Идея исследования причинно-следственных связей была выдвинута ещё Сократом. Но сам метод, получивший название «5 почему», был разработан основателем Toyota Сакити Тоёдой (Sakichi Toyoda). Первоначально техника предназначалась для решения производственных задач компании.
Задавая вопрос «Почему?» пять раз, вы определяете характер проблемы, решение становится понятным.
Тайити Оно (Taiichi Ohno), создатель производственной системы Toyota
Первым делом формулируется исходная . Затем исследователь задаёт вопрос: «Почему это произошло (происходит)?» Получив ответ, он снова спрашивает: «Почему это произошло?» - выясняя таким образом причину причины. В результате выстраивается логическая цепочка, ведущая к первопричине. Предполагается, что именно воздействие на первопричину будет наиболее эффективным для решения исходной проблемы. Проиллюстрируем это на примере.
Исходная проблема: в семье участились конфликты, отношения между супругами напряжённые.
Шаг 1. Почему это происходит? Потому что муж постоянно на работе и совсем не уделяет время семье.
Шаг 2. Почему он так много времени проводит на работе? Из-за множества дел, требующих его внимания.
Шаг 3. Почему так много дел требуют его внимания? Потому что никто не может их сделать.
Шаг 4. Почему никто не может их сделать? Потому что нет сотрудников, которые были бы компетентны в этих вопросах.
Шаг 5. Почему нет таких сотрудников? Их никто не нанимал.
В этом примере мы пришли от неудовлетворённости семейными отношениями к недостаточной численности управленцев среднего звена.
Не обязательно задавать именно пять вопросов. Это число выбрано эмпирически и является средним. Некоторые проблемы можно рассмотреть и за меньшее (или большее) число шагов. Для лучших результатов рекомендуется записывать все шаги, чтобы не упустить ничего важного. Повышает эффективность : группа способна выявить объективно более значимые причины.
Метод «5 почему» обладает рядом несомненных достоинств. Во-первых, простота. Его применение доступно любому. Во-вторых, малые затраты времени по сравнению с большинством других техник. В-третьих, минимальные требования к оборудованию: искать причины можно даже в уме.
Но есть и существенные ограничения. Метод подходит только для простых проблем, когда нужно найти одну, самую существенную причину. Результат сильно зависит от способности исследователя отыскать её. Так, в приведённом примере на третий вопрос правильным мог быть ответ «Потому что он не сотрудникам», и первопричина была бы совсем другой. Отчасти эти ограничения можно преодолеть, разрешив называть несколько ответов. Тогда результатом применения техники становится «дерево» причин. Но в этом случае отсутствует способ выделить какую-то одну в качестве ведущей.
Несмотря на эти ограничения, метод «5 почему» с успехом используется во многих концепциях управления производством. Например, в , бережливом производстве и других.
Которую презентовали на X Лин-форуме. И в книге попался пример разбора проблемы методом «5 почему»:
Проблема: слипание пленки на единичной упаковке.
Почему была высокая температура плит? Ковер на холодильной зоне не успевал охладиться.
Почему ковер на холодильной зоне не успевал охладиться? Мощности вентилятора было недостаточно, чтобы продуть ковер как сверху вниз, так и снизу вверх, при имеющемся конструктиве холодильной зоны.
Почему ковер не продувался равномерно? Фильтры камеры были забиты пылью.
Почему фильтры были забиты пылью? Не был установлен контроль за осмотром и регулярной заменой фильтров.
А что тут такого, можете вы сказать, нормальный разбор проблемы. Решение понятное.
Ан нет. Помните , когда я обнаружил, наконец-то, после многих лет, что же меня смущало периодически в выполняемых анализах проблем методом «5 почему»?
Перепрыгивание через несколько промежуточных ответов , порой – к уже заранее придуманному ответу.
Это можно и здесь увидеть, в этом примере.
Сначала, кажется, всё нормально. И, если честно, я тоже не сразу почуял подвох. Зато на последней стадии чувство под названием «но как, Холмс???» не подвело: слишком далеко прыгнули.
Давайте разберемся подробнее.
Почему фильтры были забиты пылью? Не потому, что контроль не установлен, НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Фильтры забиты пылью, потому что пыль из них никто не вычистил!
И что, скажете вы… В чем смысл такого мелочного копания?
Во-первых, теперь мы знаем «промежуточное решение» — прочистить фильтры.
Во-вторых, продолжаем задавать вопросы…
Почему сотрудник не прочистил фильтры?
Вот сложный вопрос, на который хочется всегда ответить: «да потому что он раздолбай/невнимательный/новичок/не умеет работать» и так далее.
Напомню фразу Деминга: «96% проблем качества — это ответственность системы, на исполнителей приходится лишь 4%».
В ответ на вопрос «почему человек что-то не сделал» правильным ответом будет только один – у него была возможность что-то не сделать.
Отними у человека возможность что-то не делать – он сделает обязательно. Например, у нас физически эволюционным путем природа отняла возможность недышать. Кто из нас думает хотя бы 5 мину в день на тему «надо дышать, надо дышать…»? Только те, у кого проблемы с дыханием. Здоровые дышат как миленькие, даже не задумываясь…
Итак, ответ получается такой: «потому что ответственный человек имел возможность взять и не прочистить фильтры».
Вот тут вам уже куда больше вариантов решений, чем «установить контроль». Для начала, если исходить из того, что люди всё-таки стараются всё делать как надо, а забывают только потому, что так устроены, можно не систему контроля установить, а систему самоконтроля. Или организовать процесс, окружение, порядок работ так, чтобы не прочистив фильтры человек не мог закончить работу.
Хорошо. Для одного примера вроде бы достаточно. Но меня продолжал мучить всё тот же вопрос: а как понять, что «5 почему» идёт по неправильному пути? Как определить, что уточняющий вопрос уводит в сторону?
И я вспомнил первую историю, про то, что клиент попросил деньги, а мы выяснили, что это из-за того, что у компании нет компьютерной системы.
Тогда я тоже зацепился за последний ответ, за скачок в логике, который вел к очевидному для всех (кроме меня) готовому решению. Теперь же я сидел и думал: а что же там еще было не так, в этой прошлой истории?
И в этот раз сломался ответ номер один.
Напомню. Клиент потребовал вернуть деньги. Почему? Потому что заказ поставлен не вовремя, потому что заказ не смогли укомплектовать.
Бах! Вот оно!
НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Клиент потребовал вернуть деньги не потому, что ему не привезли все детали! О каких-то из них он мог даже и не догадываться… Нет, дело не в этом!
Клиент потребовал вернуть деньги потому, что остался недоволен результатом!
Ого! Вот тут открывается совсем другая история… Вместо того, чтобы перекидывать проблему из отдела в отдел (служба доставки, склад, производство, закупка, ИТ), мы остаёмся с нашим дорогим и любимым клиентом, и продолжаем выяснять, что же тут не так…
Почему клиент недоволен результатом?
Потому что окно не соответствует его ожиданиям!
Почему окно не соответствует ожиданиям клиента?
Потому что у него нет такой-то функции (например, если бы это было пластиковое окно, которое устанавливают клиенту в квартире, то он мог обнаружить, что на установленном окне нет ручки, или противомоскитной сетки, или оно не открывается для микропроветривания).
Почему у изделия нет этой функции?
Потому что человек, общающийся с клиентом, не знал, что она нужна, и не озаботился тем, чтобы сразу исправить разногласие с клиентом
Почему он это не знал?
Потому что у него нет той же информации, которой владеет клиент.
И вот тут мы приезжаем к системной проблеме, которую иным путем поймали за хвост только после забега по дюжине отделов:
Почему он не владеет той же информацией?
Потому, что продавец не передал ему нужную информацию.
Вот такой вот прямой путь к проблеме с информационным обменом.
По ходу дела здесь есть еще несколько «скрытых» допущений, которые делают сотрудники компании (и мы с ними тоже), и поэтому из анализа исчезают детали.
Вот эти допущения:
- Человек, который общается с клиентом, передает ему всё, что получил на складе.
- Клиенту привозят ВСЕ нужные компоненты заказа.
- Человек, который общается с клиентом, не отвечает за решение проблем клиента, если что-то отсутствует.
- Служба доставки проверяет целостность комплекта по накладной, а не по информации из первичного заказа
- Мы полагаем, что накладная на доставку соответствует первичному заказу.
Получите и распишитесь: каждое такое допущение является скрытой угрозой уровню качества. И если вы их не видите, то и устранить не можете. Вы можете только сетовать на то, что нет единой информационной системы.
Что это было?
Раздумывая над той историей снова, я попытался вычленить хоть какой-то признак, который позволит «в итоге» схватить за хвост очередной скачок в логике и вернуться к его началу, чтобы разобраться в проблеме детальнее…
И нашел. Как минимум один.
Т.е. первый признак можно увидеть в последнем ответе: если этот ответ выглядит как «заранее известный», значит анализ проводился не тщательно, а с помощью пропуска важных деталей логика была подогнана к нужному результату.
Второй признак заключается в уходе от источника проблемы.
В истории с окном источником проблемы было недовольство клиента. Выяснив, как избавить его от недовольства, мы решим важную проблему и одновременно удовлетворим того, ради кого работаем – клиента.
В истории со слипанием единичной упаковки источником проблемы была единичная упаковка и температура плиты, которая упаковывалась.
Почему слипается пленка? Плиты при упаковке в пачки имели высокую температуру.
Почему при высокой температуре мы упаковываем пачку? Потому что в ходе упаковывания мы не знаем, что температура высокая.
Почему мы не знаем, что температура высокая? Потому что ее никто не измеряет в этом месте.
И вот вам способ встроить качество в процесс вместо насаждения очередной посмертной контрольной процедуры. Ставим датчик температуры – знаем, когда температура превышает допустимый максимум – чистим фильтр, чтобы вернуть температуру в допустимый диапазон.
Для этого, конечно, нужно будет всё-таки позадавать вопросы дальше по процессу, но решение – оно не в предыдущих операциях, а в этой операции. На месте.
На заметку
Два правила, которые позволят вам убедиться, что логика «пяти почему» не нарушена:
- В процессе погружения в детали мы не попадаем на заведомо известный ответ. Назовем это правилом «правилом Шерлока Холмса».
- В процессе погружения в детали мы уходим от источника проблемы. Назовем это правилом «места преступления».
Наверняка есть еще целая куча правил, и похоже на то, что надо почитать учебники для следователей — уж очень похоже это на расследование реальных преступлений. Наверняка еще что-то полезное может выплыть…
Иллюстрацией к заметке послужил кадр из бессмертной экранизации режиссером Игорем Масленниковым романов о Шерлоке Холмсе, роль которого играл Василий Борисович Ливанов.
Внедрение бережливого производства на механосборочном предприятии начинается с проекта по созданию стандартизированных рабочих мест. Работа организована по уже отработанной схеме...
- Как то Генри Форд сказал: «бедность происходит от перетаскивания мертвых грузов». Мертвые грузы – это не только ненужные, бесполезные вещи, ...
- На многих заводах, где не продвигается кайзен, часто можно услышать следующие мнения: «Не происходит ли, что идеи кайдзен не распространены...
- В конце позапрошлого века основоположник научной организации труда и менеджмента Фредерик Тейлор отметил, что на одних и тех же работах, ...
- Одной из основ бережливого производства является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий. Данный метод позволяет...
- Как реализовать идеи бережливого производства во вспомогательных подразделениях, например в инструментальном производстве? Обычно Лин-проекты касаются в первую очередь основного производства...
Одной из основ является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий.
Данный метод позволяет вести последовательный поиск корневой причины проблемы. Вопросы «почему» необходимо задавать для сужения, или наоборот, расширения формулировки проблемы. Делать это нужно столько раз, сколько необходимо для определения начальной (или корневой) проблемы, при этом в среднем достаточно задать пять таких почему. Это делается для того, чтобы получить дополнительную информацию, способную помочь при решении проблемы. Ответы конкретно указывают, в каком направлении следует двигаться.
Записав исходную формулировку проблемы, спросите себя, почему Вы хотите ее решить, получив ответ, используйте его для формулирования нового вопроса «почему?». И так продолжать этот процесс, пока постановка задачи не станет чересчур абстрактной и отдаленной от исходной.
Необходимо учитывать, что в зависимости от выбранных вопросов и ответов меняется последовательность получаемых формулировок задач. И упустив некоторые вопросы и ответы, можно лишиться целого ряда решений. Поэтому можно (но не обязательно) на каждый вопрос давать несколько ответов, и на каждый ответ задавать несколько вопросов.
Практическое применение
- Почему станок загрязняется?
«Потому что пропускает фильтр» - Почему фильтр пропускает?
„Потому что сетка фильтра грязная“ - Почему сетка фильтра грязная?
„Потому что не была вовремя заменена» - Почему она не была заменена вовремя?
„Потому что нет плана обслуживания» - Почему нет плана обслуживания?
„Потому что до внедрения TPM никто об этом не заботился» - Действие: ввести план обслуживания с фиксированной периодичностью
Является самой известной прикладной модификации метода сократовских вопросов, поскольку широко применяется для сокращения или ликвидации издержек, увеличения производительности, снижение брака. Анализ «Пять почему» ( 5 Why, 5W) или анализ корневой причины был разработан и внедрен Сакити Тоёда (корпорация Toyota)и получил широкое распространение в японских корпорациях во второй половине 20-го века.
Суть метода
Пять "почему?" - эффективный инструмент, использующий вопросы для изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе конкретной проблемы, определения причинных факторов и выявления первопричины. Рассматривая логику в направлении "Почему?", мы постепенно раскрываем всю цепь последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему.
План действий
Определить конкретную проблему, которую необходимо решить.
Прийти к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы.
При поиске решения проблемы следует начинать с конечного результата (проблемы) и идти в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема.
Ответ записать под проблемой.
Если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задать вопрос "Почему?" и новый ответ записать ниже.
Вопрос "Почему?" необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной. По мнению создателей данного метода, вопрос «почему» нужно повторять не менее 5 раз, т.к меньшее количество «Почему?» не позволит добраться до глубин проблемы.
Если ответ решает проблему, и группа согласна с ним, принимается решение, использующее ответ.
Принцип "Пять почему?" целесообразно использовать совместно с причинно-следственной диаграммой (диаграммой Исикавы).
Поиск ответов на вопросы, входящие в логическую цепочку, позволяет структурировать исследовательскую ситуацию, т.е. выработать методику эффективного анализа рассматриваемой проблемы.
Вне зависимости от того, что стоит на повестке дня – проблема, возможность или то и другое вместе Toyota акцентирует внимание на том, что всегда необходимо пойти и увидеть все собственными глазами, а затем 5 раз задать себе вопрос «почему». Возможность увидеть все собственными глазами помогает менеджерам понять, как проявляются проблемы и/ или возможности чтобы увидеть картину в целом и выйти за рамки очевидного, что позволит при принятии решения отличить основные причины и сигналы от симптомов. Как объяснял Тайити Оно, создатель производственной системы Toyota: «Сказать правду, производственная система Toyota построена на практике и развитии этого научного подхода. Если мы 5 раз спросим себя «почему»и каждый раз будем давать ответ на этот вопрос, то сможем понять реальную причину проблемы, которая нередко скрыта за более заметными симптомами». На полу заводского цеха лужа масла. Почему? Масло вытекает из машины. Почему? Повреждена прокладка. Почему? Потому что мы купили прокладки из дешевого материала. Почему? Потому что нам назначили за них лучшую цену. Почему? Потому что работа агентов по закупкам вознаграждается и оценивается исходя из краткосрочной экономии, а не долгосрочных результатов. Итак, в чем же действительно заключается проблема и, соответственно, каким условиям должно соответствовать решение? В луже масла на полу, которую можно с легкостью вытереть менее чем за две минуты и никто из руководства этого не заметит? Или это система вознаграждения агентов по закупкам, которая приводит к покупке несовершенного оборудования и, следовательно, должна быть изменена? То, что масло будет вытерто с пола, решит поверхностные вопросы, но не предотвратит повторного возникновения проблемы, в то время как новые правила закупок это сделают.
При поиске решения проблемы начните с конечного результата и двигайтесь в этом направлении, чтобы выяснить причину, постоянно спрашивая: «Почему?». Следует задавать этот вопрос снова и снова, до тех пор, пока причина не станет очевидной.
Достоинства метода
Один из простейших инструментов.
Помогает установить первопричину проблемы.
Определяет взаимосвязи между различными причинами проблемы.
Недостатки метода
Решение только простых задач. Не рассматривается логическая проверка цепочки причин, ведущих к первопричине, т. е. в данном инструменте отсутствуют правила проверки в обратном направлении от первопричины к результатам.
Пример: Группе ФСА на машиностроительном предприятии было предложено улучшить работу станка для съема заусенцев после штамповки. Но выяснилось, что решение этой задачи нисколько не изменило положение в цехе, он оставался «в прорыве». Анализ выявил целую серию новых проблем: чересчур большое время установки штампов, сложность их переточки, большой расход и т. п. Ключевой же проблемой оказалось низкая долговечность штампов из-за плохого качества их изготовления, обязанного, в свою очередь, многолетним необоснованным занижениям расценок. То есть корень зла оказался в техническом задании и договорных условиях с производителем инструмента.
Для устранения ошибки необходимо выявить всю цепочку задач, найти среди них ключевую и рассмотреть возможность ее решения.
Приведите цепочку из 3-5 открытых вопросов, направленных на продажу малошумного, с высококачественной отделкой, дорогостоящего лифта
Приведите цепочку из 3-5 закрытых вопросов, направленных на продажу образовательной услуги
Вспомните, применялись ли к Вам манипулятивные приемы, основанные на вопросах?
Вспомните, были ли в процессе вашей учебы случаи применения преподавателем сократовского метода? Как это происходило?
Составьте цепочку сократовских вопросов для выработки решения о введении в товарный портфель компании (производитель автоаксессуаров) нового продукта.
Составьте цепочку сократовских вопросов для выработки решения о введении в товарный портфель компании (производитель автокомпонентов) нового продукта.
Методом «Пять почему» найдите причину любой из проблем, которые в данный момент вас беспокоят.