Реферат

Электронная история болезни. Общие положения.

Выполнила: студентка 333 группы

Кузнецова Юлия Павловна

Санкт-Петербург 2012 год
Содержание

Введение. 3

Определение ЭИБ. 4

Границы модели. 7

Идеальная электронная история болезни. 9

Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни 12

Медицинская информационная система Кондопога. 14

Заключение. 16

Литература. 17

Введение

Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.

Определение ЭИБ

Словосочетание «История болезни» обозначает сразу несколько понятий. С одной стороны, это упорядоченная во времени запись событий (история), описывающих ход патологического процесса, происходящего в организме человека (болезни). С другой – это стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у-87), «Истории развития ребенка» (форма №112/у). Отличия очевидны. В первом случае отсутствует формализация, предполагается длительный период наблюдения, охватывающий все этапы развития болезни, тогда как во втором – в карте появляется четко формализованная информация, иногда не имеющая отношения к болезни (например, паспортная часть, сведения о финансирующей организации и т.п.), а период ограничен сроком пребывания пациента в данном учреждении.

Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.

Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).

Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:

· медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, лаборанты,…) – для этих пользователей прежде всего важен оперативный доступ к сведениям о пациентах, который может обеспечить ЭИБ;

· медицинская администрация (главный врач учреждения, заведующие отделениями, медицинские статистики, регистраторы…) – для этой группы на первый план выходит возможность оперативного контроля и управления лечебным процессом, оперативной получение достоверных статистических требований;

· научные сотрудники ищут в ЭИБ средство для систематического сбора и анализа данных для научных исследований;

· сотрудники планово-экономических служб хотят оперативно отслеживать материальные и финансовые потоки, связанные с лечебно-диагностическим процессом

Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ – найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:

· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления

· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций

· Заключительный клинический диагноз и дата выписки

· Исход и другие статистические поля

· Информацию и выполненных посещениях и услугах

Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.

При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.

В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.

Границы модели

Основная масса имеющихся разработок в компьютерном моделировании истории болезни ограничивает модель областью сбора и первичной обработки (под которой понимают сбор, регистрацию, пересылку, хранение и организацию доступа) информации, возникающей в ходе лечебно-диагностического процесса конкретного больного в интересах лечащего врача и организаторов здравоохранения низшего уровня. Другой подход – сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. В том и в другом случае можно обозначить полученный результат как базу данных, или больничную информационную систему.

В зарубежных источниках имеются указания на разработку систем компьютерной поддержки принятия решений (СППР) по оказанию медицинской помощи пациентам. Хог, Гарднер и Иванс (Haug, Gardner, & Evans, 1999) выделяют следующие четыре вида поддержки принятия решений:

· предупреждение специалистов о возникновении угрожающей ситуации

· критический анализ ранее принятых решений

· предложения по лечебным мерам в ответ на запросы медиков

· ретроспективные обзоры с целью обеспечения контроля качества лечения.

Как и больничные информационные системы, ранние версии СППР были в большей степени ориентированы на проблемы лечения больных, чем на уход за ними. Однако из-за сложностей в разработке СППР, прикладные программы как того, так и другого вида охватывали лишь ограниченную часть общего процесса оказания помощи, например, помощь в выработке оптимального плана мероприятий по лечению или уходу. К тому же медицинские системы СППР не слишком активно применялись из-за того, что они обычно устанавливались на других компьютерах, нежели больничные информационные системы. Предполагалось, что медики должны вводить всю необходимую информацию в обе системы, однако лишь немногие врачи и медсестры были готовы тратить время на ввод дополнительной информации. Поэтому ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.

К сожалению, электронных историй болезни, позволяющих работу в режиме экспертной системы, имеющей свою базу знаний, крайне мало и явно недостаточно. Практически отсутствуют русскоязычные системы, прилагающие возможность прогнозирования и планирования, что оставляет принимаемые решения на уровне эмпирического обоснования личным опытом и знаниями персоны, их принимающей.

Имеющиеся разработки медицинской экспертизы в интересах ОМС также оставляют желать лучшего. Объем информации, передаваемый в счетах–реестрах в ходе межтерриториальных взаиморасчетов в соответствии с требованиями приказа №70 ФФОМС , оставляет желать лучшего. О каком анализе качества работы можно говорить, если для пациента не указываются не только объем диагностики и лечения, но даже исход заболевания, а имеются только диагноз и срок пребывания в стационаре.

Министерство здравоохранения РТ внедрило в республике систему персонифицированного учета стационарных больных, содержащую в базе данных более подробную, но также недостаточную для полноценного анализа информацию . В ней предполагается, что стандартные протоколы всегда выполняются, а изменения возможны только в сторону увеличения и оказания дополнительных услуг, что не всегда соответствует действительности. Это позволяет рассчитать загрузку клинико-диагностических подразделений, планировать затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, лекарственных средств, оценивать потребность в кадровом обеспечении. Эти данные получаются путем косвенных оценок.

Информационная революция, появление новых источников медицинской информации в виде Интернета, возрастающая доступность медицинской информации приводит к пересмотру роли врача: из эксперта в области медицины он превращается в информационного посредника. Медики более не являются монопольными источниками медицинской информации, им приходится принять на себя особые обязанности: быть знакомыми с информационными источниками, разбираться в них и уметь объяснять их достоинства пациентам и другим людям. Пациенты уже нередко просят врачей прокомментировать информацию, найденную ими в Интернете. Медикам понадобится освоить целый ряд приемов, позволяющих на содержательном уровне обсуждать с больными возможный выбор лечения, понадобится широкий спектр методов и ресурсов, позволяющих иметь дело с любыми типами пациентов: от широко информированных, пользующихся Интернетом больных до людей, не имеющих доступа к информации и выхода в сеть.

Идеальная электронная история болезни

Применение компьютерных технологий позволяет создавать электронную модель такого объекта, как «Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного» в интересах различных пользователей и в разных целях. В идеале, такая модель должна устраивать всех заинтересованных лиц, и обеспечить повышения качества всех процессов управления здоровьем пациентов. Однако, очевидно, что решить весь комплекс вопросов одновременно невозможно. Должна быть выработана некоторая стратегия этапности разработки.

Представляется, что первым этапом должна явиться функция сбора и первичной обработки информации о больном в интересах лечащего врача, врача–консультанта и среднего персонала. Применение компьютерных систем, построенных на базе локальных сетей с специализированными системами управления базами данных (СУБД), позволяет резко улучшить целый ряд показателей качества базы данных, таких как достоверность, актуальность, внутренняя непротиворечивость, полнота, удобство использования, быстрота поиска и доступа к информации. Но уровень разработки должен быть таким, чтобы получить реальное облегчение работы, иначе внедрение системы, не дающей выгоды работникам, встречает их неприятие и прямое противодействие. Этот этап требует значительных капитальных вложений в создание быстрой локальной сети, монтаж достаточного числа рабочих мест, установку мощного сервера, приобретение, запуск и организацию обслуживания сложного и дорогостоящего системного и прикладного программного обеспечения, включая серверные ОС, СУБД и т.д.
Следующим этапом становится автоматизация сбора сводной аналитической информации в интересах 1) администрации учреждения, 2) органов здравоохранения и 3) фондов медицинского страхования. Одновременно желательна разработка модели работы учреждения, которая позволит проводить прогнозирование его работы с оценкой качества планируемых управленческих решений. Сложной проблемой остается определение критериев оптимальности для таких решений. Что будет главным – экономическая стабильность учреждения, максимальное количество пролеченных больных, качество лечения? Точное количественное соотношение значений этих критериев, а порой и сам способ количественной оценки, не выработаны. Вероятно, что оценка будет отличаться, в зависимости от точки зрения (финансирующий орган, руководитель лечебного учреждения, государство в целом или больной как отдельный гражданин).

Третий этап – создание базы знаний и разработка экспертных систем, позволяющих, с одной стороны, помочь врачу в выработке оптимальной

стратегии в ведении больного, с другой – проанализировать полноту проведения необходимых мероприятий при конкретном диагнозе. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ выработаны требования к созданию «Стандартных протоколов ведения больных» (приказ №303 от 3 августа 1999 г), работа по формированию таких протоколов идет по всей стране. Это внушает надежду, что в обозримом будущем на рынке появятся программные комплексы, позволяющие использовать эти знания в реальных клинических случаях.

В течение всего этого периода, на каждом её этапе, желательно обеспечить медицинский персонал возможностью оперативного получения информации не только из истории болезни или подразделений больницы, но и пользоваться информационной мощностью Интернета, телемедицинскими технологиями, электронной почтой.

В Межрегиональном клинико-диагностическом центре г. Казани внедрена система электронного ведения истории болезни (ЭИБ) как стационарных, так и амбулаторных пациентов), позволяющая решить проблемы первого этапа. Создана локальная сеть, соединяющая серверы и рабочие места персонала со скоростью 100 мегабит в секунду. Это позволяет передавать информацию, включая мультимедийную (звук, изображения) с достаточной скоростью. Использование современных систем управления базами данных (Lotus Domino, DB2), медицинского оборудования с возможностью формирования цифровых данных с непосредственным подключением в сеть, решило проблему актуальности, удобства использования, простоты доступа к получаемой информации. Доступность рабочих мест, интуитивная понятность графического интерфейса, не требующая специальной подготовки, позволили преодолеть психологический барьер страха перед компьютером.
Имеющиеся в системе административные функции, с одной стороны, позволяют быстро получать интересующую статистическую информацию в объеме требований Минздрава, с другой – обеспечить оперативный контроль ряда показателей, включая возможность принятия решения в ходе пребывания пациента в стенах учреждения (до выписки).

Реализованный удаленный доступ к системе через Интернет по открытым каналам резко увеличивает информационные возможности медиков.
По имеющейся у автора информации, в настоящее время разрабатывается концепция встроенной в ЭИБ экспертной системы, использующей элементы самообучения и опыт экспертов, заложенный в т.н. «протоколы ведения больных». Перспективой развития должно стать создание системы планирования и прогнозирования исхода лечения, экономических показателей, статистических показателей работы на различных уровнях (врач/отделение/служба/учреждение).

Командир судна 3 апреля 2011 в 12:23

Электронные истории болезни и их место среди медицинских информационных систем в России и в мире

• Чулан *

«Фрагментация системы здравоохранения устанавливает барьеры в коммуникации между учреждениями здравоохранения. Врач же должен иметь возможность одним нажатием кнопки получить свежие научные статьи, выписать лекарство и направить рецепт в аптеку. Но зачастую существующие информационные системы не реализует всех возможностей. Барьеры в коммуникации мешают и врачам, и пациентам» — Сенатор Хиллари Родхэм Клинтон (Hillary Rodham Clinton).

С начала 80-х годов прошлого века электронные истории болезни признаны успешной новаторской технологией. В последние же десять лет, как организаторы здравоохранения, так и ряд политиков во всем мире, начали активно пропагандировать идею о необходимости реформирования системы информационных технологий в здравоохранении.

На западе в этом направлении уже достигнуты значительные результаты. В США сейчас различные медицинские информационные технологии столь прочно вошли в жизнь людей, что заявление лечебного учреждения «извините, но мы не используем электронные истории болезни», пациентом будет воспринято так же, как если бы, например, продавец в магазине заявил «извините, но мы не принимаем наличные».

Россия, безусловно, катастрофически отстает в этом вопросе, тогда как электронные истории болезни открывают широчайшие перспективы для совершенствования системы здравоохранения и для повышения качества оказания медицинской помощи.

• При правильном использовании качественных систем ведения электронной медицинской документации с врача снимается необходимость заниматься бумажной рутиной, у него появляется возможность больше времени уделять пациенту, всецело посвящать себя тому, что является его профессией: лечить людей.
• Упрощаются процессы, связанные с получением и сортировкой медицинской документации, её хранением. Высвобождаются площади, которые раньше были необходимы для хранения архивов традиционных документов.
• Электронная история болезни помогает компилировать и анализировать данные о качестве оказываемой медицинской помощи, сделанных назначениях, проведенных медицинских процедурах, исходах лечения, и, что немаловажно, затратах и прибылях. Также они предоставляют возможность сбора и анализа эпидемиологических данных, для ведения медицинской статистики.
• Кроме того упрощается сбор и анализ данных необходимых для проведения различных исследований. Появляется возможность автоматизировать выявление части закономерностей, которые могут стать основой для научных открытий.
• Снижаются временные затраты на выписку лекарств, а применение цифровых рецептов, передаваемых в аптеку по защищенным электронных каналам связи, позволяет решить проблему с их подделкой.
• Гарантируется правильное заполнение передаваемых в страховую компанию счетов, что позволяет снизить количество отказов в их оплате.
• Снижаются затраты на ведение документации, как финансовые, так и временные.
• Увеличивается поток пациентов и улучшается качество обратной связи с ними.

Это далеко не полный перечень преимуществ электронных историй болезни перед бумажными. Список же их недостатков гораздо меньше, и основным является дороговизна внедрения системы.

История развития медицинских информационных систем

1960-е годы

В США и западной Европе руководство лечебных учреждений понимает, что для оптимизации финансовых потоков их организации нуждаются в информационных системах, которые смогли бы автоматизировать процессы формирования и выставления счетов, облегчить расчет стоимости услуг. По этой причине большинство медицинских информационных систем на западе в эти годы является административными приложениями, реализующими нужды финансовых отделов. И лишь единичные информационные системы в здравоохранении являются клиническими.

В конце 50-х — начале 60-х годов 20-го века в отечественной литературе также появились первые сообщения о возможных направлениях использования ЭВМ в здравоохранении. Однако в СССР интерес к внедрению достижений науки и техники в клиническую медицину был связан, прежде всего, с развитием кардиохирургии.

60-е годы прошлого века стали подготовительным этапом, характеризующимся только первыми попытками осмысления роли ЭВМ в сфере здравоохранения, и об автоматизации ведения медицинских записей речи еще не идет.

1970-е года

В США и Европе основное влияние на развитие медицинских информационных систем оказывает появление персональных компьютеров. Крупные компании-разработчики создают программное обеспечение, реализующее нужды клинических отделений. Однако возможность адаптировать информационные системы под свою специфику – редкость. Различные информационные системы не могут взаимодействовать друг с другом.

В здравоохранении СССР были предприняты первые реализованные на практике шаги в направлении использования вычислительных систем. Была создана межведомственная комиссия «Медицинская кибернетика». Появляются лаборатории кибернетики, где создавались клинические компьютерные системы. В СССР эти системы не могли быть внедрены в широкую практику органов здравоохранения до середины 70-х годов, т.к. ЭВМ все еще представляли собой большие комплексы, которые требовали огромных залов, большого штата обслуживающего персонала и устанавливались только в крупные НИИ и ведущие клиники.

1980-е годы

Персональные компьютеры дешевеют, становятся более компактными, увеличивают свои вычислительные мощности.

Западный рынок наполняется большим количеством медицинских информационных систем, не только охватывающих все больше и больше аспектов деятельности ЛПУ, но и имеющих возможность взаимодействовать между собой.

В СССР большинство лечебных учреждений, в которых появились персональные компьютеры, предпочли путь разработки собственных прикладных систем, отвечающим внутренним потребностям каждого ЛПУ. В результате такого подхода были изготовлены плохо тиражируемые и трудно развиваемые программы.

В этот период разработка электронных историй болезни начинает выделяться среди прочих направлений развития медицинских информационных систем.

1990-е годы

Одним из основных приоритетов в разработке медицинских информационных систем в США и Европе становится именно разработка систем электронных историй болезни, они начинают активно распространяться по лечебным учреждениям. Так к концу десятилетия в США 10 процентов госпиталей и 15 процентов частнопрактикующих врачей уже их используют.

Медицинская информация начинает распространяться через интернет. Внедряются системы телемедицины.

В России же вместе с массовым распространением персональных компьютеров процесс компьютеризации больниц и других лечебных учреждений приобрел неуправляемый характер. Такими же неконтролируемыми стали разработка и внедрение специализированных автоматизированных рабочих мест врачей и других медицинских информационных систем, которые, в большинстве своем, не могли друг с другом взаимодействовать.

С 2000 года по настоящее время

Процесс информатизация системы здравоохранения все еще сопряжен со многими сложностями, однако многие препятствия, стоявшие на его пути в предыдущие десятилетия, уходят в прошлое. Продолжает экспансия интернет-технологий, увеличивается доступность и безопасность беспроводных сетей.

Во всем мире очевидной становится необходимость выработки единых стандартов для облечения создания взаимодействующих медицинских информационных систем и их обратной совместимости. И тогда как на западе такие стандарты уже выработаны и внедрены, в России они еще находятся лишь на стадии обсуждения.

Наряду с персональными компьютерами в практике врачей начинают использоваться КПК и коммуникаторы, планшетные компьютеры. У системы распознавания голоса появляется потенциал для практического использования в медицинских информационных системах. Практика западных учреждений здравоохранения демонстрирует эффективность применения технологий штрих-кодирования и RFID-меток.

Т.о. мы видим, что, возникшее еще в начале 70-х годов, отставание отечественной отрасли медицинских информационных технологий от запада в 80-90-е годы становится очевидным и сохраняется до сих пор.

Электронная история болезни как медицинская информационная система

Karen A. Wager (Karen A. Wager, Frances Wickman Lee, John P. Glaser (2005), Managing Health Care Information Systems, Glaser ) выделяет два основных класса медицинских информационных систем: административные и клинические, в зависимости от целей их работы и данных, которыми они оперируют:

1. Административные информационные системы (или административные приложения) содержат первичные административные или финансовые данные и используются для облегчения менеджмента в сфере здравоохранения: управления персоналом, поставками медикаментов и оборудования, учета материалов, биллинга, формирования различных отчетов и т.п.
2. Клинические же информационные системы оперируют информацией о здоровье пациентов, и применяются для диагностики и лечения, ухода за больными и мониторинга состояния здоровья людей.

Разумеется, медицинские информационные системы могут объединять в себе оба этих класса. Именно к этой категории можно отнести и электронные истории болезни.

В.И. Сабанов (Информационные системы в здравоохранении: Учебное пособие. В.И. Сабанов, А.Н. Голубев, Е.Р. Комина. – Ростов н/Д: Феникс, 2007, стр. 17 ) дает более детальную классификацию медицинских информационных систем, которая не противоречит классификации описанной выше:

• автоматизированные рабочие места врачей;
• автоматизированные системы медицинской статистики;
• лабораторные информационные системы;
• аптечные информационные системы;
• системы архивирования и передачи диагностических данных;
• телемедицинские системы;
• другие.

Электронная история болезни

ГОСТ Р 52636-2006 вводит термины «электронная история болезни» и «персональная медицинская запись». Этим терминам даются следующие определения:

• Электронная история болезни – информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей;
• Персональная электронная медицинская запись – любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента, сохраненная на электронном носителе.

Определения для этих же терминов по версии ряда общественных медицинских организаций США (Healthcare Information and Management Systems Society , Delaware Healthcare Association Glossary of Healthcare Terms and Acronyms , National Health Information Infrastructure) более детальны, обозначают существующие приоритеты и несколько отличаются по смыслу:

• Персональная электронная медицинская запись – защищенный, работающий в реальном времени, ресурс для клиницистов, содержащий информацию о пациенте. ПЭМЗ дают возможность врачу принимать решения, основанные на доказательствах, предоставляя информацию о состоянии здоровья пациента там, где это необходимо и тогда, когда это требуется. ПЭМЗ позволяют автоматизировать и упростить рабочие процессы в практике клинического врача. Также ПЭМЗ обеспечивают возможность сбора данных необходимых для неклинических целей: биллинга, менеджмента качества, формирования отчетов об исходах лечения, планирования ресурсов ЛПУ, санитарно-эпидемиологического надзора.
• Электронная история болезни – компьютеризированная прикладная система управления, обеспечивающая доступ к медицинским данным и их анализ в реальном времени. Вместе с рабочими станциями и технологиями хранения медицинских данных, ЭИБ обеспечивают механизм для хранения продольных данных и доступа к ним. ЭИБ позволяют формировать на основании накопленной информации, повышать качество оказания медицинской помощи, облегчать и ускорять взаимодействие между медицинскими организациями, и упрощать менеджмент в здравоохранении.
• Система электронного ведения историй болезни – набор компонентов, формирующих механизм создания, использования, хранения и получения записей о пациентах. Эта система включает в себя персонал, данные, правила и процедуры, системы хранения и обработки данных, средства коммуникации и отделы технической поддержки. Также она включает в себя процесс продольного сбора информации о состоянии здоровья пациентов в электронной форме, причем непосредственным доступом к этой информации обладают только уполномоченные пользователи.

Схожее определение для электронной истории болезни дает Edward H. Shortliffe (Edward H. Shortliffe, James J. Cimino, Biomedical Informatics (3d ed), Springer Science + Business Media, LLC, 2006, стр. 448 ):

• Электронная история болезни – цифровое хранилище информации о состоянии здоровья индивида и оказанной ему на протяжении жизни медицинской помощи, организованное таким образом, чтобы предоставлять одновременный доступ к этой информации нескольким уполномоченным пользователям системы.
• Система электронного ведения историй болезни добавляет инструменты оповещения и предупреждений, связи с базами знаний, для поддержки принятия клинических решений, анализа и агрегации данных, как для оказания медицинской помощи, так и для исследовательских целей.

Karen A. Wager, в свою очередь, использует иерархию определений, выработанные Институтом Медицинских Записей (MRI), США, включающую в себя пять уровней компьютеризации электронных медицинских записей:

Автоматизированные медицинские записи.

Учреждения здравоохранения продолжают опираться на традиционное, бумажное, ведение медицинской документации, однако примерно половина информации в ней генерируется автоматически, после чего распечатывается на принтере. ЛПУ могут автоматизировать такие функции, как регистрация пациентов, запись на прием к специалисту, формирование результатов лабораторных анализов и предписаний и т.п. На этом уровне бумажные истории болезни остаются основным источником ввода и получения клинической информации о пациенте, и все проблемы связанные с использованием традиционного документооборота сохраняются (доступность, разборчивость, полнота информации). Применение автоматизированных историй болезни реализуется на уровне отдельного лечебно-профилактического учреждения или даже на уровне отдельного врача.

Оцифрованные истории болезни.

Большинство клинической информации о пациенте сканируется и хранится в виде растровых изображений. Системы графического представления документов могут использоваться организациями, чтобы преодолеть проблемы группового использования, хранения и поиска информации, присущие бумажным документам. Однако они, как правило, не позволяют производить анализ или агрегацию данных с целью поддержки принятия решений. Компьютерная история болезни в этом случае представляет собой не более чем оцифрованную версию бумажной истории болезни, с некоторыми дополнительными возможностями поиска и индексации. Оцифрованные истории болезни ведутся на уровне отдельной медицинской организации.

Электронные истории болезни.

Описанные ранее варианты ведения истории болезни реализуют модель пассивного хранения информации. Электронная же история болезни представляет собой активный инструмент, предоставляющий врачу более широкие возможности: поддержку в принятии решений, доступ к базам знаний, получение напоминаний, предупреждений и подсказок. (Например, программа может предупреждать врача о наличии у пациента аллергии на определенное лекарственное средство, о недопустимости одновременного назначения нескольких препаратов, или даже отправлять по различным каналам связи уведомления пациенту о необходимости пройти обследование). Система, как и в случае с оцифрованными историями болезни, разворачивается в пределах лечебного учреждения.

Institute of Medicine США дополняет это определение электронной истории болезни, перечисляя основные компоненты, которые должны входить в систему:

• Информация и данные о состоянии здоровья: диагноз, назначенные препараты и клинические процедуры, аллергии, демографические показатели, и результаты диагностических исследований;
• Управление результатами: управление всеми видами результатов (например, результатами лабораторных или радиологических исследований);
• Управление назначениями и предписаниями: формирование списка назначений, в частности назначений препаратов;
• Поддержка принятия решений: система уведомлений, напоминаний и предупреждений, экспертная система, облегчающая процесс постановки диагноза;
• Цифровая коммуникация, обеспечение связи: предоставление возможности поддержания связи как между сотрудниками, вовлеченными в процесс оказания медицинской помощи, так и связи с самим пациентом посредством электронных каналов связи;
• Поддержка пациента: что может подразумевать всё, что угодно, начиная с информационных материалов для пациента, и заканчивая контролем состояния его здоровья с помощью технологий телемедицины;
• Административные процессы: облегчение и упрощение таких процессов как планирование, формирование отчетов, в том числе и для страховых компаний, автоматизация контроля соответствия условий оказания медицинской помощи нормативно-правовой базе.

Для функционирования этих компонентов в медицинской организации должны быть реализовано следующее:

• Наличие единой (для ЛПУ) системы идентификации пациентов;
• Механизм предоставления всей необходимой и доступной информации всем специалистам, участвующим в лечении того или иного пациента;
• Рабочие станции, со всем необходимым программным обеспечением в достаточном количестве;
• Система безопасности, ведущая аудит обращений за информацией о пациентах и цифровых электронных подписей, а также контролирующая качество вводимых данных и их целостность.

Электронные карты пациента.

Тогда как электронная история болезни содержит информацию, собранную о пациенте лишь в отдельно взятой медицинской организации, электронная карта пациента содержит информацию о здоровье человека собранную двумя или более медицинскими организациями. Электронная карта пациента собирает в одном месте всю доступную клиническую информацию о пациенте.

Электронные карты здоровья.

Электронные карты здоровья накапливают помимо информации, обычно собираемой в медицинских организациях, еще и сведения об образе жизни пациента: о вредных привычках, режиме питания, занятиях спортом и т.п. Всё это позволяет поднять заботу о состоянии здоровья индивида на принципиально новый уровень. Подразумевается, что вся информация в электронных картах здоровья накапливается с момента рождения и до смерти человека.

Продолжение (сравнительный анализ традиционной и электронной истории болезни, анализ причин отставания развития медицинских информационных технологий от остальной IT-отрасли и экономическое обоснование организации ведения электронного оборота медицинской документации в ЛПУ) следует.

Теги: электронная история болезни, медицинские информационные системы

Только при наличии электронного «досье» больного, убежден Михаил НАТЕНЗОН, председатель совета директоров НПО «Национальное телемедицинское агентство», можно узаконить телемедицинские консультации в режиме «врач - пациент».

Еще шесть лет назад Россия могла предложить мировому сообществу закон, а вместе с ним технологии и оборудование, опираясь на которые, все страны могли бы строить свои телемедицинские системы. Внедрение российских разработок с охватом в миллиарды человек - это гигантский бизнес. Почему мы такой возможностью не воспользовались? Совершенно не понятно.

Так же трудно понять, зачем Минздраву России, который шесть лет назад согласовал и утвердил принятый Межпарламентской ассамблеей государств - участников СНГ модельный закон «О телемедицинских услугах», понадобилось инициировать разработку нового законопроекта «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий в сфере охраны здоровья граждан и создания научно-практических медицинских центров», если можно было просто принять национальную версию упомянутого модельного закона? И как в одном законопроекте связаны между собой телемедицина и создание научно-практических медицинских центров?

Принципиальное различие двух законопроектов, которые, как ожидается, будут в осеннюю сессию рассматриваться Государственной Думой, состоит в том, что ИРИ и ФРИИ делают акцент на легализацию электронного взаимодействия в режиме «врач - пациент», а Минздрав России - на телеконсультации по линии «врач - врач».

При комплексном подходе к телемедицине есть место для дистанционных консультаций и по линии «врач - врач», и по линии «врач - пациент». Это разные стороны одного и того же процесса, и не надо их противопоставлять. Задача состоит в том, чтобы продумать детали взаимодействия. Главная из них - единая электронная история болезни, в которой содержатся все результаты анализов и обследований пациента. Вместе с доступом к ней врач получает объективный источник информации о состоянии здоровья больного. А если он сомневается в своей способности ее правильно интерпретировать, то может направить данные в электронном виде коллеге - эксперту в этой области, даже если тот находится от него за тысячи километров.

Пока у врача-консультанта нет возможности ознакомиться с электронной историей болезни, он не возьмется за лечение, потому что потом прокурор его спросит, на основании каких данных он дал больному то или иное лекарство и рекомендации по лечению.

Если же такое электронное «досье» будет легитимизировано, то появится возможность реализовать замечательную идею личного кабинета, в который лечащий врач будет загружать результаты обследования и свои заключения, чтобы дать пациенту право обратиться с этими данными к другому специалисту. И вокруг него вполне можно построить систему телеконсультаций в режиме «врач - пациент». Такие ИТ-решения уже разработаны, причем хорошие, надо просто начать их внедрять.

В современном мире значение информационных технологий постоянно растёт, а сфера их влияния неуклонно расширяется. Вот и электронная история болезни (ЭИБ) постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений. Между тем, вопрос о ведении медицинской документации полностью в электронном виде до сих пор остаётся дискуссионным.

Изначально словосочетание «история болезни» объединяло в себе несколько понятий: это и карта стационарного и амбулаторного больного, и само описание хода патологического процесса, и история развития ребёнка, и другая важная документация. Разработчики ЭИБ решили, что нужно формализовать прежний подход, предоставив медицинскому работнику для заполнения специальную электронную форму. В таких бланках принято указывать паспортные данные пациента и другие сведения, не имеющие прямого отношения к заболеванию. Разумеется, в карте публикуются и все данные о диагнозе, назначенном лечении и сроках его проведения, состоянии больного и результатах анализов и дополнительных исследований.

Ещё одним важным направлением работы технических специалистов является создание АМР - автоматизированного рабочего места врача. Все знают, что на осуществление приёма одного пациента медику отведено совсем немного времени, из-за чего возникает ряд сложностей, а уж почерк врачебный разобрать и вовсе является задачей непосильной. Вот и решили разработчики, что наилучшим образом позаботится о каллиграфии участкового доктора компьютер. Он позволяет сэкономить много времени, а записи ведутся не в рукописном, а в электронном режиме.

В теории идеи перевода медицинской документации в электронный вид выглядят весьма привлекательно, но на практике реализация такого подхода наталкивается на ряд трудностей.

• Любая история болезни - документ строгой финансовой отчётности. К его оформлению государством предъявляются жёсткие требования. Бумаги должны быть соответствующим образом заверены и снабжены необходимыми печатями, штампами и подписями. Оформить лист верно можно только на бумажном носителе. Соответственно, возникает необходимость постоянного дублирования электронной карты обыкновенной, и проблема бесконечных стеллажей с «макулатурой» в поликлиниках не решается. Пока электронная и бумажная версии имеют неравные права, компьютер сможет помочь врачу разве что, прикинувшись печатной машинкой.
• До того, как в 2008 году был принят единый стандарт «электронной истории болезни», не было возможности упорядочить локальные медицинские информационные системы. Каждая клиника использовала собственные программы и вносила в карты пациентов те сведения, которые считала необходимыми. Введение единого общероссийского стандарта повысило безопасность медицинских данных, но и сейчас существует проблема конкретного заполнения баз данных. Вводимая в них информация по-прежнему носит в высокой степени субъективный характер.
• На горизонте появляется и ещё одна проблема - отсутствие взаимодействия между базами данных медучреждений. Пациент, обращаясь за помощью в какую-либо клинику, в которой ранее не наблюдался, должен иметь на руках бумажные документы (выписки, карты, результаты анализов и т.д.), ведь программы в каждой больнице свои, локальные, недоступные больше никому. Информацию о нём специалисты новой клиники не смогут ни запросить, ни получить. Никакого сообщения между организациями не существует.

В зарубежных источниках уже давно имеются указания на разработку систем компьютерной поддержки принятия решений (СППР) по оказанию медицинской помощи пациентам. Суть в том, что эти программы могут подвергать ранее принятые врачом решения критическому анализу, предлагать в ответ на запросы адекватные лечебные меры, осуществлять ретроспективные обзоры с целью контроля качества терапии и выполнять ещё ряд полезных функций. Ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.

Ясно одно - для внедрения в медицину электронных технологий необходима дальнейшая проработка правовой базы, решение вопросов, связанных с защитой конфиденциальности и обеспечением безопасности данных, а также нацеленность на улучшение взаимодействия между отдельными медучреждениями.

Клиника «Центр Израильской Медицины»

Директор Терновская А. Продукт:

После тщательного изучения представленных на рынках программ для управления бизнесом руководство Центра развития детей и взрослых «Альтернатива» приобрело лицензированную копию программы УСУ.

Обусловлено это было тем, что программа обладает большими возможностями, начиная от записи клиента на консультации до отслеживания текущих доходов и расходов.

На что мы в первую очередь обратили внимание при выборе: на рынке представлено множество решений, но они были какими-то неполными, то есть чтобы полностью удовлетворить потребности в организации работы, нужно было приобрести несколько сервисов и программ. Варианты были подобраны, но ни один из них не подходил нам хотя бы на 80%. Чудовищная нагроможденность интерфейса, замысловатая логика управления, переизбыток ненужных функций нас отпугивали. В итоге выбор пал на УСУ. Программа собрала в себе самое необходимое для работы в управлении небольшим медицинским центром.

Программу можно подстроить под свои нужды, под свои бизнес-процессы, что мы и сделали. Полностью отказались от ведения бумажных графиков, записей, то есть перешли практически на безбумажную организацию администраторской работы.

Служба поддержки при необходимости в короткие сроки оказывает помощь в эксплуатации программы.

Отсутствие абонентской платы, возможность приобретения необходимого количества копий программы являются целесообразным решением.

Наше руководство считает программу УСУ лучшим предложением на рынке именно для использования в небольших организациях.

Директор Центра развития детей и взрослых «Альтернатива» Решетников В.В.

«USU» - замечательная программа с очень удобным и доступным интерфейсом. Ее возможности позволили решить много задач клиники по автоматизации процесса создания баз данных пациентов, учета посещений, поступлений денежных средств, выдачи подарочных и бонусных карт и расхода лекарственных препаратов.

Потенциал программы позволяет легко дополнять ее функционал под индивидуальные нужды. Многие заложенные опции позволят совершенствовать автоматизацию процесса без существенных вложений на уже имеющейся основе.

Особое внимание заслуживает техническая поддержка. Помощь всегда оперативная и очень квалифицированная.

Наша клиника пользуется системой «Салон красоты 3.0».

Очень удобный интерфейс: логично и понятно заполняются Справочники.

Есть возможность корректировать данные в любой момент времени просто нажав в нужном месте. Очень легко взаимодействовать в режиме онлайн при записи клиентов на различные процедуры.

Что особо привлекательно хорошая настройка цен на услуги и возможность управлять данными и по услугам и по товарам: как учитывать расходные материалы для процедур, так и учет реализации дополнительных продуктов для клиентов.Хорошая система отчетности по всей деятельности клиники.

Руководитель Кан З.А.

ООО «Лайт»

Руководитель Махнева О.Л. Продукт:

Приобрели у вас программу летом 2013 года, с тех самых пор активно используем. Интерфейс программы простой, все работники ее быстро освоили. В случае возникновения вопросов обращаемся к разработчикам, каждый раз получаем техническую поддержку. Планируем заказывать доработки.