средств (при правильном применении эффективность приближается к 100%). Классификация ГК:
Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы;
Гестагенные контрацептивы:
1) оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов
(мини-пили);
2) инъекционные;
3) импланты;
Влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген -этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены.
Механизм действия многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет 0,05-0,5.
По уровню этинилэстрадиола КОК подразделяются на:
Þ высокодозированные (более 35 мкг, настоящее время с контрацептивной целью не применяются);
Þ низкодозированные (30-35 мкг)
минизистон (с левоноргестрелом), микрогинон (с левоноргестрелом), ригевидон (с левоноргестрелом), диане-35 (с ципротерона ацетатом), силест (с норгестиматом), марвелон (с дезогестрелом), регулон (с дезогестрелом), фемоден (с гестоденом), жанин (с диеногестом), белара (с хлормадинона ацетатом), ярина (с дроспиреноном).
Þ микродозированные (20 мкг)
мерсилон (с дезогестрелом), новинет (с дезогестрелом), логест (с гестоденом). Трехфазные КОК могут содержать либо левоноргестрел (триквилар, тризистон, трирегол), либо дезогестрел (три-мерси).
Кроме того, КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся 2 или 3 вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству экстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.
Осложнения при приеме КОК.
В связи с применением новых низко - и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты от использования гормональных контрацептивов встречаются редко.
У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые 3 мес. приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. К эстрогензависимым эффектам относятся тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, к гестагензависимым - раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо. Головная боль, мигрень, нагрубание молочных желез, кровяные выделения могут быть обусловлены действием обоих компонентов КОК. В настоящее время эти признаки рассматриваются, как симптомы адаптации к КОК, обычно не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема.
Наиболее серьезное осложнение при приеме КОК - влияние на систему гемостаза. Доказано, что эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, из-за чего повышается риск тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии. Возможность тромботических осложнений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в КОК, и факторов риска, к которым относят возраст старше 35 лет, курение, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, ожирение и др. Общепризнано, что использование низко - или микродозированных КОК не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.
При приеме КОК повышается артериальное давление, что обусловлено влиянием эстрогенного компонента на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Однако это явление отмечено лишь у женщин с неблагоприятным анамнезом (наследственная предрасположенность, ожирение, артериальная гипертензия в настоящем, ОПГ-гестозы в прошлом). Клинически значимого изменения артериального давления у здоровых женщин, принимающих КОК, не выявлено.
При использовании КОК возможен ряд метаболических нарушений:
Снижение толерантности к глюкозе и повышение ее уровня в крови
(эстрогенное влияние), что провоцирует проявление латентных форм
сахарного диабета;
Неблагоприятное влияние гестагенов на липидный обмен (по
вышение общего холестерина и его атерогенных фракций), что повышает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений.
Однако современные селективные гестагены, входящие в состав КОК 3-го поколения, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Кроме того, действие эстрогенов на липидный обмен прямо противоположно эффекту гестагенов, что расценивается как фактор защиты сосудистой стенки.
Повышение массы тела, обусловленное анаболическим эффектом гестагенов, задержкой жидкости из-за влияния эстрогенов, повышением аппетита. Современные КОК с невысоким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами практически не влияют на массу тела.
Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении трансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.
Акне, себорея, гирсутизм возможны при применении гестагенов с выраженным андрогенным действием. Используемые в настоящее время высокоселективные гестагены, наоборот, проявляют антиандрогенное действие и дают не только контрацептивный, но и лечебный эффект.
Резкое ухудшение зрения при использовании КОК является следствием острого тромбоза сетчатки и требует немедленной отмены препарата. Следует учитывать, что КОК вызывают отек роговицы с дискомфортом при использовании контактных линз.
К редким, но вызывающим опасения осложнением относится аменорея, возникшая после прекращения приема КОК. Есть мнение, что КОК не вызывает аменорею, а лишь скрывает гормональные нарушения регулярными менструальноподобными кровяными выделениями. Таких пациенток обязательно нужно обследовать на предмет опухоли гипофиза.
Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны проходить регулярные цитологические исследования мазков из шейки матки. Любой из компонентов КОК может вызвать аллергическую реакцию. Один из самых частых побочных эффектов - маточные кровотечения при использовании КОК (от «мажущих» до «прорывных»). Причинами кровотечений служат недостаток гормонов для конкретной пациентки (эстрогенов - при появлении кровяных выделений в первой половине цикла, гестагенов - во второй половине), нарушение всасывания препарата (рвота, диарея), пропуски приема таблеток, конкурентное действие принимаемых вместе с КОК других лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков, противосудорожных препаратов, бета-блокаторов и др.). В большинстве случаев, однако, межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес. приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.
КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес. после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.
К контрацептивным преимуществам КОК относят:
Þ высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;
Þ обратимость метода;
Þ низкую частоту побочных эффектов;
Þ хороший контроль фертильности;
Þ отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;
Þ устранение страха нежелательной беременности;
Þ простоту в применении.
Не контрацептивные преимущества КОК:
Þ снижение риска развития рака яичников (на 45-50%), рака эндометрия (на 50 – 60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50-757о), миомы матки, постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани);
Þ снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50-70%) в результате повышения вязкости цервикальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образований (кист) яичника (до 90%), железо-дефицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;
Þ ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;
Þ лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК 3-го поколения), при эндометриозе, при неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных КОК), при некоторых формах бесплодия, сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд-эффект после отмены КОК);
Þ повышение приемлемости ВМК;
Þ положительное влияние на течение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидного артрита.
Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены.
Недостатки метода:
Þ необходимость ежедневного приема,
Þ возможность ошибок при приеме,
Þ отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем,
Þ снижение эффективности КОК при одновременном
приеме других лекарственных препаратов.
Показания. В настоящее время согласно критериям ВОЗ гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:
¨ в послеабортном периоде;
¨ в послеродовом периоде (через 3 недель после родов, если женщина не кормит грудью);
¨ с эктопической беременностью в анамнезе;
¨ перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза; с менометроррагиями; с железодефицитной анемией;
¨ с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных КОК);
¨ с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;
¨ с ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);
¨ с акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами 3-го поколения).
Противопоказания.
Абсолютные противопоказания к назначению КОК:
Гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;
Выраженные нарушения функции печени и почек;
Беременность;
Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;
Кровотечения из половых путей неясной этиологии;
Тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше
180/110 мм рт. ст.);
Мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;
Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;
Длительная иммобилизация;
Период 4 недели до и 2 недели после полостных хирургических операций (повышение риска тромботических осложнений);
Курение в сочетании с возрастом старше 35 лет;
Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
Ожирение 3-4 степени;
Лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).
Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.
Состояния, требующие немедленной отмены гормональных контрацептивов:
¨ внезапная сильная головная боль;
¨ внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;
¨ острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;
¨ острая боль в животе, особенно продолжительная;
¨ внезапная боль в ногах;
¨ значительное повышение артериального давления;
¨ зуд, желтуха; кожная сыпь.
Правила приема КОК.
КОК начинают принимать с 1-го дня менструального цикла ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня.
Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 недели после родов.
Существует и другая схема использования монофазных КОК: женщина принимает 3 цикла таблеток подряд, делая затем 7-дневный перерыв.
Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1-й или 2-й неделе цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а следующие таблетки принимать как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1-й или 2-й неделе, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.
При правильном подборе - КОК безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы. Доказано, что делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно, но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность нежелательной беременности.
Оральные гестагенные контрацептивы
Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК) содержат небольшие дозы гестагенов (мини-пили) и были созданы как альтернатива КОК. ОГК применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Использование чистых гестагенов, с одной стороны, позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, а с другой - снижает приемлемость этого вида контрацепции. Из-за отсутствия эстрогенов, предупреждающих способность эндометрия к отторжению, при приеме ОГК нередко наблюдаются межменструальные выделения.
К ОГК относятся континуин (этинодиола диацетат), микролют (левоноргестрел), экслютон (линестренол), чарозетта (дезогестрел).
Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки условий, снижением сократительной способности маточных труб. Доза стероидов в мини-пили недостаточна для эффективного подавления овуляции. Более чем у половины женщин, принимающих ОГК, имеются нормальные овуляторные циклы, поэтому контрацептивная эффективность ОГК ниже эффективности КОК, индекс Перля составляет 0,6-4.
В настоящее время лишь немногие женщины пользуется этим методом контрацепции. В основном это кормящие грудью (ОГК не противопоказаны при лактации), курящие, женщины в позднем репродуктивном периоде, имеющие противопоказания к эстрогенному компоненту КОК.
Мини-пили принимают с 1-го дня менструации по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. Следует помнить, что эффективность ОГК снижается при пропуске приема, составляющем 3 – 4 ч. Такое нарушение режима требует использования дополнительных методов контрацепции в течение минимум 2 суток. К приведенным выше противопоказаниям, обусловленным гестагенами, необходимо добавить еще эктопическую беременность в анамнезе (гестагены замедляют транспорт яйцеклетки по трубам) и овариальные кисты (гестагены нередко способствуют возникновению ретенционных образований яичника).
Преимущества ОГК:
Меньшее по сравнению с КОК системное влияние на организм;
Отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;
Возможность применения во время лактации.
Недостатки метода:
Меньшая по сравнению с КОК контрацептивная эффективность;
Высокая вероятность кровяных выделений.
Инъекционные контрацептивы используют для пролонгированной контрацепции. В настоящее время с этой целью применяется депо-провера, содержащий медроксипрогестерона ацетат. Индекс Перля инъекционной контрацепции не превышает 1,2. Первую, внутримышечную инъекцию делают в любой из первых 5 дней менструального цикла, следующие - через каждые 3 мес. Препарат можно вводить сразу после аборта, после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 недель после родов при кормлении грудью.
Механизм действия и противопоказания к применению депо-провера аналогичны таковым при ОГК.
Преимущества метода:
Высокая контрацептивная эффективность;
Отсутствие необходимости ежедневного приема препарата;
Длительность действия;
Небольшое число побочных эффектов;
Отсутствие эстрогензависимых осложнений;
Возможность применять препарат с лечебной целью при ги
перпластических процессах эндометрия, доброкачественных
заболеваниях молочных желез, миоме матки, аденомиозе.
Недостатки метода:
Отсроченное восстановление фертильности (от 6 мес. до 2 лет
после прекращения действия препарата);
Частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции
приводят к аменорее).
Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период лактации, имеющим противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.
Импланты обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. В России в качестве импланта зарегистрирован норплант, содержащий левоноргестрел и представляющий собой 6 силастиковых капсул для подкожного введения. Уровень левоноргестрела, необходимый для контрацепции, достигается уже через 24 ч после введения и сохраняется в течение 5 лет. Капсулы вводят под кожу внутренней стороны предплечья веерообразно через небольшой разрез под местной анестезией. Индекс Перля для норпланта составляет 0,2-1,6. Контрацептивный эффект обеспечивается в результате подавления овуляции, повышения вязкости цервикальной слизи и развития атрофических изменений в эндометрии.
Норплант рекомендуется женщинам, нуждающимся в длительной (не менее 1 года) обратимой контрацепции, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы. По истечении срока действия или по желанию пациентки контрацептив удаляют хирургическим путем. Фертильность восстанавливается в течение нескольких недель после извлечения капсул.
Достоинства метода : высокая эффективность, длительность контрацепции, безопасность (небольшое число побочных эффектов), обратимость, отсутствие эстрогензависимых осложнений, отсутствие необходимости ежедневного приема препарата.
Недостатки метода : частое возникновение кровяных выделений, необходимость хирургического вмешательства аля введения и удаления капсул.
В настоящее время выпускается гибкое контрацептивное влагалищное кольцо «НоваРинг», которое вводят 1 раз в месяц. Ежедневно выделяя постоянную небольшую дозу гормонов, оно обеспечивает надежную контрацепцию. «НоваРинг» имеет ряд преимуществ перед комбинированной оральной контрацепцией. Во-первых, более плавное поступление гормонов в организм и меньшая их суточная доза сводят отрицательные побочные эффекты гормональной контрацепции к минимуму. Во-вторых, отсутствует нагрузка на желудочно-кишечный тракт. В-третьих, нет необходимости в ежедневном приеме таблетки, что исключает нарушение правильного пользования контрацептивом.
Контрацептивная эффективность «НоваРинг» сопоставима с таковой КОК. Кольцо вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 нед., а затем удаляют. После семидневного перерыва, во время которого появляются кровяные выделения, вводят новое кольцо.
«НоваРинг» не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать. Случаев выпадения кольца из влагалища не отмечалось. Каких-либо неприятных ощущений у партнеров во время сексуальных контактов влагалищное кольцо не вызывает.
5. Посткоитальная контрацепция
Посткоитальной, или экстренной, контрацепцией называется метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Цель этого метода - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца.
Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, когда использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.
Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать введение ВМК или прием половых стероидов после полового акта.
С целью экстренного предохранения от беременности ВМК вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМК. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).
Для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе) или чистые гестагены. Первый прием гормонов необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема. При использовании КОК доза этинилэстрадиола в сумме не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан препарат постинор, содержащий лево-норгестрел. Перед назначением гормонов необходимо исключить.
Противопоказания.
Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов - маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов, ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате выбрать один из методов плановой контрацепции.
6. Внутриматочная контрацепция
Внутриматочная контрацепция – это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки.
Типы внутриматочных контрацептивов (ВМК). ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. С 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра «7», буква «Т» и др.) с добавкой либо металла (медь, серебро), либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций.
В России наиболее часто применяются:
Cooper T 380 А: Т-образный с высоким содержанием меди и сроком использования 6-8 лет;
гормональная внутриматочная система «Мирена», сочетающая свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, - Т-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел 20 мкг/сут. Срок использования 5 лет.
Механизм действия . Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды.
В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:
Усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;
Развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
Повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов.
Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92-98% (индекс Перля колеблется от 0,3-0,5 при использовании гормонсодержащих ВМК до 1-2 при применении ВМК с добавками меди).
Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее это делать на 4-8-й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу же после искусственного прерывания беременности или через 2-3 месяцев после родов, а после кесарева сечения - не ранее чем через 5-6 мес. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, произвести гинекологический осмотр и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору и степень чистоты. ВМК можно вводить только при мазках 1 - 2 степени чистоты. При введении контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.
В течение 7-10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7-10 дней после введения ВМК, затем при нормальном состоянии - через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих внутриматочную контрацепцию, предусматривает посещение гинеколога 2 раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.
При замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за «усики». При отсутствии или обрыве «усиков» (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива при помощи УЗИ. ВМК удаляют после расширения цервикального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.
Осложнения. При введении ВМК возможна перфорация матки (1 на 5000 введений) вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. При частичной перфорации можно удалить контрацептив потягиванием за «усики». Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Частичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при безуспешной попытке удаления ВМК.
Наиболее частыми осложнениями внутриматочной контрацепции являются боли, кровотечения по типу менометроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Постоянные интенсивные боли чаще всего свидетельствуют о несоответствии размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей - признак экспульсий ВМК (самопроизвольного изгнания из полости матки). Частоту экспульсий (2-9%) можно снизить, назначая после введения ВМК один из нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, вольтарен и др.)
Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично-гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных осложнений (0,5-4%). Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения ВМК.
Маточные кровотечения - самое частое (1,5-24%) осложнение внутриматочной контрацепции. Это меноррагии, реже - метроррагии. Увеличение менструальной кровопотери приводит к развитию железодефицитной анемии. Назначение нестероидных противовоспалительных средств в течение первых 7 дней после введения ВМК позволяет повысить приемлемость этого метода контрацепции. Положительный эффект дает назначение за 2-3 месяца до и в первые 2-3 месяца после введения ВМК комбинированных оральных контрацептивов, облегчающих период адаптации. Если менструации остаются обильными, ВМК необходимо удалить. При появлении метроррагии - -показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.
Беременность при использовании ВМК наступает редко, но все же она не исключена. Частота самопроизвольных выкидышей при использовании ВМК увеличивается. Тем не менее, при желании такую беременность можно сохранить. Вопрос о необходимости и сроках удаления ВМК остается спорным. Существует мнение о возможности извлечения ВМК на ранних сроках, но это может привести к прерыванию беременности. Другие специалисты считают допустимым не удалять контрацептив во время беременности, полагая, что ВМК не оказывает отрицательного влияния на плод ввиду экстраамниального расположения. Обычно ВМК выделяется вместе с плацентой и плодными оболочками в третьем периоде родов. Некоторые авторы предлагают прервать беременность, наступившую при применении ВМК, поскольку ее пролонгация повышает риск септического аборта.
ВМК значительно снижает возможность наступления беременности, в том числе внематочной. Однако частота внематочной беременности в этих случаях выше, чем в популяции.
Фертильность после удаления ВМК в большинстве наблюдений восстанавливается сразу. При применении ВМК не отмечено увеличения риска развития рака шейки и тела матки, яичников.
Противопоказания.
К.абсолютным противопоказания относятся:
¨ острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза;
¨ хронические воспалительные заболевания органов малого таза с частыми обострениями;
¨ злокачественные новообразования шейки и тела матки.
Относительные противопоказания:
¨ гиперполименорея или метроррагия;
¨ гиперпластические процессы эндометрия;
¨ альгоменорея;
¨ гипоплазия и аномалии развития матки, мешающие введению ВМК;
¨ стеноз цервикального канала, деформация шейки матки, истмико-
цервикальная недостаточность;
¨ анемия и другие заболевания крови;
¨ субмукозная миома матки (небольшие узлы без деформации
полости противопоказанием не являются);
¨ тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии;
¨ частые экспульсии ВМК в анамнезе;
¨ аллергия на медь, гормоны (для медикаментозных ВМК);
¨ отсутствие родов в анамнезе.
Допускается использование ВМК у нерожавших женщин, имеющих в анамнезе аборты, при условии одного полового партнера. У нерожавших пациенток риск осложнений, связанных с применением ВМК, выше.
Необходимо подчеркнуть, что многие противопоказания для применения обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК. Так содержащийся в «Мирене» левоноргестрел оказывает лечебное действие при гиперпластических процессах эндометрия после установления гистологического диагноза, при миоме матки, при нарушениях менструального цикла, уменьшая менструальную кровопотерю и устраняя болевые ощущения.
К преимуществам внутриматочной контрацепции следует отнести:
1. высокую эффективность;
2. возможность длительного использования;
3. немедленное контрацептивное действие;
4. быстрое восстановление фертильности после удаления ВМК;
5. отсутствие связи с половым актом;
6. низкую стоимость (за исключением гормональной внутриматочной системы);
7. возможность использования в период лактации;
8. лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях (для гормональной внутриматочной системы).
Недостатками являются необходимость медицинских манипуляций при введении и удалении ВМК и возможность осложнений.
7. Традиционные методы контрацепции
Барьерные методы контрацепции. В настоящее время в связи с ростом числа заболеваний, передающихся половым путем, число использующих барьерные методы увеличилось. Барьерные методы контрацепции подразделяются на химические и механические.
Химические методы контрацепции (спермициды) - это химические вещества, губительные для сперматозоидов. Основными спермицидами, входящими в состав готовых форм, являются ноноксинол-9 и бензалкония хлорид. Они разрушают клеточную мембрану сперматозоидов. Эффективность контрацептивного действия спермицидов невелика: индекс Перля составляет 6-20.
Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками для интравагинального введения. Особого внимания заслуживают фарматекс и пантетекс-овал. Свечи, таблетки, пленки со спермицидами вводят в верхнюю часть влагалища за 10-20 мин до полового акта (время, необходимое для растворения). Крем, пена, гель сразу после введения проявляют контрацептивные свойства. При повторных половых актах требуется дополнительное введение спермицидов.
Существуют специальные губки из полиуретана, пропитанные спермицидами. Губки вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта). Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов, поскольку создают механический барьер для прохождения сперматозоидов и выделяют спермициды. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового акта для надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она должна быть извлечена. Если используется губка, то при повторных половых актах дополнительного введения спермицида не требуется.
Кроме контрацептивного эффекта, спермициды обеспечивают некоторую защиту в отношении инфекций, передающихся половым путем, поскольку химические вещества обладают бактерицидным, вирусоцидным свойством. Однако при этом риск инфицирования все же сохраняется.
Преимущества химических методов : кратковременность действия, отсутствие системного действия на организм, малое число побочных эффектов, защита в отношении инфекций, передающихся половым путем.
Недостатки методов : возможность развития аллергических реакций, низкая контрацептивная эффективность, связь применения с половым актом.
К механическим методам контрацепции относятся презервативы, шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы, создающие механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в матку.
Наибольшее распространение получили презервативы. Существуют мужские и женские презервативы. Мужской презерватив представляет собой тонкий мешочек цилиндрической формы из латекса или винила; некоторые презервативы обработаны спермицидами. Презерватив надевают на эрегированный половой член до полового акта. Извлекать половой член из влагалища следует до прекращения эрекции во избежание соскальзывания презерватива и попадания спермы в половые пути женщины. Женские презервативы цилиндрической формы выполнены из полиуретановой пленки и имеют 2 кольца. Одно из них вводят во влагалище и надевают на шейку, другое выводят за пределы влагалища. Презервативы являются средствами одноразового применения.
Индекс Перля для механических методов колеблется от 4 до 20. Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении (использование жировых смазок, разрушающих поверхность презерватива, повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д.). Презервативы являются хорошей защитой от инфекций, передающихся половым путем, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным эффектам относится аллергия к латексу.
Этот вид контрацепции показан пациенткам, имеющим случайные половые связи, с высоким риском инфицирования, редко и нерегулярно живущим половой жизнью.
Для надежной защиты от беременности и от инфекций, передающихся половым путем, используют «двойной голландский метод» - сочетание гормональной (хирургической или внутриматочной) контрацепции и презерватива.
Влагалищная диафрагма - куполообразное приспособление, выполненное из латекса, с упругим ободком по краю. Диафрагму вводят во влагалище до полового акта так, чтобы купол прикрывал шейку матки, а ободок тесно прилегал к стенкам влагалища. Диафрагму обычно используют со спермицидами. При повторных половых актах через 3 ч требуется повторное введение спермицидов. После полового акта нужно оставить диафрагму во влагалище в течение не менее 6 ч, но не более 24 ч. Извлеченную диафрагму моют водой с мылом и высушивают. Пользование диафрагмой требует специального обучения. Не рекомендуется применять диафрагму при опущениях стенок влагалища, старых разрывах промежности, больших размерах влагалища, заболеваниях шейки матки, воспалительных процессах гениталий.
Шеечные колпачки представляют собой металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами, вводят до полового акта, удаляют через 6-8 ч, максимально через 24 ч. Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте. Противопоказаниями к предохранению от беременности этим способом служат заболевания и деформация шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, опущение стенок влагалища, послеродовый период.
Ни диафрагмы, ни колпачки, к сожалению, не защищают от инфекций, передающихся половым путем.
К преимуществам механических средств контрацепции относится отсутствие системного влияния на организм, защита от инфекций, передающихся половым путем (для презервативов), к недостаткам - связь использования метода с половым актом, недостаточная контрацептивная эффективность.
8. Естественные методы контрацепции
Использование этих методов контрацепции основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы контрацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы предохранения от беременности малоэффективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение.
Для вычисления фертильного периода используют:
Календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса;
Измерение ректальной температуры;
Исследование цервикальной слизи;
Симптотермальный метод.
Применение календарного метода основано на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день. Если продолжительность менструального цикла непостоянна (определяется продолжительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого 18 дней, из самого длинного - 11. Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом. При значительных колебаниях продолжительности фертильным становится практически весь цикл.
Температурный метод основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка выживает в течение максимум 3 дней после овуляции. Фертильным считается период от начала менструации до истечения 3 дней с момента повышения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ведущих активную половую жизнь.
В течение менструального цикла цервикальная слизь меняет свои свойства: в преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение 2 дней до отхождения слизи и 4 дней после. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище.
Симптотермальный метод основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи и овуляторных болей. Сочетание всех способов позволяет более точно вычислить фертильный период. Симптотермальный метод требует от пациентки скурпулезности и настойчивости.
Прерванное половое сношение - один из вариантов естественного метода контрацепции. Его достоинствами можно считать простоту и отсутствие материальных затрат. Однако контрацептивная эффективность метода низка (индекс Перля - 8-25). Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой вид контрацепции неприемлем, поскольку самоконтроль снижает чувство удовлетворения.
Лактационная аменорея может рассматриваться, как эффективный метод контрацепции при соблюдении следующих условий: отсутствие менструаций, полное или почти полное грудное вскармливание и срок до 6-ти месяцев после родов.
Преимущества: простота применения, контрацептивный эффект с начала применения, отсутствие связи с половым актом, отсутствие необходимости медицинского наблюдения, экономическая выгода.
Недостатки : необходимость строгого соблюдения правил грудного вскармливания, неприемлемость для работающих женщин, краткосрочность применения 6 месяцев), необходимость сочетания с другими методами контрацепции в случаях лактационных кризов, отсутствие защиты от заболеваний, передаваемых половым путем.
Естественные методы предохранения от беременности используют пары, не желающие применять другие средства контрацепции, опасающиеся побочных эффектов, а также по религиозным соображениям.
9. Хирургические методы контрацепции
Хирургические методы контрацепции (стерилизация) применяются как у мужчин, так и у женщин. Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, в результате чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают семявыносящие протоки (вазэктомия), после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Стерилизация является самым эффективным методом предохранения от беременности (индекс Перля составляет 0-0,2). Наступление беременности, хотя и крайне редкое, объясняется техническими дефектами операции стерилизации или реканализацией маточных труб. Следует подчеркнуть, что стерилизация сносится к необратимым методам. Существующие варианты восстановления проходимости маточных труб (микрохирургические огесации) сложны и малоэффективны, а экстракорпоральное оплодсвооение является дорогостоящей манипуляцией.
Перед операцией проводят консультирование, во время которого объясняют суть метода, сообщают о его необратимости, выясняют детали анамнеза, препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.
В нашей стране с 1993 г. разрешена добровольная хирургическая стерилизация лицам:
Не моложе 35 лет;
Имеющим не менее 2 детей;
Имеющим медицинские показания независимо от возраста и
числа детей.
К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Стерилизацию следует рекомендовать парам, не желающим больше иметь детей и имеющим противопоказания к беременности.
Противопоказаниями к стерилизации являются заболевания, при которых выполнение операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, они становятся причиной лишь переноса сроков хирургического вмешательства.
Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информированном согласии.
Операция проводится под общей, региональной или местной анестезией. Используют лапаротомию, мини-лапаротомию, лапароскопию. К лапаротомии прибегают тогда, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. Наиболее часто используют два других доступа. При мини-лапаротомии длина кожного разреза не превышает 3-4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапароскопической техники. У каждого доступа есть преимущества и недостатки. Время, необходимое для выполнения операции, независимо от доступа (лапароскопия или мини-лапаротомия) составляет 10-20 мин.
Техника создания окклюзии маточных труб различна - перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы, наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих просвет трубы.
Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых инфекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений органов брюшной полости и магистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).
Кроме абдоминального метода стерилизации, существует транс-цервикальный, когда во время гистероскопии в устья маточных труб вводят окклюзирующие вещества. Метод в настоящее время считается экспериментальным.
Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но в России к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Неспособность к зачатию наступает у мужчин через 12 недель после хирургической стерилизации.
Преимущества стерилизации : одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности, отсутствие побочных эффектов.
Недостатки метода : необходимость проведения хирургической операции, возможность развития осложнений, необратимость.
10. Подростковая контрацепция
По определению ВОЗ, к подросткам относятся молодые люди от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку первый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передающихся половым путем.
Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков считаются приемлемыми несколько видов контрацепции.
Комбинированная оральная контрацепция - микродозированные, низкодозированные КОК с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.
Посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами используется при незапланированных половых актах.
Презервативы в сочетании со спермицидами обеспечивают защиту от инфекций, передающихся половым путем.
Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.
11. Послеродовая контрацепция
Большинство женщин в послеродовом периоде сексуально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной. В настоящее время рекомендуют несколько видов послеродовой контрацепции.
Метод лактационной аменореи (МЛА) - естественный метод предохранения от беременности, основан на отсутствии способности к зачатию при регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 6 месяцев после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не более 6 ч (правило «трех шестерок»). В этот период менструации отсутствуют. Использование других естественных методов контрацепции невозможно, поскольку нельзя предсказать время возобновления менструаций после родов, а первые менструации зачастую бывают нерегулярными.
Послеродовую стерилизацию сложно провести еще в родильном доме.
Гестагенную оральную контсацепцию можно использовать во время лактации. Пролонгированную гестагенную контрацепцию (депо-провера, норплант) можно начинать с 6-й недели после родов при кормлении грудью.
Презервативы применяют в сочетании со спермицидами.
При отсутствии лактации возможно применение любого метода предохранения от беременности (КОК с 21-го дня, ВМК с 5-й недели послеродового периода). Перспективно создание противозачаточных вакцин на основе достижений генной инженерии. В качестве антигенов используют хорионический гонадотропин, антигены сперматозоидов, яйцеклетки, плодного яйца. Ведется поиск контрацептивов, вызывающих временную стерилизацию у мужчин. Выделенный из хлопка госсипол при приеме внутрь вызывал прекращение сперматогенеза у мужчин на несколько месяцев. Однако множество побочных эффектов не позволило внедрить этот метод в практику.
12. Контрацепция в перименопаузальном возрасте
Особенностями старшего репродуктивного и пременопаузального возраста являются, с одной стороны, сохраняющаяся необходимость контрацепции, а с другой - повышение частоты гормональной недостаточности яичников и заболеваний, патогенетически связанных с функцией яичников и уровне половях стероидов. В связи с этим можно выделить комплекс показаний для применения комбинированных эстроген-гестагенных препаратов у женщин этой возрастной группы:
а) контрацепция;
б) заместительная терапия для коррекции эстрогенной и прогестероновой недостаточности;
в) лечение гинекологических заболеваний (ДМК, генитальный эндометриоз).
Результаты исследований позволяют отнести монофазные низкодозированные комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы к препаратам выбора у женщин старшего репродуктивного и пременопаузального возраста.
13. Вывод
Планирование семьи - это дети по желанию, а не по случаю. Право на планирование семьи, или на свободное и ответственное родительство, является международно признанным правом каждого человека. Вопросы о том, когда и сколько иметь детей, как избежать нежелательной беременности, какие противозачаточные средства (контрацептивы) лучше применять и как ими пользоваться, рано или поздно встают перед каждым человеком, каждой семьей. Планирование семьи помогает людям сознательно выбирать количество детей в семье и сроки их рождения, планировать свою жизнь, избежать ненужных тревог и волнений.
Аборт - это крайне неблагоприятный способ решения проблемы, приводящий к стрессу, дезадаптации, ближайшим и отдаленным осложнениям.
Оптимальный возраст для рождения детей - 20-35 лет. Доказано, что если беременность возникает раньше или позже, то протекает с большим числом осложнений и вероятность нарушений здоровья у матери и ребенка выше.
Интервалы между родами должны быть не менее 2-2,5 лет; это позволяет женщине восстановить силы для будущих родов, сохранить свое здоровье и здоровье будущих детей.
Аборт не является лучшим методом регулирования рождаемости, его можно избежать, применяя современные методы контрацепции (предупреждение нежелательной беременности).
Контрацепция основа семейного планирования. Она делает интимную жизнь более гармоничной, устраняет ненужные волнения и ожидания.
Решение об использовании того или иного метода принимается после тщательного медицинского обследования.
После родов и аборта можно забеременеть до прихода первой менструации, поэтому необходимо подобрать надежный метод контрацепции до возобновления половой жизни.
Половое воспитание и сексуальное образование детей и подростков поможет сохранить их здоровье, подготовить к будущей семейной жизни и воспитать чувство ответственного родительства.
Планирование семьи, применение безопасных методов контрацепции помогут сохранить здоровье, родить здоровых и желанных детей, принесет счастье в каждый дом.
14. Разбор клинического случая
Федотова И.А., 24 года обратилась в женскую консультацию с целью подбора контрацептива. Жалоб на момент осмотра нет. В ближайшие 5 лет беременность не планирует.
Анамнез жизни
Родилась в г. Октябрьский в 1984 году. Росла и развивалась нормально. По счету - третий ребенок, в семье пятеро детей.
В своем развитии от сверстников не отставала. Образование высшее, специальность экономист.
Перенесенные заболевания : ветрянка, краснуха, OP3. Вирусный гепатит, туберкулез, ИППП, операции, гемотрансфузии отрицает.
Материально - бытовые условия в настоящее время удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Муж здоров.
Гинекологический анамнез
Менструальная функция:
Месячные начались в 14 лет. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность менструального цикла составляла 28-31 день. Месячные по 7 дней, регулярные, обильные, болезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, после первых родов не отмечала.
Сексуальная функция:
Половую жизнь начала после вступления в брак в 2003 году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От беременности предохранялись с помощью презерватива.
Репродуктивная функция:
Беременности две. Первая в 2003 году - протекала без осложнений и закончилась срочными родами, в переднем виде затылочного предлежания. Ребенок живой, женского пола, весом 3370 . Послеродовый период протекал без осложнений.
Вторая 2008 году - протекала на фоне анемии и закончилась срочными родами (21.10.2008), в переднем виде затылочного предлежания. Ребенок живой, мужского пола, весом 3780, на грудном вскармливании. Послеродовый период протекал без осложнений.
Выкидышей не было.
Гинекологические заболевания больная отрицает.
Объективный статус
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета, чистые. Видимые слизистые бледные, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 62 кг.
Сердечнососудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст.
Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.S: Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения умеренные, прозрачные.
Р.V: Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3.5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Область придатков безболезненная, без особенностей. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Предварительный диагноз : Общие советы и консультация по контрацепции (Z 30.1).
План ведения
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ крови
4.Кровь на RW, BИЧ, HBC, HCV
5.Бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки
6.УЗИ органов малого таза
7.Кольпоскопия
8.Консультация терапевтом
9.Подбор метода контрацепции
Результаты обследования, лабораторные данные и консультации специалистов
Общий анализ крови от 17.09.2009г.
Гемоглобин 107 г/л Лейкоциты 3.8x10 9 /л СОЭ 5 мм/ч Лейкоцитарная формула
RW, ВИЧ, НВС, HCV отр. 10.09.09г.
Общий анализ мочи от 17.09.2009г.
Цвет - светло-желтый
Прозрачность - прозрачная
Реакция - кислая
Плотность- 1010
Белок - отсутствует
При микроскопическом исследовании:
Эритроциты - 2-2-3 в поле зрения
Лейкоциты - 1 -1-2 в поле зрения
Фосфаты +
Слизь +++ .,
Биохимический анализ крови от 17.09.2009г.
Общий билирубин 11,9 мкмоль/л
Общий белок 72 г/л Тимоловая проба 0,6 ед.
Глюкоза 3,5 ммоль/л
Мазок на микрофлору от 10.09.2009г.
Флора палочки, лейкоциты 2-4 , трихомонады, гонококки не обнаружены
УЗИ органов малого таза от 11.09.2009: без патологии
Кольпоскопия от 11.09.2009: без патологии
Консультация терапевта от 12.09.2009г.
Подбор метода контрацепции
Учитывая: желание женщины использовать надежный способ предохранения от беременности, простого в применении, не влияющий на лактацию, здоровье и развитие ребенка, вес женщины; возможность восстановления фертильности после прекращения применения контрацепции, роды, анемию и гиперменорею в анамнезе, отсутствие ВЗОМТ, наличие одного полового партнера - внутриматочная (гормональная) контрацепция является методом выбора для данной пациентки.
Диагноз: Осн: Введение внутриматочного противозачаточного средства (Z30.1)
Con: Анемия легкой степени. Введение ВМС « Мирена «
Пациентка проинформирована, в чем состоит процедура введения ВМС. Проведено гинекологическое (бимануальное) обследование: шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3.5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру, в anteflexio . Область придатков безболезненная, без особенностей. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обработаны антисептическим раствором, после обследования шейки матки с помощью гинекологических зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделений нет.
На верхнюю губу шейки матки приблизительно в 1,5-2,0 см от наружного ее зева наложены пулевые щипцы. Введен маточный зонд в полость матки. Длину полости матки 7 см. ВМС, помещенный в специальный шприц проводник, без расширения цервикального канала введена в полость матки. Шприц проводник извлечен из полости матки. Нити ВМС полрезаны, оставлено приблизительно 3 см от их длины. Сняты пулевые щипцы и зеркало.
1. Исключить половую жизнь и интенсивную физическую нагрузку в
течение первой недели.
2. Контрольный осмотр врачом через 7-10 дней, последующем раз
в полгода.
3. Прием препарата железа (ферретаб nol таб. 2 раза в день) под
контролем показателей красной крови (OAK через месяц).
4. Наблюдение у терапевта.
Вывод
Крайне неблагополучным остается репродуктивное здоровье женщин, о чем свидетельствует огромное число осложнений беременности и родов, стабильно высокие уровни материнской смертности и гинекологической заболеваемости, высокая распространенность бесплодия и не вынашивания беременности. Уровень материнской и перинатальной смертности в России в 3 -3.5 раза выше, чем в экономически развитых странах.
Важным фактором снижающим репродуктивный потенциал женщин, является нежелательная беременность и её искусственное прерывание. Около 10 % всех незапланированных беременностей приходится на 18-ти месячный период после родов. Беременность, наступившая в этот период, негативно влияет на здоровье новорожденных и матерей, повышая риск преждевременных родов, рождения детей с низким весом, раннюю неонатальную и младенческую смертность. Аборт, произведенный, впервые месяцы, после родов, является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом для организма женщины, приводя к функциональным и органическим нарушениям в репродуктивной системе. Искусственное прерывание беременности в первый год после кесарева сечения способствует несостоятельности рубца на матке и резко ухудшает прогноз последующей беременности.
В этой связи, контрацепция в послеродовом периоде имеет первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины.
Левоноргестрел - содержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС «Мирена»), введенная пациентке после соответствующего медицинского обследования и отсутствия противопоказаний вполне отвечает требованиям, предъявляемым к послеродовой контрацепции.
¨ высокоэффективна (индекс Перля 1.8-0.17)
¨ удобство в применении (« поставь и забудь «)
¨ обратимость (быстрое восстановление фертильности после
извлечения)
¨ менструальный комфорт
¨ лечебные преимущества (профилактика меноррагии, миомы
матки)
¨ хорошая переносимость
¨ безопасность (отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщин, не влияет на развитие и здоровье ребенка)
Таким образом, выбрав в качестве метода предохранения гормональную внутриматочную систему, пациентка надолго освободится от страха наступления нежелательной беременности и в то же время сохранит свободу выбора в решении вопросов планирования семьи.
Список литературы
1. Гинекология. Национальное руководство под ред. В.И. Кулаков, И. Б. Манухин, Г.М. Савельева Москва, 2007 г.
2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Москва, 2007 г.
3. Практическая гинекология под ред. акад. РАМН В. И. Кулакова и проф.В.И.Прилепской Москва, 2005 г.
4. Вестник РАМЭ № 4 , 2008 Г. « Контрацепция после родов « И.В. Кузнецова.
5. Лекция: Внутриматочная гормональная система « Мирена» профессор В. А. Кулавский, 2009 г.
Беседа с гинекологом о планировании семьи
В России внутрисемейный контроль рождаемости давно стал массовой практикой, однако переход к современному планированию семьи не завершен – половина беременностей прерывается абортом, следовательно, они не были желанными, запланированными. Именно по этому врач акушер-гинеколог ж\консультации МБУЗ ГКБ №9 Алина Алексеевна Федоровских рассказала о современных и хорошо известных методах контрацепции
В сознании многих живёт миф о том, что внутрисемейное регулирование рождаемости является синонимом её ограничения и широкий доступ к контрацепции приводит, якобы, к снижению рождаемости. На самом деле главная цель планирования семьи заключается в рождении желанных детей в оптимальные для пары сроки, а в случае России – ещё и в скорейшем вытеснении аборта как способа регулирования рождаемости более гуманными методами. По сути, планирование семьи значит «ответственное родительство».
Современные методы контрацепции следует, прежде всего, классифицировать на обратимые и необратимые.
Необратимым методом является добровольная хирургическая стерилизация. Этот метод подходит для тех людей, которые уверены, что не желают иметь детей в будущем. В России операцию ДХС могут пройти женщины старше 35 лет и имеющие 2х детей. Выполнение ДХС возможно во время операции кесарева сечения при оформленном заранее добровольном информированном согласии на данную манипуляцию. Мужчинам также доступен этот метод. Вазэктомия у мужчин не влияет на эректильную функцию и никак не нарушает физиологическую и эмоциональную составляющую полового акта.
Обратимых методов контрацепции существует множество. Все они достаточно изучены, безопасны и, после отмены метода, приводят к быстрому восстановлению фертильности, то есть способности к зачатию. Обратимые методы контрацепции можно разделить на плановые и экстренные.
Плановая контрацепция .
Метод естественного планирования.
Эффективность метода в зависимости от правильности применения варьирует от 88 до 75%. Метод основан на определении дней менструального цикла, наиболее благоприятных для зачатия, и воздерживании от половых контактов в эти дни. Метод может применяться только теми женщинами, у которых менструальный цикл регулярен и составляет 28-32 дня. Метод хорош отсутствием каких-либо материальных затрат и побочных эффектов, а также знанием своих фертильных дней позволяет паре в дальнейшем планировать желанную беременность. Метод не защищает от ИППП и ВИЧ.
Метод лактационной аменореи.
Может использоваться женщиной после родов при строгом соблюдении следующих условий:
После родов прошло не более 6 месяцев;
Ребенок находится только на грудном вскармливании, не получает прикорм, в день прикладывается к груди не менее 6 раз, а промежуток между ночными кормлениями не более 6 часов;
У женщины НЕ возобновились менструации.
При жестком выполнении всех условий эффективность метода доходит до 98%. Не защищает от ИППП и ВИЧ.
Барьерные методы.
Наверное, самые распространенные. Это мужские и женские презервативы, влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки, спермициды. Мужские презервативы широко доступны в продаже, не требуют больших материальных затрат, эффективно ЗАЩИЩАЮТ от ИППП и ВИЧ, а также практически не имеют медицинских противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости, возможности аллергической реакции на латекс). Эффективность метода высока и составляет при правильном применении 85%.
Вагинальные спермициды - это вещества в виде крема, геля, свечей, таблеток или даже небольшой губки, которые вводятся во влагалище перед половым актом и разрушают сперматозоиды. Эффективность при правильном использовании составляет до 88%. Некоторые из них(не содержащие жировой основы) могут применяться совместно с презервативом, что повышает эффективность методов. Применение спермицидов снижает риск заражения ИППП и ВИЧ, но не исключает его. Барьерные методы могут применяться кормящими мамами, так как их действие только местное. Подробно останавливаться на влагалищных диафрагмах, шеечных колпачках и женских презервативах не будем, так как их распространенность в России низкая, и реализация осуществляется редко, в основном через европейские интернет-аптеки.
Внутриматочные контрацептивы.
Внутриматочная спираль - маленький гибкий предмет, изготовленный из пластика и металла, который вводится в полость матки через цервикальный канал врачом гинекологом в лечебном учреждении в стерильных условиях. Эффективность метода 99%. Метод не требует никаких действий со стороны женщины или ее партнера и относительно недорог. Метод является инвазивным и имеет ряд медицинских противопоказаний, которые врач выявит при гинекологическом осмотре и клиническом обследовании во время консультирования по контрацепции. Метод не защищает от ИППП и ВИЧ. Также в некоторых случаях возможно появление побочных эффектов в виде более обильных и длительных менструаций, повышает риск развития воспалительных заболеваний матки и придатков.
Гормональная контрацепция .
Метод основан на подавлении овуляции под действием гормонов содержащихся в препарате, который применяет женщина. Ни один из видов гормональной контрацепции НЕ защищает от ИППП и ВИЧ. Можно выделить несколько групп препаратов для гормональной контрацепции:
Комбинированные гормональные контрацептивы. Представлены разными лекарственными формами: таблетками, пластырями, вагинальным кольцом. В составе содержат эстроген и прогестаген - искусственные аналоги половых гормонов, вырабатываемых яичниками. Метод высокоэффективен- 99%. Требуют соблюдения режима приема и дозирования от женщины. Не может применяться кормящими мамами. Современные комбинированные гормональные контрацептивы практически не имеют побочных эффектов, но имеют ряд медицинских противопоказаний, которые выявит врач при консультировании по контрацепции. Назначение препаратов для контрацепции не требует объемного предварительного обследования. Также метод имеет положительные дополнительные свойства - регулярный менструальный цикл, уменьшение объема и длительности менструального кровотечения, лечение синдрома предменструального напряжения, овуляторных болей, а также является профилактикой целого ряда гинекологических заболеваний.
Чисто-прогестиновые таблетки (ЧПТ).
Принцип действия и эффективность при соблюдении режима приема и дозирования такие же, как и у комбинированных препаратов. Отличие от последних в том, что ЧПТ не имеют в составе эстрогенов и могут применяться женщинами, которым по ряду причин эстрогены противопоказаны, а также кормящими мамами, так как не влияют на количество и состав грудного молока. Недостатком их является то, что они не всегда обеспечивают такой хороший контроль менструального цикла, как при применении комбинированных препаратов.
Чисто-прогестиновые инъекционные препараты, импланты и гормон-высвобождающие внутриматочные системы.
Эффективность составляет до 99%. Сочетают преимущества гормональной контрацепции и ВМС, так как не требуют участия женщины. Необходимо вовремя обращаться к врачу для очередной инъекции, замены импланта или внутриматочной системы. Применяются также для лечения некоторых гинекологических заболеваний. Могут применяться кормящими мамами.
Средства экстренной контрацепции(ЭК).
Применяются после незащищенного полового акта для предупреждения нежелательной беременности. Эффективность составляет от 56 до 93%, в зависимости от своевременности применения. Наиболее распространены схемы применения препарата «Эскапел» однократно или «Постинор» двукратно с интервалом в 12 часов. Препараты могут быть приняты не позднее чем через 120 часов (5 дней) после незащищенного полового акта, причем чем раньше они приняты, тем выше контрацептивная эффективность. Препараты ЭК не прерывают уже имеющуюся беременность, НЕ защищают от ИППП и ВИЧ, НЕ МОГУТ применяться постоянно. Если женщине пришлось воспользоваться методом ЭК, то ей необходимо обязательно обратиться к врачу для подбора планового эффективного метода. ЭК противопоказана при грудном вскармливании.
В женской консультации МБУЗ ГКБ №9 ведется специализированный прием по планированию семьи и контрацепции.
Уважаемые женщины! Мы будем рады проконсультировать вас по всем интересующим вопросам относительно регулирования рождаемости, подберем метод контрацепции, который подходит именно Вам, будет безопасным и удобным в использовании.
Надеемся, что Вам не придется прибегнуть к опасной, калечащей душу и тело операции искусственного аборта, и вы сможете наслаждаться гармонией в интимной жизни, а когда придет время, и желанным счастливым материнством.
ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ
1. Гормональная контрацепция:
а) Оральные контрацептивы;
б) Инъекционные контрацептивы;
в) Имплантанты;
2. Внутриматочные средства.
3. Барьерные методы и спермициды.
4. Метод лактационной аменореи.
5. Естественное планирование семьи.
6. Добровольная стерилизация.
7. Неотложная контрацепция.
ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ
По определению ВОЗ, термин "планирование семьи" (ПС) предусматривает виды деятельности, цель которых помочь отдельным лицам и брачным парам достичь некоторые результаты, а именно:
Избежать нежелательной беременности;
Регулировать интервалы между беременностями;
Родить желанных детей;
Определять количество детей в семье.
В условиях резкого снижения рождаемости в Украине проблема планирования семьи приобретает большое медико-социальное значение.
Аборт в Украине продолжает оставаться основным методом регулирования рождаемости. При этом осложнения после аборта наблюдаются у каждой третьей женщины, а среди первобеременных частота их составляет 40%. Основными осложнениями аборта являются: бесплодие, невынашивание, воспаление гениталий, эндокринные нарушения, осложнения последующих беременностей и родов.
Использование контрацепции в нашей стране еще недостаточно, что связано с несовершенной системой информирования населения по проблемам планирования семьи и низким уровнем сексуальной культуры.
Учитывая государственную направленность данной проблемы, постановлением Кабинета Министров Украины от 13 сентября 1995 была принята Национальная программа "Планирование семьи".
Планирование семьи как существенный элемент первичной медицинской помощи в Украине, включает следующие виды деятельности:
Информация и консультирование населения по вопросам планирования семьи;
Организация служб планирования семьи;
Обеспечение населения средствами контрацепции;
Лечение бесплодия и сексуальных расстройств;
Повышение уровня знаний и квалификации по данной проблеме акушеров-гинекологов, врачей других специальностей, а также медицинских работников среднего звена, прежде акушерок фельдшерско-акушерских пунктов;
Углубление и расширение работы по половому воспитанию детей и подростков, подготовки учителей и родителей по вопросам сексуального развития детей;
Повышение качества медицинских услуг в службе планирования семьи.
11 июня 1997 Министерство здравоохранения Украины издало приказ № 180 "Об организации работы медицинских центров планирования семьи и репродукции человека", где утверждено положение о центрах и кабинеты планирования семьи, к нему прилагается их структура (табл.1).
Таблица 1. Структура службы планирования семьи в Украине.
КОНТРАЦЕПЦИЯ
История контрацепции своими корнями уходит вглубь веков. Одним из наиболее древних источников является описание противозачаточных паст. Их описал Калуне из Египта.
В знаменитом папирусе Эберса, написанном приблизительно 1550 до н.э., говорится о первом в истории медицины тампон, пропитанный фармакологическими средниками, в состав которого входили сок акации и гуммиарабик, которые в процессе ферментации выделяют молочную кислоту, которая действует спермицидные. Библейский Ветхий Завет описывает грех Онана, который использовал прерванный половой акт. Этот метод и до сих пор используется в багатьоих странах как универсальный метод регулирования рождаемости. Техника контроля за рождаемостью достигла высокого уровня во времена античного Рима и Греции. Соранус (98-138 гг до н.э.) - выдающийся гинеколог того времени - описывает многочисленные растворы с фруктовыми кислотами как противозачаточные средства, а также приводит показания и противопоказания к прерыванию беременности. В христианской религии противозачаточные средства были запрещены, подтверждающий энциклика Папы Павла VII от 1968 года, где указано, что каждый половой акт должен производиться для продолжения рода человеческого.
В 1564 году Фаллопий создал резиновый колпачок, который одевался на головку полового члена для профилактики сифилиса.
В 1843-1844 годах открытие вулканизации и производства резины позволило изготовить презерватив. В 1938 году немецкий ученый Ф. Вильде создал первый шеечных колпачок. Н. Гаазe - предложил вагинальную диафрагму.
Первые внутриматочные спирали (ВМС) в виде кольца описаны Р. Рихтером в 1909 году, но широко их стали применять в 60-х годах после создания современных стойких полимерных материалов.
Контрацептивы деляется на:
Гормональные;
Внутриматочные средства;
Барьерный метод и спермициды;
Метод лактационной аменореи;
Естественное планирование семьи;
Метод прерванного полового акта;
Стерилизацию.
ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Миллионы здоровых женщин во всем мире видидють предпочтение гормональной контрацепции. Анализ возрастного состава показал, что молодые женщины в основном применяют оральные контрацептивы (ОК), а женщины более старшего возраста - другие методы контрацепции. После долгих лет поисков в 1937 году Курсрок пришел к выводу, что эстрон подавляет овуляцию и может использоваться для контроля за фертильностью. Лишь в 50-х годах были получены первые орально активные прогестагены (норестерон), химическая структура которых открыта Рассел Маркером. Природный гормон прогестерон обладает небольшой оральный противозачаточный эффект. Поэтому в 60-х годах были созданы комбинированные оральные контрацептивы, (КОК), в состав которых входили эстрогены и гестагены (прогестерон).
Первые комбинированные ОК включали в виде эстрогенов этинил-эстрадиол в больших дозах, в большинстве случаев отрицательно влиял на соматическое состояние женщин. Это были препараты первого поколения.
Основные исследования последних лет были направлены на снижение дозы эстрогенов. Сейчас во многих случаях используют ОК, содержащие не более 30 мкг эстрогена. Что касается прогестерона, то целью исследований является не только снижение дозы препарата, но и изменение его качества.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ
Современные ОК делятся на две группы: комбинированные и чистые (мини-пили). Среди комбинированных различают: моно, - двух-, и трех-фазные .
Наиболее распространенными ОК, приведены в таблице 2.
Таблица 2. Оральные контрацептивы
|
І . Монофазные ОК |
|||
|
Марвелон |
21 табл. |
0,03 мг 0,15 мг |
Етинил-естрадиола дезогестрела |
|
Фемоден |
21 табл. |
0,03 мг 0,075 мг |
Етинил-естрадиола гестодена |
|
Ригевидон |
21 табл. |
0,03 мг 0,15 мг |
Етинил-естрадиола левоноргестрела |
|
Микрогинон |
21 табл. |
0,03 мг 0,15 мг |
Етинил-естрадиола левоноргестрела |
|
Минизистон |
21 табл. |
0,03 мг 0,125 мг |
Етинил-естрадиола левоноргестрела |
|
Овидон |
21 табл. |
0,03 мг 0,25 мг |
Етинил-естрадиола левоноргестрела |
|
Нон-Овлон |
21 табл. |
0,03 мг 1,01 мг |
Етинил-естрадиола Норетистерону-ацетата |
|
ІІ. Двухфазные ОК |
|||
|
Антеовин |
10 табл. |
0,03 мг |
Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела |
|
Три-регол |
6 табл. |
0,03 мг |
Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела |
|
ІІІ. Трифазные ОК |
|||
|
Триквилар |
6 табл. |
0,03 мг |
Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела |
|
Тризистон |
6 табл. |
0,03 мг |
Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела Етинил-естрадиола левоноргестрела |
|
ІV. Мини-пили |
|||
|
Екслютон |
0,5 мг |
Линестренола |
|
КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК)
Типы
-монофазные : 21 активная таблетка содержит одинаковое количество эстрогена и прогестерона Е / П;
-двухфазные : 21 таблетка содержит 2 разные комбинации Е / П (например, 10/11).
-трехфазные : 21 таблетки содержит 3 различные комбинации Е / П (например 6/5/10).
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Подавляют овуляцию;
Изменяют эндометрий, снижая вероятность имплантации;
Изменяют плотность цервикальной слизи, препятствуя проникновению - сперматозоидов.
Преимущества в применении.
І . Контрацептивные:
Высокая эффективность при регулярном приеме;
Метод не соединен с половым актом;
Мало побочных действий;
Метод удобен и легок в применении;
Пациентка может сама прекратить прием;
Срок применения низькодозних КОК (35 мкг эстрогенов) неограничен.
II. Неконтрацептивные
Способствуют уменьшению менструального кровотечения;
Ослабляют менструальные боли;
Способствуют регуляции менструального цикла;
Снижают риск возникновения рака эндометрия и яичников;
Снижают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников;
Снижают риск возникновения эктопических беременностей.
Противопоказания к применению КОК:
Беременные женщины;
Кормления грудью;
Женщины, имеющие беспричинные кровотечения из половых путей (до выяснения причин кровотечений);
Женщины с заболеваниями печени в активной фазе;
Женщины, злоупотребляющие курением;
Женщины, имеющие инфаркт, инсульт или повышение АД в анамнезе (180/100 мм рт.ст.);
Женщины с осложненным течением сахарного диабета;
Женщины с раком молочной железы;
Женщины с мигренями, сопровождающееся неврологической симптоматикой.
Чистые оральные контрацептивы (прогестиновые)
К ним относится: норколут, дюфастон, утерогестан
Механизм действия:
Изменяют плотность слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов;
Изменяют эндометрий препятствуя имплантации;
Замедляют движение сперматозоидов в фаллопиевых трубах;
Подавляют овуляцию.
Противопоказания к применению ЧОК
Беременные женщины;
Женщины, с беспричинными вагинальными кровотечениями;
Женщины, имевшие рак молочной железы в прошлом;
Женщины, принимающие протисудинни или противотуберкулезные препараты.
Показания к применению чистых оральных контрацептивов
Нерожавшие женщины;
Женщины, кормящие грудью и нуждаются в контрацепции;
Женщины, которые перенесли аборт;
Женщины, которые курят (независимо от возраста и количества сигарет курящих в день);
Женщины, у которых АД -180/100 ммрт.ст;
Женщины, у которых есть нарушения свертывающей системы крови;
Женщины, которым противопоказаны контрацептивы, содержащие эстрогены.
ИНЪЕКЦИОННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
В состав инъекционных контрацептивов входят прогестагены пролонгированного действия - депо-медоксипрогестерон ацетат (ДМПА) и комбинированные
Эстроген - прогестагенных инъекционные контрацептивы (ПИК). Продолжительность действия ПИК 2-3 месяца.
К ним относятся:
циклофем - 25 мг депо-медроксипрогестерон ацетата и 5 мг эстрадиол етионату, вводимые 1 раз в месяц внутримышечная "внутримышечно;
месигна - 50 мг норетидрон естанату и 5 мг эстрадиол валериату, - вводится 1 раз в месяц внутримышечная "внутримышечно.
депо-Провера - 150 депо-медроксипрогестерон ацетат (ДМПА) вводится каждые 3 месяца.
нористерат - 200 мг норэтиндрон еностат вводится каждые 2 месяца.
Показания к приему инъекционных контрацептивов:
Женщины, которые хотят иметь высокоэффективную защиту от нежелательных беременностей;
Матери, которые кормят грудью и нуждающихся контрацепции;
Женщины, после родов, которые не кормят;
Женщины, у которых в анамнезе была эктопическая беременность;
Курящие женщины;
Женщины, у которых АД более 180/110 мм.рт.ст., а также с нарушением свертывающей системы крови;
Женщины, принимающие противосудорожные или противотуберкулезные препараты;
Женщины, которым противопоказан прием эстрогенов.
ИМПЛАНТАТЫ
Имплантаты чистые прогестероновые контрацептивы в виде тонких гибких капсул, наполненных левоноргестроном, которые имплантируют женщине под кожу предплечья или передней брюшной стенки. К ним относят норплант. Преимущества перед другими контрацептивными препаратами:
Высокая эффективность;
Длительный срок использования (5 лет);
Быстрый возврат фертильности после выделения капсул;
Капсулы не содержат эстрогенов;
Возможное введение курения в сигареты независимо от количества;
Матери, которые кормят и которым нужна контрацепция;
Оказание помощи при выявлении побочных явлений и других проблем.
І. Аменорея - проверить на беременность: в случае наличия беременности или наличия дискомфорта, наличие аменореи - удалить капсулы.
ІІ Вагинальные - при сильном кровотечении назначать по 2 таблетки в течение 3-7 дней комбинированные оральные контрацептивы.
Частичное отхождения капсулы - удалить капсулу, вышла и проверить наличие всех остальных. Если участок раны инфицирован - удалить остальных капсул и ввести другой комплекс на другой руке.
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА (ВМС)
Типы ВМС:
Те, которые выделяют медь - Cooper т 380 А, Nova Т, Multiload 375;
Те, которые выделяют прогестерон - Progestasert, Levo Nova, Mirena.
Механизм действия:
Влияют на проницаемость сперматозоидов через полость матки (медные);
Влияют на репродуктивный процесс, пока яйцеклетка достигнет полости матки (медные);
Сгущают цервикальную слизь (прогестиновые);
Изменяют эндометрий (прогестиновые).
Показания к введения ВМС:
Женщины, многорожавших;
Женщины, кормящие грудью;
Женщины, которые часто делают аборты;
Женщины, имеющие варикозной болезни нижнему конечностей;
Женщины с тяжелой формой сахарного диабета;
Женщины с пороками сердца.
Вводить ВМС нужно:
С 1-го по 7-й день менструального цикла;
После родов (или сразу после родов в первые 48 часов, или через 4-6 недель после родов, или через 6 месяцев), в случае если женщина пользуется методом лактационной аменореи;
После аборта сразу или через 7 дней при отсутствии признаков инфекции органов малого таза.
Осложнения при пользовании ВМС:
Усиление менсруальних кровотечений и болей в первые несколько месяцев;
Спонтанная экспульсия ВМС;
Редко перфорация матки при введении ВМС (1 на 1000 случаев);
ВМС увеличивают риск внематочной беременности;
Повышается риск возникновения воспаления гениталий у женщин с последующим бесплодием;
БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ И СПЕРМИЦИДЫ.
Барьерные методы контрацепции и спермициды - это предупреждение нежелательной беременности путем препятствия попаданию спермы в вагину или шейку матки химическим или механическим способом, или при сочетании того и другого.
К этим методам относят:
Мужской метод - презерватив;
Женский метод - диафрагма, шеечных колпачок, спермициды, пасты и гели, губки.
Несмотря на то, что в настоящее время существует ряд более эффективных современных методов контрацепции использование презервативов, является наиболее надежным средством, которое предупреждает передачи ВИЧ и возбудителей воспалительных процессов половых органов.
На протяжении многих веков мужчины использовали различные механические средства с целью предупреждения нежелательной беременности у женщин. Прототипом презерватива является описанный Фаллопия в 1554 году холщовый мешочек, пропитанный редкими медикаментозными растворами. Новый толчок в развитии данного метода позволило изобретение вулканизированной резины, что и повлекло массовое производство презервативов. При правильном использовании презервативов, их контрацептивный эффект достаточно высок, хотя контрацептивные неудачи составляют 12,5%.
Диафрагмы - это метод предупреждения беременности, который менее эффективен, чем использование презервативов, что связано с неправильным их введением. Современные фиафрагмы делают из резины и латекса.
Их различают по размеру, который определяется диаметром ободка в миллиметрах (50-95 мм).
Контрацептивное действие диафрагмы определяется барьерной действием, препятствует попаданию спермы в шейку матки, и частичной действием спермицида, находящийся в канале диафрагмы.
Шеечные колпачки предупреждают попадание спермы в матку и маточные трубы. Их изготавливают из латексной резины.
Недостатками метода является то, что его не могут использовать:
Женщины у которых есть инфекция мочевыводящих путей;
Женщины с опущением стенок влагалища;
Женщины с аномалиями гениталий.
Спермициды - это химические вещества, которые тормозят движение сперматозоидов во влагалище до того, как они успевают проникнуть в верхние отделы полового тракта. В состав современных спермицидов входят, как правило, два компонента: спермопошкоджуючи химические вещества и основа.
Спермицидные вещества - это поверхностно-активные препараты, разрушающие клеточные мембраны сперматозоидов; основой их является ноноксинол - 9, кроме того обладает бактерицидным и противовирусным действием.
Спермициды бывают в виде:
Аэрозолей (пена);
Паст;
Таблеток;
Вагинальных свечей;
Губок.
|
Виды и названия |
спермицидный агент |
Продолжительность контрацепции |
|
желе и кремы концептрол делфин фарматекс орто-гинол орто алпагель рамзес свечи и таблетки овулес фарматекс нео-сампуун патентекс ренделл семицид аген-53 сии-а-ген |
ноноксинол-9 онтоксинол белзалкониум-хлорид бензалкониум-хлорид менфегол ноноксинол - 9 |
эффективность контрацепции 1 час контрацептивный эффект не более 1 часа |
Таблица 3. Спермициды, которые выпускает фармацевтическая промышленность
Женщины, которые пользуются барьерной контрацепцией должны придерживаться следующих правил: спермициды нельзя оставлять в вагине чем на 24 часа, не разрешается применять их во время менструации. В некоторых случаях у женщин, имеющих склонность к аллергическим проявлениям, может возникнуть клиника синдрома токсического шока, а именно: внезапное повышение температуры, лихорадка, рвота, жидкий стул, сыпь на коже. Этот синдром возникает у тех женщин, использующих спермициды во время менструации. Лечение общепринятое, как при септическом шоке: антибактериальные препараты, дезинтоксикационная терапия.
МЕТОД ЛАКТАЦИОННОЙ АМЕНОРЕИ (МЛА).
Методом лактационной аменореи (МЛА) называют использование грудного вскармливания как метода предохранения от беременности. Он базируется на физиологическом эффекте, торможение овуляции сосанием ребенка груди матери.
Продолжительность ановуляции варьирует от 4 до 24 месяцев после родов, хотя у некоторых женщин овуляция восстанавливается на 2-м месяце после родов. Данные исследований показывают, что частота беременностей у женщин, кормящих значительно меньшая, чем женщин, прекративших вскармливания. Во время лактации возникает физиологическое бесплодие, что связано с уменьшением выделения гонадотропин-релизинг-гормона, который тормозит секрецию лютеогормону, необходимого для нормальной активности яичника. От продолжительности кормления зависит продукция пролактина, выделение которого увеличивается вследствие сосания груди новорожденным. Возникают пролактиновий рефлекс - нервные импульсы от навколососокових зон передаются блокаючому нерва затем в гипоталамус, гипофиз, откуда продуцируемый пролактин ведет к секреции молока и вызывает ановуляцию; рефлекс выделения молока - импульсы от околососковой зоны вызывают выделение окситоцина из задней доли гипофиза, сокращается молочная железа и выделяется молоко.
Основные положения при соблюдении метода лактацфйнои аменореи:
- исключительно грудное вскармливание;
- аменорея;
- после родов должно пройти не более 6 месяцев.
МЛА обеспечивает 98% защиту от беременности в первые 6 месяцев после родов.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ (ППС)
По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла. В 30 - годах нашего века было обнаружено, что фертильность достигает пика в середине менструального цикла, которое связано с созреванием и выходом яйцеклетки. Это открытие привело к созданию календарного или ритмического, метода Огино-Кнауса.
Чтобы установить фертильный и нефертильний периоды каждого менструального цикла необходимо знать время овуляции, а также период после овуляции, в течение которого яйцеклетка может быть оплодотворена. Продолжительность жизни яйцеклетки - от 12 до 24 часов. Для того, чтобы женщина забеременела, должно пройти несколько часов после овуляции. Как показывают исследования, может быть и вторая овуляция, результатом которой является многоплодная беременность (близнецы). В таком случае вторая овуляция проходит в течение 24 часов после первой.
Продолжительность жизни сперматозоидов различна и зависит от среды. В половых путях женщины выживания сперматозоидов зависит от наличия и качества слизистых выделений шейки матки, производимых секреторными клетками ее поверхности. Только выделенные сперматозоиды не способны оплодотворить яйцеклетку. Сначала они испытывают ряда изменений, которые включают в себя выделение ферментов из головки сперматозоида. Для этих изменений необходимо время и наличие ряда факторов, которые обеспечиваются слизистыми выделениями шейки матки.
В настоящее время естественным методом контрацепции пользуется около 5-8% пар. Контрацептивные "неудачи" (частота наступления беременности при регулярном использовании метода) составляют 20% случаев типичного применения метода.
Преимущества метода естественного планирования семьи:
- можно использовать как для предотвращения нежелательной беременности, так и для того чтобы наступила беременность;
- отсутствие системных побочных явлений;
- не требует денежных затрат;
- метод является оптимальным для пар, не желающих использовать другие методы планирования семьи по религиозным или другим соображениям.
В то же время супруги нужно проинформировать о вероятности забеременеть, даже при правильном и последовательном применении ППС.
МЕТОД ЕСТЕСТВЕННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ
Существуют следующие методы контроля фертильности
- календарный (или ритмический);
- метод базальной температуры тела;
- метод цервикальной слизи;
- симптотермальный.
Календарный метод основан на расчете фертильных дней. При этом учитывается, что при 28-дневном менструальном цикле овуляция начинается на 14 день, жизнеспособность сперматозоидов в организме составляет приблизительно 8 дней а яйцеклетки после овуляции - 24 часа. Поскольку продолжительность первой фазы менструального цикла различна среди женщин, а также различные менструальные циклы одной и той же женщины, фертильные дни можно определить, вычислив 18 дней с короткого и 11 дней с длинного менструальных циклов.
Ритмичный, или календарный, метод контрацепции связан с частым наступлением беременности.
Метод базальной температуры основан на изменении температуры тела сразу после овуляции. Фертильным периодом считается период от начала менструального цикла, пока базальная температура будет повышенной в течение 3 дней подряд. Настоящее постовуляторного повышение температуры продолжается около 10 дней.
Метод цервикальной слизи. Характер шеечной слизи меняется на протяжении менструального цикла, а особенно в период овуляции. Это и помогает в определении фертильных дней женщины. Способ контроля цервикальной слизи в течение менструального цикла известен как метод Биллинга. данный метод включает характерные изменения цервикальной слизи в течение нормального менструального цикла.
Во время менструального цикла шейка матки выделяет различные типы слизи. На количество и консистенцию цервикальной слизи влияют эстрогены и прогестерон. В начале цикла, сразу после менструации, когда уровень эстрогенов низкий, цервикальной слизи мало, он густой и липкий. Эта слизь является эффективным барьером для проникновения сперматозоидов. Кроме того кислую среду влагалища разрушает сперматозоиды.
Повышенный уровень эстрогенов постепенно изменяет цервикальную слизь, которая становится более жидким и прозрачным. Эти редкие секреции называют фертильными. Количество слизи такого типа, вызванная увеличением содержания воды, растет за 24 часа до овуляции. В таком слизи сперматозоиды легче движутся в направлении от матки к маточным трубам. После овуляции под действием прогестерона цервикальная слизь формирует плотную и липкую пробку, которая препятствует движению сперматозоидов. Среда влагалища снова становится кислой, где сперматозоиды теряют свою подвижность и разрушаются.
Таким образом, фертильный период продолжается еще 4 дня после исчезновения значительных, светлых и эластичных слизистых выделений. Постовуляторного или поздняя инфертильна фаза цикла начинается на 4 день после максимальных выделений и продолжается до очередной менструации.
Симптотермальный метод . Симптотермальный метод означает контроль базальной температуры тела, изменений цервикальной слизи, календарный метод, а также другие физиологические показатели овуляции и чувствительность молочных желез, кровянистые выделения из влагалища, чувство тяжести в нижней части живота. Симптотермальный метод является комбинированным методом и требует точного выполнения всех тех методов, из которых он состоит.
Метод прерванного полового акта - это традиционный метод планирования семьи, который заключается в том, что мужчина полностью выводит пенис из влагалища женщины до того, как у него состоится эякуляция. Он может использоваться как страховочный к другим контрацептивных методов.
ДОБРОВОЛЬНАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ
На современном этапе добровольная хирургическая контрацепция или стерилизация, является наиболее распространенным методом планирования семьи как в развитых, так и в развивающихся странах.
Добровольная хирургическая стерилизация для женщин (ДХС) Наиболее распространенным является метод трубной окклюзии - хирургическое блокирование проходимости маточных труб, в результате которого процесс оплодотворения становится невозможным.
Методы стерилизации:
- лапаротомия;
- лапароскопия.
Для
блокировки маточных труб осуществляют их перевязку, перерезания, наложения
скобок, колец, или проводят электрокоагуляцию.
Консультант обязан подробно объяснить все этапы
хирургической стерилизации и указать ее возможные побочные явления и
осложнения. Пациент должен добровольно письменно согласиться на проведение ДХС.
Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин
Вазэктомия - это мужская добровольная стерилизация (ДС), осуществляется стандартным методом (один или два небольших разреза) или с помощью безкальпельнои техники. После блокирования семявыносящего протока сперматозоиды в эякуляте отсутствуют. Вазэктомия не обеспечивает защиты от беременности в течение первых 3-х месяцев после операции, или если при рассмотрении семенной жидкости под микроскопом в ней присутствуют сперматозоиды.
Форма добровольного согласия на стерилизацию.
Я, нижеподписавшийся (-лась), ______________________________________
(Фамилия и имя пациента)
прошу провести мне операцию хирургической стерилизации.
Я обращаюсь с этой просьбой по своему желанию, без принуждения или влияния со стороны любого. Я осознаю, что:
1. Я и мой партнер можем воспользоваться имеющимися временными методами контрацепции.
2. Процедура, которой я подлежу, представляет собой хирургическую операцию, датали которой мне были детально объяснены.
3. Как и любая хирургическая операция, эта процедура, кроме положительных результатов, несет в себе определенный риск, который был мне объяснен.
4. Если операция пройдет удачно, то я больше не смогу иметь детей.
5. Процедура является необратимой.
6. Я могу принять решение об отмене операции в любой момент до ее проведения.
___________________ ____________________
(Подпись пациента) (дата)
(Подпись лечащего врача (дата)
или назначенного сотрудника)
НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Неотложная (посткоитальная) контрацепция используется после незащищенного полового акта в том случае, когда беременность не планируется или нежелательна. Следует отметить, что достаточно высокая эффективность метода экстренной контрацепции достигается за счет введения доз гормонов, которые значительную превышают дозу имеющихся в обычных контрацептивных препаратах. К посткоитальной контрацепции относятся: Постинор, мифепристон, эксклютон.
